2種坐骨神經阻滯引導法在麻醉藥分布方面的對比分析

林友國，林 群

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院治未病科彩超室，福建 福州 350004；2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350004）

2種坐骨神經阻滯引導法在麻醉藥分布方面的對比分析

林友國1，林 群2

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院治未病科彩超室，福建 福州 350004；2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建 福州 350004）

目的：回顧性分析坐骨神經干周圍麻醉藥的分布情況，探討超聲引導法的應用優(yōu)勢。方法：受試患者（觀察組為A組，對照組為B組）分別由超聲和神經刺激儀引導注射麻醉藥，由超聲醫(yī)師根據麻醉藥分布情況進行評分，等級資料采用半定量分析法，阻滯成功率采用χ2檢驗。結果：超聲引導法所獲得的評分高于神經刺激儀引導的評分（P＜0.05）。結論在坐骨神經干周圍麻醉藥分布情況方面，超聲引導法優(yōu)于神經刺激儀引導法。

超聲引導法；神經刺激儀引導法；坐骨神經；麻醉藥分布

局部神經阻滯麻醉具有操作簡單、藥物用量小、鎮(zhèn)痛效果明顯、患者可保持清醒等優(yōu)點［1］。在高齡且存在心腦血管疾病及其他血容量不穩(wěn)定患者的麻醉中，維持循環(huán)及其他系統(tǒng)的穩(wěn)定對其生命安全更具意義，選擇外周神經阻滯麻醉方式也更適宜［2］。坐骨神經阻滯在下肢手術中應用廣泛［3］，超聲引導和神經刺激儀引導是引導坐骨神經阻滯的2種重要方法，本文從坐骨神經干周圍麻醉藥的分布情況比較2種引導法的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年6月至2014年11月福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院行下肢手術患者110例（70例行大隱靜脈高位結扎剝脫術，22例行下肢軟組織腫物切除術，6例行膝關節(jié)置換術，12例行下肢術后鎮(zhèn)痛治療）。110例進行編號（1～110），并隨機分為A、B組，各55例，A組（觀察組）行超聲引導坐骨神經阻滯，B組（對照組）行神經刺激儀引導坐骨神經阻滯。

1.2 儀器與方法 使用Philips CX-50超聲儀，高頻線陣探頭7～11MHz，無菌超聲耦合劑，無菌護套，21號絕緣穿刺針，無菌延長管，20mL注射器，神經刺激儀及神經刺激針等。藥品為0.5%鹽酸羅哌卡因，芬太尼，咪達唑侖，鹽酸利多卡因。

1.3 阻滯方法 A組臀下入路探查梨狀肌下緣坐骨神經干，此段神經干為研究阻滯點，增加超聲探頭灰階比度，適當調低增益。皮下局麻后選擇坐骨神經短軸平面觀察絕緣穿刺針行進的全過程，針尖在坐骨神經干旁側時，停止行進，注射鹽酸羅哌卡因10mL，并觀察是否有液性暗區(qū)包繞坐骨神經。退出針體，重復上述步驟，在坐骨神經干另一旁側注射10mL鹽酸羅哌卡因。B組由麻醉科醫(yī)師操作，阻滯位置同A組，先畫出坐骨神經干的體表投影線，然后常規(guī)皮膚消毒后穿刺針垂直入針，接近坐骨神經干后放電刺激，可見腓腸肌顫搐，伴同側足部跖屈運動，逐漸調低電流量至最低（0.5mA），此過程中如肌顫消失，說明離神經干遠，需繼續(xù)前行，在電流量降至（0.5mA）時注射鹽酸羅哌卡因。

1.4 麻醉藥分布情況的評分方法 由2名不參與研究的超聲醫(yī)師采取雙盲法評價麻醉藥的分布情況。評分標準：超聲掃查梨狀肌下緣坐骨神經干的短軸切面，麻醉藥全部包繞神經干評為4分；包繞3/4神經干評為3分；包繞1/2神經干評為2分；包繞1/4神經干評為1分；離神經干較遠評為0分?！?分為阻滯無效，≥3分為阻滯有效。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用專家評分法，高分為優(yōu)（高分即阻滯有效），低分為劣（低分即阻滯無效），并對評分結果行兩樣本比較的Z檢驗。根據阻滯是否成功，采用χ2檢驗，兩樣本阻滯成功率，采用Z檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組麻醉藥在坐骨神經干周圍分布情況評分（表1） A組總分214分。B組總分155分，其中7名阻滯失敗者神經干周圍僅見少許或未見明顯局麻藥，局麻藥主要分布在離神經干較遠的肌間隙中，根據專家評分法，觀察組優(yōu)于對照組（Z=3.07，P＜0.01）。

表1 2組麻醉藥在坐骨神經干周圍分布情況評分 例

2.2 2組阻滯成功率比較 A組阻滯成功率100%（55/55），優(yōu)于 B 組 78%（43/55）（χ2=13.47，P＜ 0.05）。

3 討論

近年來，超聲醫(yī)學發(fā)展迅速，由傳統(tǒng)診斷學向超聲介入醫(yī)學發(fā)展。超聲高頻線陣探頭具備256陣元和5萬多條通道，具有高清晰的分辨能力。本研究所使用的超聲儀器Philips CX-50，其高頻線陣探頭頻率為7～11MHz，可清晰識別坐骨神經干。坐骨神經組織由神經外膜、神經纖維、神經內膜、神經束膜構成。其中，神經纖維呈低回聲，包膜均呈高回聲。短軸切面坐骨神經干表現為高回聲包繞的內部呈網格樣低回聲。超聲探頭可清晰顯示神經外膜、神經束膜和神經束的結構［4］。 Chan 等［5］對 15 例志愿者在臀部、臀下區(qū)和股區(qū)近端行坐骨神經檢查，均成功辨認出坐骨神經。

神經刺激儀引導法與傳統(tǒng)盲探法相比有了較大進步，但仍需依靠坐骨神經干的體表投影進行外定位，并需放電刺激行神經內定位，這不可避免的存在神經創(chuàng)傷的風險。本研究B組有5例受試者評2分、7例受試者阻滯無效，主要歸因于神經刺儀引導法無法進行可視性的神經內定位。超聲引導法可全程監(jiān)視穿刺針體和針尖的行進，并能動態(tài)觀察麻醉藥的注射和擴散情況，如發(fā)現麻醉藥與坐骨神經干的距離太大，可及時調整，最后都能達到麻醉藥包繞坐骨神經干的目的；在可視化條件下，能夠調整針尖位置多點注射局麻藥，達到完全阻滯神經的目的，并實時監(jiān)控藥物擴散情況，發(fā)現存在神經束未被藥液浸潤時，調整針尖位置再注射局麻藥，直到藥物浸潤所有神經束，避免了神經阻滯的盲目性，達到良好的麻醉效果［6-7］。本研究中A組49例評4分、6例評3分，均無需術中輔助鎮(zhèn)痛，充分說明可視的重要臨床應用價值。

本研究中B組阻滯成功率為78%，與國外報道［8］的最高85%的成功率接近。Marhofer等［9］報道，使用超聲引導完成的區(qū)域神經阻滯患者4 000余例，成功率近100%。研究［10］報道超聲引導下肢股神經與坐骨神經聯合阻滯麻醉，麻醉方法成功率均為100%，本研究A組阻滯有效率達100%，與以上研究結果一致。

綜上所述，超聲引導法在引導坐骨神經干阻滯過程中，由于全程可視，具備了神經刺激儀引導法無法比擬的優(yōu)勢，在條件許可的麻醉科，推薦應用，醫(yī)護人員需接受規(guī)范的培訓、掌握操作技巧［11］。

［1］劉金敏.手術室應用舒適護理的效果分析［J］.北方藥學，2014，11（7）：114-115.

［2］徐仲，黃宇光，潘華，等.羅比卡因用于腰叢-坐骨神經聯合阻滯的臨床觀察［J］. 臨床麻醉學雜志，2002，18（3）：258-260.

［3］陳明兵，李新華，梅偉，等．仰臥位超聲引導前入路與側入路坐骨神經阻滯的臨床效果比較［J］. 臨床外科雜志，2015，23（6）：457-459.

［4］衛(wèi)梅，朱家安.高頻超聲評價創(chuàng)傷性周圍神經損傷的進展［J］.中國醫(yī)學影像技術，2011，27（6）：1299-1302.

［5］Chan VW，Nova H，Abbas S，et al.Ultrasound examination and localization of the sciatic nerve：a volunteer study［J］.Anesghesiology，2006，104：309-314.

［6］祝勁松，李成，周海斌．超聲引導下連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛在全膝關節(jié)置換術中的臨床觀察［J］．江蘇醫(yī)藥，2013，39（12）：1472-1473.

［7］鄭萍，趙達強，王愛忠，等．超聲引導下腰叢神經阻滯在全髖關節(jié)置換術中的應用：短軸平面內對長軸平面外技術［J］．上海醫(yī)學，2012，35（12）：991-993.

［8］Marhofer P，Schrogendorfer K，Koinig H.Ultrasonographic guidance improves sensory block and onset time of three-in-one blocks［J］.Anesth Analg，1997，85：854-857.

［9］Marhofer P，Greher M，Kapral S．Ultrasound guidance in regional anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2005，94：7-17．

［10］孫傳玉，郭蕾，畢嚴斌.超聲引導下股神經與坐骨神經聯合阻滯在抗凝患者大隱靜脈高位結扎與剝脫術中的應用［J］.山東大學學報（醫(yī)學版），2013，51（10）：77-80.

［11］柯希建，陳堃，李繼，等．超聲引導腰叢和坐骨神經阻滯在年長兒童下肢手術中的應用觀察［J］．中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（33）：54-56.

Com parative analysis of two guidance methods in sciatic nerve block in term s of anesthetic distribution

LIN Youguo，LIN Qun*.
*Department of Anesthesiology，the First Hospital Affiliated of Fujian Medical University，Fuzhou，350004，China.

Objective：The distribution of anesthetic around the sciatic nerve was retrospectively analyzed，and the advantages of ultrasound guidance were discussed.MethodsThe patients were divided into group A and group B.The anesthesia was injected by the ultrasound guidance and the nerve stimulator guidance，respectively.The distribution of anesthetic around the sciatic nerve was scored by the ultrasound physicians.Ranked data were used with semi-quantitative analysis，the success rate of block was used with χ2test.ResultsThe scores obtained by the ultrasound guidance method were higher than those by the nerve stimulator guidance method （P＜0.05）.ConclusionThe ultrasound-guided method is superior to the nerve-stimulator method to analysis the anesthetic distribution around the sciatic nerve.

Ultrasound guidance method；Nerve stimulator guidance method；Sciatic nerve；Anesthetic distribution

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.019

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院2013年臨床創(chuàng)新技術基金項目（CXTS1302）。

林群，E-mail：linqun007@163.com。

2016-12-08）