輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)的MSCT表現(xiàn)

段 娜，陳 曉，宋麗娜，邱雯莉，王中秋

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210000）

輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)的MSCT表現(xiàn)

段 娜，陳 曉，宋麗娜，邱雯莉，王中秋

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210000）

目的：探討輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)的MSCT表現(xiàn)，提高對該病的診斷水平。方法：回顧性分析13例經(jīng)手術(shù)病理證實為輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)的臨床及CT資料，并與病理結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果：13例均表現(xiàn)為盆腔囊實性腫塊（包含增厚的輸卵管及扭轉(zhuǎn)的蒂），實性部分呈新月形或結(jié)節(jié)狀偏于一側(cè)，7例顯示同側(cè)正常卵巢。3例實性部分平掃呈較高密度（CT值＞50 HU）。6例增強(qiáng)掃描中2例實性部分無明顯強(qiáng)化（＜10HU）。經(jīng)手術(shù)及病理證實5例輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)伴壞死；本組僅1例術(shù)前診斷準(zhǔn)確，診斷準(zhǔn)確率7.7%。結(jié)論輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為盆腔囊實性病灶（包含增厚的輸卵管及扭轉(zhuǎn)的蒂），實性部分平掃見出血、增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化，提示扭轉(zhuǎn)后組織繼發(fā)缺血壞死。熟悉其CT表現(xiàn)可提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

輸卵管疾?。荒夷[；扭轉(zhuǎn)；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

輸卵管系膜囊腫起源于中腎管殘余組織，多見于育齡期女性，約占附件區(qū)腫塊的10%［1］。發(fā)生扭轉(zhuǎn)后，由于靜脈回流受阻繼發(fā)動脈供血中斷，常引起囊壁、扭轉(zhuǎn)血管蒂缺血壞死，進(jìn)一步發(fā)展可引起輸卵管及卵巢壞死甚至腹膜炎，嚴(yán)重影響患者的生育功能。輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)國內(nèi)外報道較少，臨床誤診率高?，F(xiàn)回顧性分析2009年2月至2016年4月我院經(jīng)手術(shù)病理證實并術(shù)前行CT檢查的輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)13例，探討其CT表現(xiàn)并分析誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集13例，年齡14～66歲，平均（33±16）歲。急性腹痛4例，慢性進(jìn)行性腹痛9例；惡心嘔吐3例，發(fā)熱2例，陰道少量流血1例；WBC計數(shù)升高（＞12×109/L）3例。CT檢查與手術(shù)間隔時間 3～168 h，平均（64.1±60.2）h。 11 例行腹腔鏡檢查，其中8例行囊腫剝離術(shù)，3例行附件切除術(shù)；剖腹探查2例，均行附件切除術(shù)。

1.2 儀器與方法 13例均行CT平掃，6例加行增強(qiáng)掃描。使用Philips 16排及64排螺旋CT。掃描參數(shù)：120 kV，250～300mA，層厚 2～5mm，層距 2mm。 距陣768×768，螺距2。增強(qiáng)掃描應(yīng)用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑碘佛醇（300mgI/mL），劑量1.25mL/kg體質(zhì)量，劑量75～85mL，注射流率3mL/s。分別于注射后35、75及120 s行動脈期、靜脈期和延遲期圖像采集，在后處理工作站行MPR。

1.3 圖像分析 由2位副主任醫(yī)師對影像資料進(jìn)行分析，并取得一致意見。觀察病灶部位、大小、形態(tài)、實性部分的密度，同側(cè)卵巢顯示情況，子宮偏移，病灶周圍脂肪間隙，盆腔積液，以及增強(qiáng)掃描后實性部分強(qiáng)化程度。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 本組13例中，左側(cè)9例，右側(cè)4例，均為單發(fā)盆腔附件區(qū)囊實性占位，直徑5.3～20.0 cm，平均（10.5±3.7）cm。9例呈花蕾樣改變（扭轉(zhuǎn)側(cè)囊腫邊緣實性部分），4例呈雙瘤樣改變（扭轉(zhuǎn)蒂及扭轉(zhuǎn)的囊腫）（圖1）。7例可見同側(cè)卵巢（圖2）；4例子宮向患側(cè)移位。3例實性部分可見出血灶，CT值＞50HU（圖1a）。增強(qiáng)掃描6例中2例無明顯強(qiáng)化（＜10HU）（圖2b，2c）。附件旁脂肪帶模糊3例，盆腔積液3例。術(shù)前CT診斷附件囊腫10例，巧克力囊腫1例，漿液性囊腺瘤1例，輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)1例。僅1例術(shù)前診斷正確率、準(zhǔn)確率為7.7%。

2.2 手術(shù)病理結(jié)果 2例行剖腹探查附件切除術(shù)，3例行腹腔鏡附件切除術(shù)，8例行腹腔鏡囊腫剝離并扭轉(zhuǎn)復(fù)位。術(shù)中觀察：扭轉(zhuǎn)角度 180°～1 440°，平均（678.5±459.8）°；9 例病灶表面呈紫紅或紫褐色，4例色澤正常。病理結(jié)果為囊腫內(nèi)襯纖毛柱狀上皮、少量平滑肌組織，考慮輸卵管系膜來源，其中5例伴出血壞死。

3 討論

3.1 概況 輸卵管以下卵巢附著處以上的闊韌帶稱為輸卵管系膜。輸卵管系膜囊腫又稱卵巢冠囊腫、卵巢旁囊腫、闊韌帶囊腫或輸卵管旁囊腫，是一種良性非腫瘤性單純囊腫，生長緩慢，罕見惡變［2］。Genadry等［3］將輸卵管系膜囊腫分為副中腎管、中腎管和間皮來源3種類型，以副中腎管和間皮來源多見，來源于中腎管的囊腫體積較小，來源于副中腎管和間皮細(xì)胞化生的囊腫體積較大。

輸卵管系膜菲薄、輸卵管纖細(xì)，當(dāng)系膜囊腫直徑＞5 cm，易受重力影響發(fā)生扭轉(zhuǎn)［4］，嚴(yán)重時可引起同側(cè)輸卵管和卵巢缺血壞死。本組均＞5 cm，與文獻(xiàn)報道相符。扭轉(zhuǎn)部位一般發(fā)生在輸卵管系膜、輸卵管峽部或卵巢固有韌帶。扭轉(zhuǎn)后因靜脈管壁薄，缺乏收縮和彈性，首先引起靜脈回流障礙引起囊腫淤血、體積增大，隨病程進(jìn)展動脈供血受阻而發(fā)生缺血壞死。扭轉(zhuǎn)的結(jié)局與病灶血供有密切關(guān)系，本組5例行附件切除，與供血中斷繼發(fā)組織缺血壞死有關(guān)。

3.2 臨床表現(xiàn) 輸卵管系膜囊腫通常發(fā)生在30～40歲女性，與此年齡段女性分泌抗苗勒氏管激素（AMH）能力較強(qiáng)有關(guān)。蒂扭轉(zhuǎn)時可急性突發(fā)患側(cè)下腹部疼痛，也可反復(fù)下腹隱痛并進(jìn)行性加重，部分伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等。本組與既往報道相比，急性發(fā)病少，癥狀較輕，原因可能是輸卵管系膜囊腫較卵巢囊腫囊壁張力更低；輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)很少累及卵巢懸韌帶，血供很難被完全阻斷，組織壞死程度不及卵巢扭轉(zhuǎn)。本組8例（61.5%）術(shù)中證實僅系膜囊腫扭轉(zhuǎn)而不伴組織壞死，行扭轉(zhuǎn)復(fù)位+囊腫剝離，隨訪1年無復(fù)發(fā)。Ito等［5］研究認(rèn)為附件扭轉(zhuǎn)角度與組織壞死嚴(yán)重性相關(guān)，當(dāng)扭轉(zhuǎn)角度≥360°時易發(fā)生壞死。而方如旗等［6］認(rèn)為，蒂扭轉(zhuǎn)的淤血程度與扭轉(zhuǎn)的松緊度及扭轉(zhuǎn)時間有關(guān)，當(dāng)扭轉(zhuǎn)蒂長且松弛時，即使扭轉(zhuǎn)多圈也不會出現(xiàn)供血障礙而發(fā)生壞死。本組1例扭轉(zhuǎn)1 080°，術(shù)中病灶色澤正常，扭轉(zhuǎn)復(fù)位后行囊腫剝離，隨訪恢復(fù)良好，筆者認(rèn)為扭轉(zhuǎn)的結(jié)局與扭轉(zhuǎn)角度不成正比，但與扭轉(zhuǎn)的松緊度及持續(xù)時間有關(guān)。

WBC計數(shù)是炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，可在一定程度上反映扭轉(zhuǎn)后炎性改變。本組3例（23.1%）WBC計數(shù)＞12×109/L，術(shù)中均行附件切除。但由于例數(shù)少，WBC計數(shù)在扭轉(zhuǎn)后能否通過升高數(shù)值預(yù)測組織缺血壞死程度，尚需更多的研究驗證。

3.3 MSCT特點 輸卵管系膜囊腫常表現(xiàn)為宮旁類圓形囊性低密度影，壁薄，邊界清楚，典型呈抱球征，部分可上寬下窄呈臘腸樣改變［7］。抱球征指子宮闊韌帶前后葉被輸卵管系膜囊腫撐開呈掌中抱球狀，是輸卵管系膜囊腫特征性表現(xiàn)?；紓?cè)正常卵巢的顯示也有助于輸卵管系膜囊腫的診斷。當(dāng)系膜囊腫明顯增大，鄰近卵巢受壓不易顯示，MPR有助于顯示同側(cè)卵巢、囊腫及周圍組織間的位置關(guān)系。

輸卵管系膜囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)后，囊腫體積迅速增大，內(nèi)部可出血而不均勻，邊緣模糊，蒂偏于扭轉(zhuǎn)側(cè)，呈新月形或瘤狀軟組織影。新月征指在抱球征基礎(chǔ)上蒂扭轉(zhuǎn)處局部軟組織影增厚呈新月狀。雙瘤征指囊腫和扭轉(zhuǎn)后增大迂曲的蒂呈雙瘤樣改變。平掃實性部分CT值＞50HU，提示扭轉(zhuǎn)蒂出血，此征象在判斷扭轉(zhuǎn)后組織壞死中有重要診斷價值［5，8］。本組3例平掃實性成分CT值＞50 HU，術(shù)中證實組織壞死行附件切除術(shù)。

子宮移向患側(cè)是附件扭轉(zhuǎn)的間接征象，本組4例子宮移向患側(cè)，6例移向健側(cè)，3例位置無偏移，與報道［5，8］不符，可能有以下原因：當(dāng)扭轉(zhuǎn)的囊腫體積較大，對子宮的推擠拮抗了扭轉(zhuǎn)對子宮的牽拉；扭轉(zhuǎn)的松緊也影響子宮的移位；子宮在盆腔初始位置也可能偏于一側(cè)，與固定子宮的韌帶松弛或發(fā)育異常有關(guān)。故子宮偏移并不能作為診斷附件扭轉(zhuǎn)重要的依據(jù)。附件扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)盆腔積液，若出現(xiàn)血性盆腔積液則表示病情危重，血性積液多來自于組織壞死后的滲血或破裂出血，本組未出現(xiàn)血性積液，術(shù)后恢復(fù)良好。

增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化程度可反映扭轉(zhuǎn)缺血的程度，無強(qiáng)化提示扭轉(zhuǎn)后動脈血供中斷，強(qiáng)化提示扭轉(zhuǎn)后血供未完全中斷，解除扭轉(zhuǎn)后有望完全恢復(fù)［9］。本組6例行增強(qiáng)掃描，2例無明顯強(qiáng)化，扭轉(zhuǎn)復(fù)位后血供未能恢復(fù)，予手術(shù)切除；4例強(qiáng)化者行腹腔鏡囊腫剝離，術(shù)后1年無復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，強(qiáng)化程度在輔助診斷附件扭轉(zhuǎn)有無缺血壞死時有一定意義，可在術(shù)前預(yù)測組織的缺血和壞死。

3.4 鑒別診斷 輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)需與以下疾病鑒別：①卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)，常累及含卵巢動靜脈出入的卵巢懸韌帶，血供易被阻斷，病情急，程度重，CT表現(xiàn)為盆腔境界不清的圓或橢圓形囊實性腫物，扭轉(zhuǎn)蒂及病灶內(nèi)可見出血，盆腔可出現(xiàn)血性積液，同側(cè)正常卵巢不能顯示。②輸卵管積液，多有慢性下腹疼痛史，月經(jīng)量多及不規(guī)則陰道流血，可有繼發(fā)性不孕。CT表現(xiàn)為子宮旁單側(cè)或雙側(cè)臘腸狀、燒瓶狀或束腰狀囊性包塊，囊壁欠光整，部分囊內(nèi)可見不完全分隔，有時可顯示同側(cè)卵巢。③卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，與月經(jīng)周期有關(guān)，可有繼發(fā)性痛經(jīng)、慢性盆腔痛，不孕、月經(jīng)異常等。CT多表現(xiàn)為圓形、橢圓形稍混雜密度，單發(fā)或多發(fā)，囊壁厚且不規(guī)整，囊內(nèi)密度因出血時期不同而呈混雜密度，可見分層；常與子宮粘連、分界不清。④卵巢囊腺瘤，體積小時無明顯癥狀，腫瘤增大后可出現(xiàn)壓迫癥狀，如下腹脹痛、尿頻等。CT檢查示盆腔多房囊性占位性病變，囊壁光滑，境界清晰，同側(cè)正常卵巢不能顯示，增強(qiáng)掃描囊壁和分隔輕度強(qiáng)化［10-11］。輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)多為單囊，內(nèi)若有分隔也多為不完全分隔。

3.5 誤診分析 本組術(shù)前12例誤診，僅1例（7.7%）診斷正確，原因可能有：①輸卵管系膜囊腫扭轉(zhuǎn)發(fā)病率低，影像醫(yī)師對其認(rèn)識不足，發(fā)現(xiàn)盆腔囊實性病灶，更傾向于卵巢來源，易誤診為卵巢囊腫或囊腺瘤。②輸卵管系膜囊腫急性發(fā)病一般僅行CT平掃，影像信息不全。③扭轉(zhuǎn)后增大的輸卵管系膜囊腫常壓迫同側(cè)卵巢而致卵巢不易顯示，而同側(cè)正常卵巢是定位輸卵管系膜囊腫重要的依據(jù)［12］。本研究早期掃描層面較厚，行MPR時圖像模糊，對扭轉(zhuǎn)蒂及同側(cè)卵巢顯示不清晰；早期增強(qiáng)掃描也欠規(guī)范，6例增強(qiáng)掃描中4例僅有動脈期，影像信息不全，對資料和圖像分析造成一定障礙。

總之，子宮旁囊實性病灶，實性部分偏于一側(cè)呈新月狀或瘤狀，增強(qiáng)掃描實性部分強(qiáng)化不明顯，同側(cè)正常卵巢顯示，是輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)重要的CT征象。征象不典型時需仔細(xì)詢問病史，結(jié)合MPR多方位重建觀察扭轉(zhuǎn)蒂和鄰近結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，以提高診斷準(zhǔn)確率，減少因病情延誤造成的不良后果。

圖1 女，49歲，右下腹痛6 h并持續(xù)性加重，伴惡心嘔吐；腹腔鏡右附件切除，手術(shù)病理證實右卵巢冠囊腫伴扭轉(zhuǎn)720° 圖1a 扭轉(zhuǎn)蒂和卵巢分界不清 圖1b 扭轉(zhuǎn)蒂和囊腫呈典型雙瘤征；平掃扭轉(zhuǎn)蒂處出血（CT值＞50HU） 圖1c MPR矢狀位顯示扭轉(zhuǎn)蒂和囊腫；子宮位于病灶后下方

圖2 女，18歲，左下腹痛陣發(fā)性疼痛20 d，手術(shù)病理證實為左側(cè)輸卵管系膜囊腫伴扭轉(zhuǎn)1 440° 圖2a CT平掃示盆腔囊實性腫塊，實性部分偏于扭轉(zhuǎn)左側(cè)（長箭）；后方同側(cè)卵巢顯示（三角） 圖2b，2c 增強(qiáng)掃描動脈期、靜脈期實性部分無明顯強(qiáng)化

［1］Kiseli M，Caglar GS，Cengiz SD，et al.Clinical diagnosis and complications of paratubal cysts：review of the literature and report of uncommon presentations［J］.Arch Gynecol Obstet，2012，285：1563-1569.

［2］Gupta A，Gupta P，Manaktala U，et al.Clinical，radiological，and histopathological analysis of paraovarian cysts［J］.JMidlife Health，2016，7：78.

［3］Genadry R，Parm ley T，Woodruff JD.The origin and clinical behavior of the parovariantumor［J］.Am J Obstet Gynecol，1977，129：873-880.

［4］曹澤毅.中華婦科產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2362.

［5］Ito K，Utano K，Kanazawa H，et al.CT prediction of the degree of ovarian torsion［J］.Jpn JRadiol，2015，33：487-493.

［6］方如旗，曹代榮，翁淑萍，等.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的MR影像表現(xiàn)（附8 例報告）［J］. 臨床放射學(xué)雜志，2012，31（5）：684-687.

［7］王善軍，陳本寶.輸卵管系膜囊腫的CT診斷［J］.放射學(xué)實踐，2013，28（5）：551-554.

［8］Patil AR，Nandikoor S，Rao A，et al.Multimodality imaging in adnexal torsion［J］.JMed Imaging Radiat Oncol，2015，59：7-19.

［9］Wilkinson C，Sanderson A.Adnexal torsion--a multimodality imaging review［J］.Clin Radiol，2012，67：476-483.

［10］劉彥瓊，喬英.卵巢囊腺瘤及囊腺癌的CT表現(xiàn)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12（4）：394-396.

［11］喬敏霞，時惠平，秦丹，等.卵巢囊腺瘤的MRI診斷及鑒別診斷［J］.中國 CT 和 MRI雜志，2014，12（4）：29-31.

［12］殷全紅.輸卵管系膜囊腫的CT表現(xiàn)及誤診分析［J］.中國CT和MRI雜志，2012，10（2）：81-83.

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.032

江蘇省自然科學(xué)基金面上項目（BK20161609）。

王中秋，E-mail：zhq2001us@163.com。

2017-04-16）