十二指腸異位胰腺的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)誤診分析

夏振元，李偉雄，何 華，董 鑫

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530000）

十二指腸異位胰腺的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)誤診分析

夏振元，李偉雄，何 華，董 鑫

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530000）

目的：探討十二指腸異位胰腺的臨床特點(diǎn)和CT表現(xiàn)。方法：回顧性分析影像學(xué)誤診但經(jīng)病理證實(shí)的10例十二指腸異位胰腺患者的臨床及影像資料，分析患者的主要臨床表現(xiàn)、病變部位、病變形態(tài)特征、長徑（LD）與短徑（SD）比值范圍，以及病灶與正常胰腺組織CT值的差異性。結(jié)果：主要臨床表現(xiàn)：反復(fù)腹痛伴腹脹5例，黑便3例，黃疸2例；影像學(xué)表現(xiàn)：2例病灶未見顯影，分別位于十二指腸乳頭部和Vater壺腹；8例可見病灶均表現(xiàn)為位于Vater壺腹以上的結(jié)節(jié)性病灶，其中6例基底部呈山田Ⅱ型，7例腔內(nèi)生長，5例密度均勻且邊界清晰；8例可見病灶LD/SD值：1.14～1.92，平均 1.52±0.24，5例LD/SD＞1.4；病灶實(shí)質(zhì)區(qū)平掃及靜脈期 CT 值稍低于同層正常胰腺組織（t=-3.41，-1.00，P＜0.05），差值均數(shù)僅分別為（6.38±2.45）HU、（5.25±3.33） HU，肉眼觀難以分辨；誤診情況：4例誤診為平滑肌瘤或炎性息肉，4例誤診為間質(zhì)瘤；2例誤診為壺腹周圍癌。結(jié)論：十二指腸異位胰腺影像學(xué)多表現(xiàn)為寬基底、腔內(nèi)生長、邊界清晰、密度均勻、強(qiáng)化方式及程度與正常胰腺基本一致的結(jié)節(jié)，但當(dāng)病灶表現(xiàn)不典型（如邊界不清、密度不均、未見顯影）時(shí)易造成誤診。臨床工作中加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，充分結(jié)合臨床表現(xiàn)，有助于做出提示性診斷。

胰腺疾?。皇改c疾??；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

異位胰腺（Heterotopic pancreas，HP）是一種先天性移行變異，消化道尤其是十二指腸是其好發(fā)部位之一，此類患者臨床表現(xiàn)多以不同程度的腹痛、黃疸、消化道出血等繼發(fā)性癥狀而就診；影像學(xué)表現(xiàn)多與臨床表現(xiàn)“不一致”而被誤診為其他病變，導(dǎo)致病情延誤或過重評估。筆者對本院資料完整的10例HP患者的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，以期提高對本病的術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014—2016年經(jīng)病理證實(shí)、術(shù)前誤診的10例十二指腸HP，全部為男性，年齡17～78歲,平均58.6歲，10例十二指腸異位胰腺均為單發(fā)病灶，8例位于十二指腸乳頭以上，2例位于Vater壺腹及周圍乳頭部；8例病灶形成寬基底結(jié)節(jié)狀 （圖1，2）；發(fā)生于十二指腸乳頭部及Vater壺腹者表現(xiàn)為病灶處管壁增厚，未形成結(jié)節(jié)。術(shù)后病理10例均為異位胰腺，8例位于黏膜下層；2例位于肌層；病理分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型4例；2例病變內(nèi)存在息肉樣或腺瘤樣增生；4例病灶間夾雜數(shù)量不等的結(jié)締組織（圖3）；3例病灶自身合并慢性炎癥，密度不均（圖4，5）、2例病灶內(nèi)并存上皮乳頭狀增生（圖6）。10例患者均經(jīng)腹切除或經(jīng)胃鏡套扎切除，術(shù)后隨訪6～18月，未見復(fù)發(fā)。

1.2 MDCT檢查

采用GE公司Light Speed 64 VCT掃描儀，對病變部位進(jìn)行常規(guī)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200～250 mA，層厚5 mm。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘前靜脈高壓注入非離子型碘對比劑80 mL（碘海醇300 mgI/mL），注射流率 3.0 mL/s，劑量為 1.5 mL/kg。注射對比劑后間隔約30 s后行動脈期掃描，約65 s后行門靜脈期掃描。原始數(shù)據(jù)在后臺工作站重建冠、矢狀位，重建層厚2 mm，間隔2 mm，部分病變顯示不清者，再進(jìn)行多角度多平面分析。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)處理

由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射診斷醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下對病變的部位、形態(tài)、長徑（LD）與短徑（SD）、密度以及強(qiáng)化方式、程度進(jìn)行測量、分析，并結(jié)合臨床表現(xiàn)作出診斷，結(jié)論不一致時(shí)通過協(xié)商討論達(dá)到一致。所得最終CT值為兩位醫(yī)師測得病變實(shí)質(zhì)區(qū)CT值的平均值。差值=正常胰腺CT值-異位胰腺CT值；測量感興趣區(qū)（ROI）選擇病灶或正常胰腺密度均勻，強(qiáng)化均勻，避開較大血管及導(dǎo)管擴(kuò)張的部位。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 18.0軟件，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本比較的t檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)與合并癥或并發(fā)癥

5例主要表現(xiàn)為腹痛伴腹脹，伴或不伴反酸、噯氣、惡心、嘔吐，3例主要表現(xiàn)為黑便，2例以黃疸為主要表現(xiàn)并伴輕度上腹不適。3例病灶及周圍處黏膜出現(xiàn)水腫、糜爛，6例合并不同程度的慢性糜爛性胃竇炎或慢性非萎縮性胃竇炎；5例合并慢性非萎縮性胃炎。

2.2 MDCT表現(xiàn)

2例病灶位于Vater壺腹周圍，未見顯影；其余8例可見病灶，6例呈山田Ⅱ型，腔內(nèi)生長者7例，密度均勻且邊界清晰者5例；LD/SD值：1.14～1.92，平均 1.52±0.24，5 例 LD/SD＞1.4；病灶實(shí)質(zhì)區(qū)平掃及靜脈期CT值稍低于同層正常胰腺組織（t=-3.41，-1.00，P＜0.05），詳見表1。

2.3 誤診結(jié)果

4例誤診為平滑肌瘤或炎性息肉，4例誤診為間質(zhì)瘤；2例誤診為壺腹周圍癌。

圖1 ～3 十二指腸降部HP，腔內(nèi)生長（↑）。圖1：平掃密度稍低于正常胰腺。圖2：靜脈期強(qiáng)化不均，但實(shí)質(zhì)區(qū)強(qiáng)化程度類似于正常胰腺。圖3：病理（HE）：黏膜下異位胰腺伴慢性炎癥，導(dǎo)管擴(kuò)張，其間夾雜較多肌纖維組織并局部上皮乳頭狀增生（↑）。Figure 1～3. HP located in the cavity of the descending part of duodenum(↑).Figure 1：The density is lower than the normal pancreas on plain CT scan.Figure 2：The lesion with heterogeneous enhancement on venous phase CT scan.However,the enhancing extent of solid area is similar to normal pancreas.Figure 3：Pathological result(HE)：submucosal heterotopic pancreas with chronic inflammation,pancreatic duct dilatation,mixed with muscle fiber and epithelial papillary hyperplasia(↑).

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)與病理生理學(xué)基礎(chǔ)

圖4 ～6 十二指腸球降移行部HP。圖4，5：可見基底部呈山田Ⅱ型、腔內(nèi)生長、長軸與腸壁平行的病灶（↑），平掃密度及靜脈期強(qiáng)化與正常胰腺基本一致。圖6：病理（HE）：黏膜下HP，其間穿插肌纖維束（↑）。Figure 4～6. HP located in the junction between duodenal bulb and descending duodenum.Figure 4,5 show a lesion of Yamada typeⅡof intracavitary distribution,with its long axis parallel to the intestinal wall and isodensity on plain CT scan and venous phase scan(↑).Figure 6：Pathological result(HE)：submucosal heterotopic pancreas with interpolated muscle fibers(↑).

HP是一種先天性胰腺迷走畸形，是指在正常胰腺以外生長的具有獨(dú)立血供及神經(jīng)支配的孤立胰腺組織，任何年齡均可發(fā)病，好發(fā)于胃、十二指腸等消化道空腔臟器，偶見于縱隔、膽囊[1-2]。十二指腸HP，以Vater壺腹以上多見，且多位于黏膜下層，少數(shù)位于肌層或漿膜層[3]，本組病例中8例位于Vater壺腹以上，8例位于黏膜下層，2例位于肌層，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。消化道HP臨床多表現(xiàn)在繼發(fā)性或基礎(chǔ)性病變的基礎(chǔ)上，且以非特異性消化道癥狀為主[4]，如腹痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、消化道出血甚至穿孔等，發(fā)生于Vater壺腹部者亦可以引起梗阻性黃疸等癥狀。據(jù)文獻(xiàn)介紹，HP自身的炎癥性或腫瘤性疾病、病變占位效應(yīng)以及外分泌胰酶的作用所引發(fā)的胃腸道炎癥、膽胰管梗阻是其相應(yīng)臨床表現(xiàn)的基本原因[5-6]。本組10例十二指腸HP中，以腹痛、腹脹為主者5例，表現(xiàn)為黑便者3例，黃疸者2例，本組所出現(xiàn)的臨床癥狀均可由文獻(xiàn)所闡述的病因解釋。經(jīng)胃鏡確診，繼發(fā)病灶周圍黏膜炎癥或糜爛的3例，合并慢性糜爛性胃竇炎或慢性非萎縮性胃竇炎的6例，5例合并慢性非萎縮性胃炎。雖然HP患者所合并的胃腸道炎癥與其自身的占位效應(yīng)以及外分泌功能是否存在直接關(guān)系尚需進(jìn)一步研究，但本病較高的胃腸道炎癥合并率，亦應(yīng)當(dāng)引起我們的足夠的重視，尤其是年輕患者，電子胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸占位合并胃竇炎時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮本病的可能。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)基礎(chǔ)

文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]：基底寬，腔內(nèi)生長、密度均勻、邊界尚清楚及病灶實(shí)質(zhì)主要強(qiáng)化程度及方式類似于正常胰腺是HP的重要影像學(xué)特點(diǎn)。Kim等[9]通過對消化道HP、間質(zhì)瘤及平滑肌瘤的研究認(rèn)為，LD/SD＞1.4時(shí)，HP可能性大。本組病例中，6例呈山田Ⅱ型，LD/SD 值：1.14～1.92，平均 1.52±0.24；7 例腔內(nèi)生長，5例密度均勻且邊界清晰，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。病灶的這種形態(tài)學(xué)特點(diǎn)可能與十二指腸蠕動時(shí)食物對病灶的擠壓有關(guān)，但尚無明確研究證據(jù)表明。HP的強(qiáng)化程度及方式與其病理分型以及自身是否存在基礎(chǔ)性病變有關(guān)[10-12]：在不合并自身基礎(chǔ)性病變的前提下，Ⅰ型因以腺泡構(gòu)成為主，平掃密度稍低，而強(qiáng)化則高于正常胰腺；Ⅱ型由于構(gòu)成成分及比例接近于正常胰腺，其平掃密度及強(qiáng)化程度與正常胰腺組織基本一致，Ⅲ型因以導(dǎo)管構(gòu)成為主，平掃及強(qiáng)化則低于正常胰腺；本組病例中Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，可見病灶實(shí)質(zhì)區(qū)平掃、門靜脈期CT值均稍低于同層正常胰腺組織，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=-3.41，-1.00，P＜0.05），結(jié)果與馬得貝等[13]研究結(jié)果不一致，這可能不僅與本組所統(tǒng)計(jì)病例的病理類型及其構(gòu)成比不同有關(guān)，還與本組病例所合并的自身疾?。ㄈ缪装Y）及病灶內(nèi)并存的其他組織學(xué)成分（如增生上皮、息肉樣或腺瘤樣組織及纖維結(jié)締組織）有關(guān)。然而，本組研究結(jié)果雖存在差異，但平掃及靜脈期CT值差值均數(shù)僅分別為（6.38±2.45） HU、（5.25±3.33）HU，差異均值較小，肉眼難以分辨，強(qiáng)化程度亦可認(rèn)為與正常胰腺組織基本一致。

3.3 誤診分析及鑒別診斷

本組病例誤診率100%。被誤診為平滑肌瘤或炎性息肉的4例均具有典型表現(xiàn)；誤診為間質(zhì)瘤的4例，1例體積較大，3例密度不均，強(qiáng)化不均；誤診為壺腹周圍癌的2例，僅表現(xiàn)為胰管、膽管擴(kuò)張。通過對本組誤診病例的分析，筆者對誤診原因及相關(guān)鑒別診斷總結(jié)如下：①本病發(fā)病率低，臨床對本病認(rèn)識不足，未能充分結(jié)合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)是誤診的主要原因；②部分病灶影像學(xué)表現(xiàn)不典型是致其誤診的重要因素?；谝陨纤伎?，加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，分析診斷時(shí)充分結(jié)合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，是降低誤診率的關(guān)鍵途徑；與此同時(shí)還需要與以下疾病相鑒別：①十二指腸平滑肌瘤：基底部多呈山田Ⅰ、Ⅱ型，一般就診時(shí)體積較大，有腔外生長趨勢，強(qiáng)化程度多明顯低于正常胰腺[9]；②十二指腸腺瘤性息肉：以降部多見，基底部多呈山田Ⅲ、Ⅳ型，瘤體多呈圓形或橢圓形，直徑多數(shù)＜3 cm；③良性胃腸道間質(zhì)瘤：好發(fā)于胃大彎側(cè)及胃竇部，十二指腸少見，多呈膨脹性腔外生長，病灶以梭形細(xì)胞構(gòu)成為主，靜脈期CT值明顯低于正常胰腺；④壺腹周圍癌：膽總管下段癌多引起病變部膽管呈截?cái)鄻痈淖兦摇半p管征”較多見[14]，可合并近端膽管“軟藤狀”擴(kuò)張，而HP屬于良性病變，膽管梗阻多呈“鼠尾狀”狹窄，近端膽管呈“枯枝狀”擴(kuò)張，超聲內(nèi)鏡檢查有一定的鑒別價(jià)值[15]。但僅表現(xiàn)為腸壁增厚或膽管擴(kuò)張的HP與早期十二指腸乳頭癌及十二指腸癌鑒別困難。

總之，十二指腸HP臨床和CT表現(xiàn)具有一定的特征性，與正常胰腺組織對比分析，有利于對典型病例作出正確診斷；臨床工作中加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，仔細(xì)觀察CT征象并結(jié)合臨床資料，有助于對不典型病例做出提示性診斷，但最終確診仍需依靠病理學(xué)檢查。

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Clinical characteristics and imaging misdiagnosis analysis of duodenal heterotopic pancreas

XIA Zhen-yuan,LI Wei-xiong,HE Hua,DONG Xin
(Department of Radiology,the Second Affiliated Hospital,Guangxi Medical University,Nanning 530000,China)

Objective:To analyze the clinical characteristics and CT findings of heterotopic pancreas in duodenum.Methods:The clinical and imaging data of 10 patients with heterotopic pancreas in duodenum were reviewed retrospectively,which were confirmed by pathology but misdiagnosed by imaging.Clinical manifestations,morphological characteristics,the ratio range between longitudinal diameter(LD)and short diameter(SD)and the differences in CT values between normal pancreas and the lesions were analyzed.Results:Main clinical manifestations in these patients were as follows：recurrent abdominal pain and distension in 5 cases,melena in 3 cases and jaundice in 2 cases.In terms of imaging findings,two lesions were not shown on CT which were located in duodenal papilla or Vater ampulla,and eight cases showed nodular lesions which were all above Vater ampulla.Six cases were Yamada typeⅡ,seven cases were intracavitary,five cases showed clear margin and homogeneous density.The LD/SD values in eight cases were from 1.14 to 1.92,which was 1.52±0.24 in an average,LD/SD were above 1.4 in 5 cases.In the plain phase and the portal vein phase,CT values of the lesions were slightly lower than normal pancreas(t=-3.41,-1.00,P＜0.05),the mean differences were only(6.38±2.45)HU and(5.25±3.33)HU respectively,which were indistinguishable to naked eyes.In the aspect of misdiagnoses,four cases were misdiagnosed as leiomyomas or inflammatory polyps,four cases as gastrointestinal stromal tumors(GIST),two cases as periampullary carcinomas.Conclusion:The imaging findings of heterotopic pancreas in duodenum are nodules with broad base,intracavitary distribution,clear margin,homogeneous density and the similar characteristics of enhancement to normal pancreas.However,atypical imaging findings may lead to misdiagnosis.Further understanding of the disease as well as fully combining with clinical features are of vital importance for diagnosis.

Pancreatic diseases;Duodenal diseases;Tomography,X-ray computed

R657.53；R656.6；R814.42

A

1008-1062（2017）07-0500-04

2016-10-24；

2016-12-03

夏振元（1986-），男，河南商丘人，在讀碩士研究生。E-mail：2455096787@qq.com

李偉雄，廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，530000。E-mail：liwx668@sina.com