雙源CT冠狀動(dòng)脈成像診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性研究

劉姝蘭，斯光晏，何其舟，歐光乾，楊 彬，徐燕能，余 飛

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院放射影像科，四川 瀘州 646000）

雙源CT冠狀動(dòng)脈成像診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性研究

劉姝蘭，斯光晏，何其舟，歐光乾，楊 彬，徐燕能，余 飛

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院放射影像科，四川 瀘州 646000）

目的：探討雙源CT（DSCT）冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠心病的診斷準(zhǔn)確性及其較冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的優(yōu)勢(shì)。方法：對(duì)2014年1月至2015年1月先后行DSCT冠狀動(dòng)脈成像及CAG的62例冠心病患者進(jìn)行研究。以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)DSCT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值。結(jié)果：62例中，DSCT冠狀動(dòng)脈成像檢出冠狀動(dòng)脈狹窄輕度、中度、重度及閉塞的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為98.7%、96.9%、98.8%、75.6%、99.9%，99.5%、91.1%、100%、100%、99.4%，99.0%、83.9%、99.6%、86.7%、99.4%，與 CAG 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），2種檢查方法存在關(guān)聯(lián)。結(jié)論DSCT冠狀動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良，與CAG結(jié)果相近，已成為臨床冠心病篩查的重要檢查方法之一。

冠狀血管造影；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；冠狀動(dòng)脈疾病

冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死的心臟病，及時(shí)診治具有重要臨床意義。冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）雖是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但價(jià)格較高，有創(chuàng)且存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在基層醫(yī)院難以普遍開展，故無(wú)法成為篩查冠心病的常用檢查方法。而雙源CT（dual source computed tomography，DSCT）的高時(shí)間分辨力使冠狀動(dòng)脈CT成像可在不控制心率甚至心律不齊的情況下無(wú)創(chuàng)完成檢查，掃描圖像可行MPR、CPR、MIP、VR等后處理，得到可供診斷的優(yōu)質(zhì)圖像。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年1月至2015年1月行雙源CT冠狀動(dòng)脈成像、并在短期內(nèi)行CAG的62例冠心病患者，其中男36例，女26例；年齡39～73歲，平均67.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀包括胸痛、胸悶、心悸、乏力等，均能配合呼吸訓(xùn)練，平臥5min以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、碘過(guò)敏、哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心律失常、已行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或支架置入術(shù)后者。

1.2 儀器與方法 CT采用Siemens 80 MATOM Definition FLASH CT掃描儀，標(biāo)配syngovia后處理工作站，配套雙筒高壓注射器。掃描參數(shù)：120 kV，管電流及螺距自動(dòng)調(diào)節(jié)，探測(cè)器準(zhǔn)值0.6mm，重建層厚0.6mm，卷積核為B26f。CAG采用Siemens Artis數(shù)字減影造影機(jī)。CTA：對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，掃描前5min舌下含服硝酸甘油0.5mg，患者平躺，正確連接心電門控，囑其配合屏氣，先掃胸部定位相，再行心臟平掃，掃描范圍從氣管隆突下方1 cm處至心臟膈面水平；增強(qiáng)掃描時(shí)，用雙筒高壓注射器，以4～6mL/s的流率從肘前靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘海醇（370mgI/mL）60～80mL 及生理鹽水 40mL，在升主動(dòng)脈根部平面進(jìn)行閾值監(jiān)測(cè)，將閾值設(shè)為100HU，延遲7 s開始掃描，進(jìn)行回顧性心電門控掃描，掃描完成后由醫(yī)師對(duì)圖像行 MPR、MIP、CPR、VR等處理?；颊呔炇饳z查同意書。

在DSCT檢查后1周內(nèi)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師行CAG檢查并閱片，一般經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，利用5F多功能造影管造影，對(duì)左右冠狀動(dòng)脈及主要分支內(nèi)徑行定量分析，并記錄。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)心臟學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將冠狀動(dòng)脈分為15段：第1～15段分別為右冠狀動(dòng)脈近段、右冠狀動(dòng)脈中段、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段、后降支、左冠狀動(dòng)脈主干、前降支近段、前降支中段、前降支遠(yuǎn)段、第1對(duì)角支、第2對(duì)角支、回旋支近段、第1鈍緣支、回旋支中段、第2鈍緣支、回旋支遠(yuǎn)段［1］。本組冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為：①正常（冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄）；②輕度狹窄（＜50%）；③中度狹窄（50%～75%）；④重度狹窄（75%＜狹窄＜100%）；⑤閉塞（100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0軟件，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算DSCT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈各狹窄程度的診斷準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA及CAG 2種檢查方法的檢測(cè)結(jié)果行關(guān)聯(lián)分析，以P＜0.001為2種方法存在關(guān)聯(lián)。

2 結(jié)果

62例（共930段）中，CAG診斷正常842段，其中CTA診斷正常832段；CAG診斷為輕度狹窄32段，CTA 31段與之相符；CAG診斷為中度狹窄25段，CTA 16段與之相符；CAG診斷重度狹窄25段，CTA 20段與之相符（圖1）；CAG診斷為閉塞6段，CTA診斷與之相符（表1）。

表1 62例冠狀動(dòng)脈CTA與CAG檢查結(jié)果比較 段

以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，DSCT冠狀動(dòng)脈成像檢出不同程度冠狀動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值與CAG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.965）（表2）。對(duì)2種檢查方法行關(guān)聯(lián)分析（gamma系數(shù) =0.996，P＜0.001），說(shuō)明 2 種方法存在關(guān)聯(lián)。

表2 CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率情況 %（段/段）

3 討論

3.1 DSCT診斷冠心病的優(yōu)勢(shì)及準(zhǔn)確性 DSCT的時(shí)間分辨力及空間分辨力均有很大提高，其在冠狀動(dòng)脈成像方面較普通64層螺旋CT更具優(yōu)勢(shì)。本研究表明DSCT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷結(jié)果與CAG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Matt等［2］研究發(fā)現(xiàn)在不控制心率的條件下行冠狀動(dòng)脈DSCT檢查，對(duì)圖像質(zhì)量無(wú)明顯影響，仍能清晰顯示冠狀動(dòng)脈及其主要分支，并準(zhǔn)確判斷其狹窄程度。本研究62例，均未使用β-受體阻滯劑降低心率，所采集圖像均能達(dá)到診斷要求。部分患者所采集的圖像，若系統(tǒng)自動(dòng)生成的收縮期及舒張期圖像質(zhì)量不佳，可手動(dòng)用圖像預(yù)覽軟件在30%～80%R-R時(shí)相中每隔5%分別重建圖像，從中選取最佳圖像行后處理用于診斷。過(guò)去普通單源螺旋CT受時(shí)間分辨力限制，房顫患者由于受搏動(dòng)偽影干擾，在無(wú)創(chuàng)冠狀動(dòng)脈檢查方面明顯受限，而第2代DSCT采用大螺距掃描，其時(shí)間分辨力已達(dá)75ms，運(yùn)用Flash Spiral掃描模式能在1個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成心臟掃描，減少搏動(dòng)偽影，可更有效地運(yùn)用于房顫患者冠心病診斷，使部分房顫患者行冠狀動(dòng)脈CTA檢查不再受限。DSCT冠狀動(dòng)脈成像與CAG相比，其高空間分辨力可清晰顯示冠狀動(dòng)脈的管壁情況，如辨別冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)、鈣化斑塊及非鈣化斑塊的多少［3］。 研究［4］表明，CAG 僅 45%的患者可清晰顯示閉塞段遠(yuǎn)端的血管，而DSCT成像75%的患者可觀察清晰其遠(yuǎn)端血管，對(duì)遠(yuǎn)端血管病變的檢出更高。另外，DSCT冠狀動(dòng)脈成像相對(duì)CAG風(fēng)險(xiǎn)低，費(fèi)用適中，且輻射劑量低，成為冠心病篩查的重要檢查手段。

3.2 雙源CT冠狀動(dòng)脈成像的不足 第2代DSCT在時(shí)間分辨力及空間分辨力上雖有提高，但當(dāng)心率嚴(yán)重失常、心率過(guò)高、冠狀動(dòng)脈廣泛鈣化時(shí)，仍會(huì)影響圖像質(zhì)量，降低診斷準(zhǔn)確性。對(duì)嚴(yán)重心率不齊患者，冠狀動(dòng)脈CTA仍會(huì)出現(xiàn)較多偽影干擾，即使采用DSCT的心電編輯技術(shù)仍無(wú)法完全消除影響，而無(wú)法準(zhǔn)確判斷管腔情況［5］，引起假陽(yáng)性率偏高或?qū)ΚM窄程度過(guò)度評(píng)判。由于鈣化斑塊的CT值較高，易產(chǎn)生容積效應(yīng)，干擾鄰近管腔的顯示，針對(duì)較散在、孤立的鈣化斑塊可利用迭代重建技術(shù)及適當(dāng)提高卷積核的方式改善圖像質(zhì)量，降低偽影干擾。但對(duì)彌漫廣泛的鈣化斑塊［6］，徐怡等［7］認(rèn)為 DSCT 冠狀動(dòng)脈成像對(duì)冠狀動(dòng)脈評(píng)估準(zhǔn)確率仍較低，除管腔受容積效應(yīng)干擾模糊不清外，由于病變彌漫，鄰近無(wú)正常管腔，導(dǎo)致無(wú)法準(zhǔn)確選取正常參照平面從而無(wú)法對(duì)狹窄程度進(jìn)行準(zhǔn)確判定。目前DSCT對(duì)一些二三級(jí)血管微小病變的顯示仍不理想，主要是由于目前雙源CT的空間分辨力不高，因此進(jìn)一步提高DSCT的空間分辨力有助于更可靠地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變［8，9］。

本研究中雙源CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)部分冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判斷較CAG輕，如在25段中度狹窄中，3段雙源CT冠狀動(dòng)脈成像診斷為正常，2段輕度狹窄，而在25段重度狹窄中，5段DSCT冠狀動(dòng)脈成像診斷為中度。筆者認(rèn)為冠狀動(dòng)脈狹窄明顯時(shí)，其遠(yuǎn)端血管充盈時(shí)間會(huì)有延遲，CT成像為一種靜態(tài)成像，如圖像采集較早，冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的血管充盈不足，即遠(yuǎn)端參照平面的管徑變小，由于冠狀動(dòng)脈狹窄程度=（1-狹窄處管腔面積/參照平面管腔面積），故CT冠狀動(dòng)脈成像測(cè)出的狹窄程度較輕。CAG是一種動(dòng)態(tài)成像，可觀測(cè)到充盈良好的遠(yuǎn)端血管，從而更準(zhǔn)確地評(píng)估狹窄程度。另外，在25段中度狹窄中，4段CT冠狀動(dòng)脈成像診斷為重度狹窄，筆者認(rèn)為可能與診斷醫(yī)師在測(cè)量時(shí)選取參照平面不夠準(zhǔn)確有關(guān)。

總之，DSCT冠狀動(dòng)脈成像診斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確率與CAG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管對(duì)嚴(yán)重鈣化的冠狀動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)定仍存在局限性，但因其具有無(wú)創(chuàng)、便捷、價(jià)格相對(duì)低等優(yōu)勢(shì)，可作為CAG前冠心病篩查及評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的重要方法。

圖1 男，52歲 圖1a DSCT冠狀動(dòng)脈成像示左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支近段局限性軟斑塊，管腔重度狹窄（空箭） 圖1b 冠狀動(dòng)脈造影示LAD近段重度狹窄（黑箭）

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10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.024

瀘州醫(yī)學(xué)院-瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)醫(yī)院聯(lián)合科研基金青年基金項(xiàng)目（西南醫(yī)大科〔2016〕4號(hào)）。

斯光晏，E-mail：siguangyan@126.com。

2017-02-22）