重度異型增生IPMN的CT影像特征研究

朱 翔，華 曉，吳 凡

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

重度異型增生IPMN的CT影像特征研究

朱 翔，華 曉，吳 凡

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

目的：探討胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）的CT影像特征，重點(diǎn)研究重度異性增生IPMN的CT特征。資料與方法：本研究搜集并回顧分析了39例IPMN患者的臨床資料、病理資料及CT影像表現(xiàn)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析重度異型增生IPMN與輕-中度異型增生IPMN患者及浸潤(rùn)性癌患者的CT影像學(xué)差異。結(jié)果：重度異型增生IPMNs的CT影像表現(xiàn)部分與浸潤(rùn)性癌類似，提示有一定的惡性傾向（囊壁增厚、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、囊壁及結(jié)節(jié)強(qiáng)化）；部分與輕-中度異型增生IPMN類似，提示有一定的良性傾向（較少出現(xiàn)胰腺周圍滲出及淋巴結(jié)腫大）。結(jié)論：重度異型增生IPMN的CT表現(xiàn)介于輕-中度異型增生IPMN及浸潤(rùn)性癌兩組間，具有一定特征。因其特殊的影像特征，臨床上對(duì)于重度異性IPMN更需引起足夠重視。

胰腺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）是胰腺常見(jiàn)的囊性腫瘤之一，約占臨床診斷胰腺腫瘤的7%。胰腺IPMN屬于異源性腫瘤，以胰腺導(dǎo)管內(nèi)上皮乳頭狀異常增生并產(chǎn)生大量黏液為特征，根據(jù)腫瘤被覆上皮的形態(tài)及分泌黏液不同，可將IPMN分為4種類型：胃型、腸型、胰膽管型及嗜酸細(xì)胞型[1]。根據(jù)腫瘤所處的位置和累及胰腺的情況不同，從形態(tài)學(xué)上可分為主胰管型（MD-IPMN）、支胰管型（BD-IPMN）及二者混合型（Mix-IPMN）[2]。

胰腺IPMN是胰腺癌最重要及最常見(jiàn)的癌前病變之一，其存在腫瘤發(fā)展轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，可以從不同程度異型性增生發(fā)展為浸潤(rùn)性癌[1]。2010年WHO根據(jù)上皮的異型性及生物學(xué)進(jìn)展，將胰腺IPMN分為輕度、中度、重度異型增生和浸潤(rùn)性癌4類[3]。2012年的IPMN診療指南建議放棄原位癌的概念，將其視作重度異型增生[3-5]。浸潤(rùn)性IPMN的5年生存率低于30%，所以術(shù)前鑒別良惡性IPMN尤為重要。由于學(xué)術(shù)界對(duì)“惡性”IPMN的定義一直處于變化中[6]，既往大多數(shù)學(xué)者將重度異型增生包含在惡性腫瘤的分類中，所以既往文獻(xiàn)研究報(bào)道的良惡性胰腺IPMN影像表現(xiàn)常常將重度異型增生IPMN的表現(xiàn)歸于惡性IPMN而與輕、中度異型增生IPMN進(jìn)行比較分析。但越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為只有浸潤(rùn)性癌才歸于“惡性”IPMN組[3-4]，而重度異型增生IPMN的影像表現(xiàn)是否有其特征尚缺乏研究。

本研究回顧分析2005—2016年本院39例經(jīng)手術(shù)病理確診的IPMN患者，通過(guò)分組分析重度異型增生IPMN與輕-中度異型增生IPMN患者及浸潤(rùn)性癌患者的CT影像學(xué)差異，研究重度異型增生IPMN患者的CT影像表現(xiàn)傾向，以期提高對(duì)良、惡性IPMN的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集本院2005年1月—2016年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的39例IPMN患者臨床資料，所有患者術(shù)前均行多層螺旋CT（MDCT）平掃及增強(qiáng)掃描。其中男27 例，女 12 例，年齡 33～79 歲，平均（52.5±7.5）歲，中位年齡61歲?；颊吲R床表現(xiàn)主要為腹痛，體質(zhì)量下降，黃疸，肩背部放射痛，血清淀粉酶、尿淀粉酶升高，惡心嘔吐，急慢性胰腺炎等，其中無(wú)臨床表現(xiàn)的患者8例，為常規(guī)體檢偶然發(fā)現(xiàn)。術(shù)后病例隨訪2月～10年不等，無(wú)發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者。

1.2 檢查方法

所有患者術(shù)前均行腹部CT平掃及增強(qiáng)檢查，采用GE 4排、西門子64排螺旋CT機(jī)，所有患者無(wú)嚴(yán)重心功能及肝、腎功能不全，檢查前4 h禁飲食。常規(guī)口服清水800～1 000 mL，掃描范圍自膈頂至雙側(cè)腎臟下極。先行CT平掃后再行增強(qiáng)掃描，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型碘對(duì)比劑碘海醇（濃度 350 mgI/mL）70～100 mL，注射流率 3.0～4.0 mL/s；注射對(duì)比劑后，分別于 25 s、60 s、90 s行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期3期掃描，掃描層厚為5 mm，螺距1.0。所得原始數(shù)據(jù)傳至工作站做進(jìn)一步后處理。

所有患者病灶切除后標(biāo)本取材時(shí)將囊變區(qū)域、囊壁及鄰近部分胰腺組織一同切下，采用35%甲醛溶液固定，脫水后石蠟包埋，切片，行HE染色，顯微鏡下觀察；本研究將所有患者分為3組，分別為輕-中度異型增生IPMN患者組、重度異型增生IPMN患者組、浸潤(rùn)性癌患者組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，各分組的IPMN CT影像學(xué)特征與病理分組間的比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

圖1 輕度異型IPMN分支型，平掃：位于胰頭部。圖2 輕度異型IPMN分支型，動(dòng)脈期：位于胰頭部，內(nèi)見(jiàn)分隔，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。圖3 重度異型IPMN主胰管型，胰頭部病灶可見(jiàn)分隔，囊壁及分隔增厚強(qiáng)化。圖4 重度異型IPMN主胰管型，平掃：胰頭部結(jié)節(jié)狀軟組織影，胰管擴(kuò)張。圖5 重度異型IPMN主胰管型，動(dòng)脈期：胰頭部結(jié)節(jié)狀軟組織影強(qiáng)化。圖6 重度異型IPMN主胰管型，門脈期：胰頭結(jié)節(jié)狀軟組織影持續(xù)強(qiáng)化。Figure 1. Slight dysplasia IPMN,branch duct type.Plain scan：the lesion is located in the pancreatic head. Figure 2. Slight dysplasia IPMN,branch duct type.Arterial phase：the lesion is located in the pancreatic head,with separation and non-obvious enhancement.Figure 3.Severe dysplasia IPMN,main pancreatic duct type.The lesion is in the pancreatic head with separation and obvious enhancement in the cystic wall and separation. Figure 4. Severe dysplasia IPMN,main pancreatic duct type.Plain scan：the nodular soft tissue can be seen in the pancreatic head with dilated pancreatic duct. Figure 5. Severe dysplasia IPMN,main pancreatic duct type.Arterial phase：the nodular soft tissue in the pancreatic head is enhanced. Figure 6. Severe dysplasia IPMNs,main pancreatic duct type.Portal venous phase：the nodular soft tissue in the pancreatic head shows continuous enhancement.

圖7 重度異型IPMN胰管導(dǎo)管擴(kuò)張，上皮增生呈乳頭狀，細(xì)胞極性明顯紊亂，細(xì)胞核增大伴有異型性，核漿比增大。圖8 浸潤(rùn)性癌IPMN靜脈期：主胰管型胰體部囊性病灶，壁增厚毛糙強(qiáng)化，胰管擴(kuò)張，胰腺尾部萎縮。圖9 浸潤(rùn)性癌IPMN平掃：胰尾部囊性占位，囊壁增厚并見(jiàn)分隔。圖10 浸潤(rùn)性癌IPMN動(dòng)脈期：胰尾部囊性占位，囊壁及分隔明顯強(qiáng)化。圖11 浸潤(rùn)性癌IPMN平掃：胰尾部軟組織腫塊影，囊壁不均勻增厚。圖12 浸潤(rùn)性癌IPMN動(dòng)脈期：胰尾部軟組織腫塊影，可見(jiàn)輕度強(qiáng)化，增厚囊壁強(qiáng)化。Figure 7.Severe dysplasia IPMN.The pancreatic duct is dilated.The epithelium of hyperplasia is papillary.Cell polarity is significantly disordered.Enlarged nuclei are accompanied with atypia and increased nucleus/cytoplasm ratio. Figure 8. Invasive carcinoma IPMN,main pancreatic duct type.Venous phase：the cystic lesion can be seen in the pancreatic body.The rough cystic wall is thickened and enhanced.The pancreatic duct is dilated with atrophied pancreatic tail. Figure 9. Invasive carcinoma IPMN.Plain scan：the cystic mass can be seen in the pancreatic tail.The cystic wall is thickened with separation. Figure 10. Invasive carcinoma IPMN.Arterial phase：the cystic mass can be seen in the pancreatic tail.The cystic wall and the separation are significantly enhanced. Figure 11. Invasive carcinoma IPMN.Plain scan：the soft tissue mass can be seen in the pancreatic tail.The cystic wall is thickened unevenly. Figure 12. Invasive carcinoma IPMN.Arterial phase：the soft tissue mass can be seen in the pancreatic tail.The mass is enhanced mildly with thickened and enhanced wall.

表1 IPMN影像表現(xiàn)歸總

本研究中，輕-中度異型增生IPMN患者組19例，重度異型增生IPMN患者組11例，浸潤(rùn)性癌患者組9例。輕-中度異型增生IPMN（圖1，2）、重度異型增生 IPMN（圖3～7）及浸潤(rùn)性癌 3 組（圖8～12）的CT表現(xiàn)如表1所示。本研究中未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，故此類特征未納入統(tǒng)計(jì)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，IPMN最多見(jiàn)于胰頭部，占比35.9%。而腫瘤位于胰腺鉤突部的患者均為良性，3組間在胰腺其他部位的分布未見(jiàn)明顯差異。輕-中度異型增生IPMN組最常見(jiàn)的類型為支胰管型，重度異型增生IPMN及浸潤(rùn)性癌2組最多見(jiàn)的類型為主胰管型，且兩者間無(wú)顯著差異（P＞0.05）。相較于輕-中度異型增生IPMN組，囊壁增厚、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、囊壁及結(jié)節(jié)強(qiáng)化、胰腺萎縮等表現(xiàn)更多見(jiàn)于重度異型增生IPMN及浸潤(rùn)性癌組，且重度異型增生IPMN與浸潤(rùn)性癌組未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。所見(jiàn)囊壁厚度與壁內(nèi)結(jié)節(jié)大小分別為：輕中度異型IPMN測(cè)得1例囊壁厚度3 mm，1例結(jié)節(jié)大小為4 mm；重度異型IPMN測(cè)得5例囊壁厚度分別為 3、3.5、4.5、5、6 mm，5 例結(jié)節(jié)大小分別為 3.5、4.5、5.2、6.2、7.2 mm； 惡性 IPMN 測(cè)得 4例囊壁厚度分別為 5、6、8.5、9 mm，4 例結(jié)節(jié)大小分別為 5.5、6.8、8.5、11.2 mm。囊腔分隔、鈣化等影像表現(xiàn)在輕-中度異型增生IPMN、重度異型增生IPMN及浸潤(rùn)性癌3組中均未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05）。胰腺周圍滲出及周圍淋巴結(jié)腫大等影像表現(xiàn)最常見(jiàn)于浸潤(rùn)性癌分組，其與輕-中度異型增生IPMN及重度異型增生IPMN分組均存在顯著性差異，盡管該表現(xiàn)在重度異型增生IPMN分組中出現(xiàn)的概率較輕-中度異型增生IPMN分組更高，但兩者間無(wú)顯著性差異。

3 討論

惡性IPMN有向周圍組織浸潤(rùn)的跡象，因此，需要采取激進(jìn)的手術(shù)方式如加做淋巴結(jié)廓清術(shù)[7]。而良性IPMN發(fā)展緩慢，因此相對(duì)惡性IPMN而言，不需要立即手術(shù)切除或者擴(kuò)大手術(shù)方式[8]，對(duì)于良性IPMN可采用較小的手術(shù)方式，既可達(dá)到同樣的治療效果，又可以最大程度保證胰腺的功能[5，8]。因此術(shù)前能夠準(zhǔn)確判定IPMN良、惡性非常關(guān)鍵。

然而多年來(lái)對(duì)于惡性IPMN分組的定義一直處于變化中，對(duì)于其CT表現(xiàn)的描述也存在一定的片面性。本研究依據(jù)最新IPMN診療指南[3-4]，將IPMN患者行不同病理學(xué)分組間的CT影像表現(xiàn)對(duì)照研究。重點(diǎn)研究了重度異型IPMN分組的CT影像表現(xiàn)與浸潤(rùn)性癌分組及輕-中度異型分組的差異。本研究結(jié)果初步表明：重度異型IPMN的CT影像表現(xiàn)既具有一部分良性特征也具有一部分惡性特征，介于輕-中度異型增生IPMN及浸潤(rùn)性癌兩組之間。

既往研究表明主胰管型IPMN更傾向于惡性[9-10]，在本研究中，重度異型IPMN與浸潤(rùn)性癌分組類似，均以主胰管型為主。IPMN患者中如出現(xiàn)囊壁增厚、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、并伴有囊壁及壁內(nèi)結(jié)節(jié)強(qiáng)化常提示為惡性，其具有較高的敏感性與特異性[2]，在本研究中，重度異型增生IPMN與浸潤(rùn)性癌分組類似，兩組中出現(xiàn)囊壁增厚、壁內(nèi)結(jié)節(jié)，并伴有強(qiáng)化的現(xiàn)象顯著高于輕-中度異型增生IPMN分組。本研究中，由于結(jié)節(jié)大小與囊壁厚度的樣本量偏小，因此無(wú)法行結(jié)節(jié)大小及囊壁厚度相關(guān)性研究，但是我們的初期實(shí)驗(yàn)觀察其結(jié)節(jié)大小及囊壁厚度的趨勢(shì)是越偏向惡性，結(jié)節(jié)就越大、厚度越厚。不過(guò)也有文獻(xiàn)指出單純用結(jié)節(jié)大小來(lái)判斷有一定局限性，如Ogawa等[11]研究顯示，壁結(jié)節(jié)的大小對(duì)鑒別病變的良惡性無(wú)臨床意義，所以接下來(lái)需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)研究這一現(xiàn)象。盡管既往文獻(xiàn)對(duì)于胰腺萎縮表現(xiàn)是否可以預(yù)測(cè)惡性IPMN尚缺乏報(bào)道，但在本研究中，重度異型增生IPMN與浸潤(rùn)性癌分組類似，兩組中出現(xiàn)胰腺萎縮的比率明顯高于輕-中度異型增生IPMN分組，我們考慮這在很大程度上取決于病程的長(zhǎng)度。

由于腹膜后脂肪的浸潤(rùn)導(dǎo)致的胰腺周圍低密度影不僅可用于評(píng)估胰腺癌的可切除性，也可用于IPMN患者，預(yù)測(cè)其惡性的可能性[2]。本研究中，重度異型增生IPMN與輕-中度異型增生IPMN類似，兩組中出現(xiàn)胰腺周圍滲出的概率明顯低于浸潤(rùn)性癌。盡管淋巴結(jié)腫大不一定提示惡性，但在本研究中，重度異型增生IPMN與輕-中度異型增生IPMN類似，兩組中出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的概率明顯低于浸潤(rùn)性癌，在某種程度上提示重度異型增生IPMN具有一定的良性特征。

綜上所述，重度異型增生IPMN的CT影像表現(xiàn)較為特殊，某些CT表現(xiàn)與浸潤(rùn)性癌較為相似，而提示有一定的惡性傾向，如較常出現(xiàn)囊壁增厚、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、囊壁及結(jié)節(jié)強(qiáng)化、胰腺萎縮等表現(xiàn)；某些特征與輕-中度異型IPMN較為相似，而提示有一定的良性傾向，如較少出現(xiàn)胰腺周圍滲出及淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)；術(shù)前要綜合關(guān)注多個(gè)影像表現(xiàn)特征，結(jié)合臨床綜合判斷，對(duì)于制定完善的治療方案有較大作用。

[1]Distler M,Kersting S,Niedergethmann M,et al.Pathohistological subtype predicts survival in patients with intraductal papillary mucinous neoplasm(IPMN)of the pancreas[J].Ann Surg,2013,258(2)：324-330.

[2]Chiu SSH,Lim JH,Lee WJ,et al.Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas：differentiation of malignancy and benignancy by CT[J].Clin Radiol,2006,61(9)：776-783.

[3]Tanaka M,Fernández-Del Castillo C,Adsay V,et al.International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas[J].Pancreatology,2012,12(3)：183-197.

[4]Li Z,Li Q.The latest 2010 WHO classification of tumors of digestive system[J].Chin J Pathol,2011,40(5)：351-354.

[5]Seo N,Byun JH,Kim JH,et al.Validation of the 2012 InternationalConsensusGuidelinesUsing Computed Tomographyand Magnetic Resonance Imaging：Branch Duct and Main Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms of the Pancreas[J].Ann Surgery,2016,263(3)：557-564.

[6]張偉，耿小平.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤診治新進(jìn)展[J].肝膽外科雜志，2014，（1）：68-72.

[7]Doi R,Fujimoto K,Wada M,et al.Surgical management of intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas[J].2002,132(1)：80-85.

[8]Sharma MS,Brams DM,Birkett DH,et al.Uncinatectomy：a novel surgical option for the management of intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas[J].Dig Surg,2006,23(1-2)：121-124.

[9]鐘井松，胡春洪，沈海林.良、惡性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤CT 特征與病理聯(lián)系[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2015，34（1）：66-69.

[10]Walter TC,Steffen IG,Stelter LH,et al.Implications of imaging criteria for the management and treatment of intraductal papillary mucinous neoplasms-benign versus malignant findings[J].Eur Radiol,2015,25(5)：1329-1338.

[11]Ogawa H,Itoh S,Ikeda M,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：assessment of the likelihood of invasiveness with multisection CT[J].Radiology,2008,248(3)：876-886.

A retrospective study on CT imaging features of severe hyperplasia of intraductal papillary mucinous neoplasms

ZHU Xiang,HUA Xiao,WU Fan
(Jiaxing First Hospital,Jiaxing Zhejiang 314000,China)

Objective:To explore CT imaging features of severe dysplasia of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms(IPMN).Materials andMethods:As a retrospective study,the clinical,pathological and CT imaging data of 39 IPMN patients were collected and analyzed.CT imaging features of severe dysplasia were compared with slight to moderate dysplasia and invasive carcinoma.Results:CT features of severe dysplasia IPMN was partly similar with invasive carcinoma,suggesting it has a certain malignant tendency(cystic wall thickening,wall nodule,cystic wall and nodular enhancement).Meanwhile,it was partly similar to slight to moderate dysplasia IPMN,suggesting it has a certain benign tendency(less frequent occurence of peripancreatic haziness and enlarged lymph nodes).Conclusion:Severe dysplasia IPMN have certain CT imaging characteristics between those of slight to moderate dysplasia and invasive carcinoma.Therefore,more attention needed for severe dysplasia IPMN in clinics.

Pancreatic neoplasms;Tomography,spiral computed

R735.9；R814.42

A

1008－1062（2017）07－0496－04

2016－08－09；

2017－02－09

朱翔（1977-），男，浙江嘉興人，副主任醫(yī)師。E-mail：11660820@qq.com

朱翔，嘉興市第一醫(yī)院放射科，314000。E-mail：11660820@qq.com