128層螺旋CT對(duì)急性外傷性牙折的診斷價(jià)值12

馬學(xué)梅，田 軍

（1.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東 聊城 252000：2．山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所放射科，山東 濟(jì)南 250021）

128層螺旋CT對(duì)急性外傷性牙折的診斷價(jià)值12

馬學(xué)梅，田 軍

（1.山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院放射科，山東 聊城 252000：2．山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所放射科，山東 濟(jì)南 250021）

目的：探討128層螺旋CT對(duì)急性外傷性牙折的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析79例頜面部外傷患者（47例經(jīng)臨床手術(shù)證實(shí)為牙折，32例經(jīng)臨床診斷無(wú)牙折）的影像資料，均行口腔全景攝影和128層螺旋CT檢查（各向同性的容積掃描、MPR和VR）。結(jié)果：口腔全景攝影診斷39例，漏診8例，2例誤診牙折；CT診斷45例，漏診2例，1例誤診牙折；口腔全景攝影診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為83.0%、93.6%、87.3%，CT診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為95.7%、96.9%、96.2%。兩者比較敏感度、準(zhǔn)確性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.028，P＜0.05；χ2=4.107，P＜0.05），特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.350，P＞0.05）。結(jié)論128 層螺旋CT可清晰顯示牙折，與口腔全景攝影比較，能顯著提高牙折的檢出率，可作為口腔全景攝影的有效補(bǔ)充。

牙折斷；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；放射攝影術(shù)，全景

牙折是頜面外科常見(jiàn)損傷，全景攝影是口腔頜面外科常用的診斷方法［1］。128層螺旋CT 在頜面部損傷中的應(yīng)用日趨廣泛，可一次掃描完成上下頜骨、鼻骨、牙齒等部位的一系列檢查和診斷。近年來(lái)牙外傷的發(fā)生率不斷上升［2］，對(duì)于牙齒外傷，彭國(guó)光等［3］認(rèn)為不能只看到“骨”而忽視“牙”，牙齒的治療與骨折治療同等重要。目前，國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)專門用應(yīng)用數(shù)字化全景X線機(jī)和128層螺旋CT對(duì)比診斷牙骨折的相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)回顧性分析聊城市中醫(yī)醫(yī)院2015年9月至2016年4月79例臨床資料完整的急性創(chuàng)傷性牙折的口腔全景攝影和128層螺旋CT資料，探討兩者對(duì)急性創(chuàng)傷性牙折的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例中，男52例，女27例；年齡24～46歲，平均32.8歲。均有明確的頜面部急性創(chuàng)傷史且均為首次，慢性牙損傷及年齡＞46歲者均排除。臨床查體均由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔頜面部外科和1名口腔內(nèi)科副主任醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行。致傷原因：開(kāi)車碰撞傷42例，毆打傷19例，墜落傷16例，跌倒傷2例。對(duì)于掃描結(jié)果可能用于臨床研究和可能風(fēng)險(xiǎn)，患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 口腔全景攝影 X線機(jī)使用芬蘭普蘭梅卡數(shù)字化口腔全景X線機(jī)。掃描方法：根據(jù)Planmeca ProMax提供的數(shù)字?jǐn)鄬樱诳刂泼姘逯鹘缑姘础皃rog.”的“pan”即可選擇全景程序，患者上下門齒咬入噙咬件的凹槽，下巴頂在下巴托上，眼眶下緣至外耳道上緣（眶耳線）與伸縮立柱的指示燈（法蘭克福平面）重合。成像指示線位于患者第1、2切牙間，患者顱骨正中矢狀面與機(jī)器的正中矢狀定位線重合。掃描參數(shù)：根據(jù)不同體型和頜部外形大小，選擇不同kV和mA，自動(dòng)曝光參數(shù)兒童為60 kV，5mA，14 s；青少年為64 kV，7mA，6 s；成人女性為 66 kV，9mA，16 s；成人男性為68 kV，13mA，16 s；另外可手動(dòng)調(diào)節(jié)。準(zhǔn)備就緒，按下主面板“Ready”，技師進(jìn)入操作間進(jìn)行曝光，C型臂開(kāi)始旋轉(zhuǎn)。

1.2.2 CT檢查 CT機(jī)為 GE Discovery GSICT（寶石能譜）全身螺旋CT掃描儀。患者取仰臥位，下頜微張，囑患者不能做吞咽動(dòng)作；掃描范圍自眼眶下緣至下頜骨下緣。掃描參數(shù)：120 kV，245mA，骨窗窗寬2 000 HU、窗位350 HU，軟組織窗窗寬350 HU、窗位 40 HU，層厚 1.25mm，F(xiàn)OV 240mm×240mm，螺距0.5，矩陣512×512，掃描時(shí)間 0.7 s，重建層厚0.625mm。

1.3 圖像處理 數(shù)字化口腔全景X線機(jī)有強(qiáng)大的圖像后處理功能，如圖像亮度和對(duì)比度調(diào)節(jié)、圖像黑白翻轉(zhuǎn)、局部放大等，可提高圖像質(zhì)量，獲取更多圖像信息。128層螺旋CT的原始數(shù)據(jù)輸入GE工作站，行VR、MPR等，獲得牙的三維重建圖像，可多方位、多角度觀察牙體外形、骨質(zhì)及周圍牙槽骨。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 分類標(biāo)準(zhǔn)［4-5］根據(jù)臨床診斷國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)，將牙折進(jìn)行以下分類：①簡(jiǎn)單冠折，裂紋局限在牙釉質(zhì)，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，臨床肉眼易忽略；牙釉質(zhì)折斷，牙本質(zhì)未暴露；牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷，未傷及牙髓。②復(fù)雜冠折，牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)折斷，傷及牙髓。③簡(jiǎn)單冠根折，折斷包括牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)，未暴露牙髓，折斷達(dá)齦下。④復(fù)雜冠根折，折斷包括牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)，暴露牙髓。⑤根折（水平根折、斜線根折和垂直根折）：冠方斷端松動(dòng)或移位，咬合不適或叩診痛。

1.4.2 影像診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］根據(jù)牙折影像學(xué)表現(xiàn)，分為不整齊或鋸齒狀很細(xì)的線狀低密度影（新鮮傷），線狀低密度影又分為橫型、斜型、縱型3種。

1.5 圖像分析 由2名有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)的副主任影像診斷醫(yī)師采用雙盲法分別對(duì)口腔全景平片和128層螺旋CT后處理圖像進(jìn)行閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商后取得一致意見(jiàn)。首先判斷是否有牙折，后根據(jù)臨床病史，判斷是否為新鮮牙折，最后根據(jù)牙折分型。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以臨床手術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)判斷口腔全景X線機(jī)對(duì)牙骨折的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性。應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行分析，對(duì)2種方法符合率行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 口腔全景攝影與CT診斷牙折準(zhǔn)確性對(duì)比分析%

2 結(jié)果

本組79例中，牙折47例，無(wú)牙折32例。47例牙折中，口腔全景攝影共判定39例確診為牙折，其中冠根折 8例（圖 1），冠折 31例（圖 2）；漏診 8例（圖 3a）。經(jīng) MPR 矢狀位（圖 3b）、VR（圖 4）確診 45例牙折，漏診2例。診斷牙槽骨骨折1例（圖5）。32例無(wú)牙折中，口腔全景攝影誤診2例牙折，CT誤診1例牙折?？谇蝗皵z影和128層螺旋CT診斷牙折情況見(jiàn)表1。兩者診斷牙折的敏感度及準(zhǔn)確性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 討論

1989年Dr Francis Monycn首次將數(shù)字化成像系統(tǒng)應(yīng)用于牙科學(xué)，直到后來(lái)出現(xiàn)了以IP為基礎(chǔ)的口腔CR技術(shù)，口腔放射科真正實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化。CR利用傳統(tǒng)的X線設(shè)備，且與傳統(tǒng)增感屏——膠片曲面斷層攝影系統(tǒng)比較，大大降低了X線照射量，減少了X線對(duì)人體的傷害，并可獲得豐富的診斷信息［7］。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，口腔X線檢查從CR發(fā)展為DR，口腔DR成像速度更快、圖像分辨力更高、患者所受的輻射劑量更低。

3.1 牙折的定義、發(fā)生原理及分型 牙折屬于牙體、牙髓損傷，是暴力突然作用于牙齒所致的急性牙損傷，以及較弱的外力緩慢而較長(zhǎng)時(shí)間作用于牙齒所致的慢性損傷［8］。本組主要是暴力突然作用于牙齒所致的急性牙損傷而導(dǎo)致的牙折。牙折一般前牙多見(jiàn)，按解剖部位分為冠折、根折、冠根聯(lián)合折。冠折臨床可表現(xiàn)為牙冠硬組織不同程度缺損，易診斷。當(dāng)外力較大時(shí)，后牙也可發(fā)生牙折。牙根折由于其發(fā)病部位隱蔽，早期癥狀不明顯，故早期診斷較困難。

3.2 數(shù)字化全景攝影、128層螺旋CT、錐體束CT優(yōu)勢(shì)及不足 數(shù)字化口腔全景X線機(jī)是數(shù)字化的牙科X線機(jī)，通過(guò)固定三關(guān)節(jié)連軸旋轉(zhuǎn)攝片技術(shù)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后，應(yīng)用圖像數(shù)字化攝影方式呈現(xiàn)。數(shù)字化口腔全景采用自動(dòng)曝光系統(tǒng)，當(dāng)射線穿透投照部位達(dá)到圖像成像劑量時(shí)，自動(dòng)停止曝光，立即成像。該檢查可一次性曝光，將全口牙齒、牙齒周圍組織及相鄰解剖體層完全攝影投照于膠片之上，因而顯示范圍非常廣，對(duì)頜骨多發(fā)性病變、頜骨多發(fā)畸形、頜骨外傷、顱骨、牙齒及牙周疾病等均有較高的診斷價(jià)值［9］。全景片中可能存在大量解剖結(jié)構(gòu)的重疊，因而易出現(xiàn)假陰性［10］。本研究口腔全景片確診39例中，可見(jiàn)患牙連續(xù)性中斷及縱形、斜形、橫形線條樣低密度透射影。另外8例，患牙無(wú)明顯線條樣透亮影和牙連續(xù)性中斷而導(dǎo)致漏診。傳統(tǒng)口腔放射檢查均無(wú)法避免影像上解剖結(jié)構(gòu)重疊問(wèn)題，無(wú)法反映患牙的三維立體解剖結(jié)構(gòu)和周圍空間解剖關(guān)系，X線片屬于二維圖像，診斷時(shí)極易與根充材料、樁核等重疊，無(wú)法充分顯示部分患牙折裂線，特別是縱裂牙因折裂線和牙齒長(zhǎng)軸平行時(shí)，鄰近組織影像可能與患牙縱裂兩側(cè)影像重疊，導(dǎo)致診斷敏感度顯著下降［11-13］。數(shù)字化口腔全景攝影與MSCT相比，最大優(yōu)勢(shì)是曝光時(shí)間更短、輻射劑量更小，能立即成像，減少患者就診時(shí)間。

CT掃描技術(shù)自20世紀(jì)70年代開(kāi)始應(yīng)用于輔助診斷口腔、頜面部疾病［14-15］。螺旋CT將其系列薄層掃描技術(shù)與相關(guān)后處理結(jié)合，可獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面、曲面全景任一斷面的圖像，多方面、多角度立體顯示牙的數(shù)量、大小、外形、骨質(zhì)、牙周組織及鄰牙位置等解剖關(guān)系。128層螺旋CT可彌補(bǔ)數(shù)字化全景攝影對(duì)診斷牙槽骨骨折和縱形裂紋骨折的不足。矢狀位MPR圖像對(duì)顯示細(xì)小骨折和脫位尤為重要［16］，VR 圖像逼真、完整、立體感強(qiáng)，可任意多角度旋轉(zhuǎn)，清楚顯示牙整體，避免治療中潛在風(fēng)險(xiǎn)。

錐體束CT在20世紀(jì)90年代后期應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，近20年來(lái)其在口腔臨床中應(yīng)用日益增多，但其FOV較小、密度分辨力較差［17］，當(dāng)投照區(qū)域內(nèi)有金屬（如金屬冠、合金填充體）時(shí)，會(huì)形成偽影，使牙槽骨邊緣不易辨認(rèn)［18］，對(duì)牙周膜和牙骨小梁顯示亦不如螺旋CT，對(duì)牙折的診斷具有一定局限性。

總之，曲面斷層數(shù)字全景攝影能對(duì)口腔牙床及周圍組織從左至右行360°旋轉(zhuǎn)攝影，從而使全口牙列、牙周組織及相鄰組織解剖結(jié)構(gòu)同時(shí)顯現(xiàn)在一張膠片上，使臨床醫(yī)師能夠清晰、直觀地對(duì)骨折部位、程度和范圍進(jìn)行判斷，從而指導(dǎo)治療。128層螺旋CT具有更高的三維立體特性，可多角度、多層面對(duì)患牙及周圍組織進(jìn)行觀察，有效地彌補(bǔ)X線平片的不足，提高對(duì)牙隱匿性骨折的診斷準(zhǔn)確性。

圖1 男，23歲，高處跌落傷，左上中切牙牙冠根折及左下中切牙牙根折。口腔全景攝影示左上頜中切牙牙冠可見(jiàn)縱形條樣透亮影且頸1/3見(jiàn)橫形透亮影（箭頭），左下頜中切牙根中1/3可見(jiàn)橫形線樣透亮影（箭頭） 圖2 女，45歲，跌倒傷，左上中切牙牙冠折?？谇蝗皵z影示左上頜中切牙冠斜形透亮影（箭頭） 圖3 女，31歲，交通傷，右上中切牙牙根折 圖3a 口腔全景攝影未見(jiàn)明顯異常 圖3b MPR示右上頜中切牙牙根尖水平透亮影（箭頭） 圖4 男，43歲，毆打傷，右上側(cè)切牙牙冠折。VR示右上頜側(cè)切牙冠橫型骨質(zhì)不連續(xù)（箭頭） 圖5 男，38歲，高處墜落傷，右側(cè)第一前磨牙脫落并牙槽骨骨折。MSCT示牙槽骨外側(cè)緣向內(nèi)凹陷（箭頭）

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The application value of 128-row helical CT in diagnosis for acute traumatic odontoclasis

MA Xuemei，TIAN Jun*.
*Department of Radiology，Shandong Medical Imaging Research Institute，Jinan，250021，China.

Objective：To investigate the application value of 128-row helical CT in diagnosis for acute traumatic odontoclasis.Methods79 cases who were maxillofacial injuries （47 cases with odontoclasis，32 without） were retrospectively analyzed according to imaging data of dental digital panoramic X-ray and 128-row helical CT （for isotropic volume scanning and MPR and VR）.ResultsIn panoramic X-ray，traumatic odontoclasis was diagnosed clearly in 39 cases，8 cases were missed diagnosis and 2 misdiagnosed.After CT examination，traumatic odontoclasis was diagnosed clearly in 45 cases，2 cases were missed diagnosis and 1 misdiagnosed.The sensitivity，specificity and accuracy of panoramic X-ray was 83.0%，93.6%，87.3%，respectively，and that of CT was 95.7%，96.9%，96.2%，respectively.There were significant differences between panoramic X-ray and CT in the sensitivity（χ2=4.028，P＜0.05）、accuracy （χ2=4.107，P＜0.05），and there was insignificance in the specificity （χ2=0.350，P＞0.05）.Conclusion128-row helical CT can markedly increase the detection rate，can be an effective supplementary for traumatic odontoclasis.

Tooth fractures；Tomography，X-ray computed；Radiography，panoramic

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.017

田軍，E-mail：tian-jun@126.com。

2017-04-16）