聲觸診組織量化技術(shù)對(duì)慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者肝纖維化分級(jí)的閾值研究

常建東，郭爭(zhēng)捷，陳小燕，張艷平，許梅娜

（福建省廈門市中醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361009）

聲觸診組織量化技術(shù)對(duì)慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者肝纖維化分級(jí)的閾值研究

常建東，郭爭(zhēng)捷，陳小燕，張艷平，許梅娜

（福建省廈門市中醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361009）

目的：探討利用聲觸診組織量化技術(shù)（VTQ）測(cè)定乙型肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）合并脂肪肝患者各級(jí)纖維化剪切波速度的閾值。方法：測(cè)定311例慢性乙肝合并脂肪肝患者（肝病組）和100例健康人（對(duì)照組）的剪切波速度值，肝病組均經(jīng)肝穿刺活檢，并行病理肝纖維化分級(jí)及脂肪肝含量診斷，對(duì)不同肝纖維化分級(jí)及健康人群剪切波速度值進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：對(duì)照組與肝纖維化分級(jí)S0組間剪切波速度值均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.87），肝病組間剪切波速度值均值兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 當(dāng) VTQ 閾值分別為 1.16、1.42、1.51、1.92m/s時(shí)，診斷肝纖維化≥S1、≥S2、≥S3、≥S4準(zhǔn)確性、敏感度、特異度分別為 87.2%、82.9%、85.7%；82.7%、76.0%、75.7%；90.5%、81.0%、81.0%；99.1%、93.0%、99.0%。結(jié)論剪切波速度測(cè)值評(píng)估乙肝合并脂肪肝患者肝纖維化分級(jí)有較高準(zhǔn)確性、敏感度、特異度。

超聲檢查；彈性成像技術(shù)；聲觸診組織量化；肝炎，乙型；脂肪肝；肝硬化

乙型肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝）病毒感染導(dǎo)致肝炎、嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肝纖維化及肝硬化。脂肪肝是各種原因引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積過多、脂質(zhì)儲(chǔ)存量達(dá)到肝濕重的5%以上，或在顯微鏡下肝組織切片每單位面積可見30%以上肝細(xì)胞內(nèi)有脂滴時(shí)的一種疾病。乙肝及脂肪肝患者均可導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化的發(fā)生，肝纖維化甚至早期肝硬化經(jīng)過合理治療，纖維化程度有望逆轉(zhuǎn)［1］，因此慢性乙肝合并脂肪肝患者肝纖維化的診斷尤為重要。聲觸診組織量化技術(shù)（virtual touch quantification，VTQ）是通過測(cè)定肝臟硬度從而間接診斷肝纖維化的方法。本研究探討利用該技術(shù)測(cè)定乙肝合并脂肪肝患者各級(jí)肝纖維化的剪切波速度閾值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年11月至2016年12月我院行超聲檢查、并經(jīng)肝穿活檢病理診斷的脂肪肝311例（肝病組），男269例，女42例；年齡9～68歲，平均（35.48±9.94）歲；脂肪肝程度5%～80%（依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍）。對(duì)照組選擇健康人100例，男60例，女40例；年齡20～51歲，平均（35.0±11.0）歲；均無肝病史及飲酒史，超聲未診斷為脂肪肝，肝功能正常。

1.2 儀器與方法 使用Siemens S2000超聲設(shè)備，探頭頻率 4.5～2.0MHz。利用VTQ技術(shù)測(cè)量肝臟剪切波速度，測(cè)量部位選擇肝右葉擬穿刺部位，測(cè)量區(qū)域不包含肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)（血管及膽管），測(cè)量位置距離皮膚深度5 cm以內(nèi)，取樣線方向盡量垂直肝包膜，囑患者屏住呼吸，同一位置測(cè)量3次，取平均值。VTQ檢查完成后，立即進(jìn)行消毒、鋪巾、麻醉、穿刺活檢，使VTQ測(cè)量部位與穿刺部位吻合性更高。

肝臟穿刺活檢應(yīng)用16G巴德一次性穿刺活檢針。肝組織取出后使用福爾馬林溶液固定，進(jìn)行肝纖維化診斷及脂肪含量診斷。根據(jù)2000年病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行肝纖維化病理分級(jí)，共分為S0～S4級(jí)。S0：無纖維化；S1：包括管區(qū)、匯管區(qū)周圍纖維化和局限竇周纖維化或小葉內(nèi)纖維瘢痕；S2：纖維間隔，即橋接纖維化；S3：大量纖維間隔，分隔并破壞肝小葉，致小葉結(jié)構(gòu)紊亂；S4：早期肝硬化，假小葉形成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)照組與肝病組S0級(jí)剪切波速度均值比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；肝病組各組間剪切波速度均值比較采用方差分析；根據(jù)約登指數(shù)確定各組間的閾值；采用ROC曲線分析乙肝合并脂肪變性各組間診斷的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組及肝病各組例數(shù)、剪切波速度均值及標(biāo)準(zhǔn)差見表1。

表1 剪切波速度均值及標(biāo)準(zhǔn)差（v/m·s-1）

表2 肝病組剪切波速度均值Tamhane法兩兩多重比較（v/m·s-1）

表3 診斷各級(jí)肝纖維化的剪切波速度閾值、敏感度、特異度及準(zhǔn)確性

對(duì)照組與肝病組S0級(jí)剪切波速度均值比較性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.87）。肝病各組間剪切波速度均值采用單因素方差分析，首先行方差齊性檢驗(yàn)（F=78.596，P=0.000），方差不齊，采用非參數(shù)檢驗(yàn)Tamhane法行各組間兩兩比較（表2），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。

將VTQ診斷各級(jí)肝纖維化的診斷效能行ROC曲線分析，結(jié)果見表3。

3 討論

各種不同病因的慢性肝臟疾病，如不能及時(shí)診斷與治療，可發(fā)展成為肝纖維化甚至肝硬化。肝纖維化的形成，主要是由于肝星狀細(xì)胞（亦稱貯脂細(xì)胞）激活，細(xì)胞外間質(zhì)成分生成過多，降解相對(duì)不足，在肝內(nèi)大量沉積所致［2］。早期診斷和評(píng)估肝纖維化程度對(duì)慢性肝病的防治具有非常重要的意義。

3.1 肝纖維化的診斷 肝纖維化的診斷主要靠病理組織學(xué)活檢，但由于肝活檢具有創(chuàng)傷性，患者不易接受，限制了其臨床應(yīng)用。VTQ技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷性、重復(fù)性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，可作為診斷肝纖維化的新方法。

VTQ是指通過探頭將脈沖波發(fā)射到組織或器官內(nèi)的指定位置，使目標(biāo)組織局部產(chǎn)生微小形變，應(yīng)用探測(cè)技術(shù)檢測(cè)組織形變而產(chǎn)生的橫向剪切波傳導(dǎo)速度，傳導(dǎo)速度即可反映出被測(cè)組織的軟硬度。VTQ圖像清晰，可避免測(cè)量到肝內(nèi)血管、膽管等組織，且可行多點(diǎn)、多次測(cè)量。多數(shù)學(xué)者［3-5］提出VTQ診斷乙肝患者肝纖維化程度具有很高的價(jià)值。孫德勝等［3］認(rèn)為肝臟剪切波速度是判斷慢性肝病肝臟纖維化程度及分級(jí)的可靠指標(biāo)；朱先存等［4］認(rèn)為VTQ技術(shù)對(duì)評(píng)估肝纖維化程度有重要價(jià)值；郭爭(zhēng)捷等［5］利用VTQ技術(shù)獲得了單純乙肝各級(jí)肝纖維化的剪切波速度閾值。而乙肝合并脂肪肝患者由于肝細(xì)胞中脂肪含量的增多，可能其肝臟的剪切波速度值與單純乙肝患者存在差異。Lupsor等［6］對(duì)324例丙型肝炎病毒患者肝臟硬度的單變量回歸分析顯示：肝臟纖維化、肝細(xì)胞脂肪變性、肝臟壞死性炎癥為影響肝臟硬度的前3位因素，其中肝纖維化對(duì)硬度的影響占絕對(duì)主導(dǎo)地位?？梢?，肝細(xì)胞脂肪變性對(duì)硬度影響較小。本文僅研究乙肝合并脂肪肝患者各級(jí)肝纖維化剪切波速度閾值。

3.2 剪切波速度測(cè)值與肝臟硬度的相關(guān)性 本研究對(duì)照組與肝病組S0剪切波速度測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.87），肝病組間兩兩多重比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）?？梢?，剪切波速度測(cè)值可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)各級(jí)肝纖維化。ROC曲線分析表明，當(dāng)剪切波速度閾值分別為 1.16、1.42、1.51、1.92m/s時(shí)，診斷肝纖維化≥S1、≥S2、≥S3、≥S4的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度分別為：87.2%、82.9%、85.7%；82.7%、76.0%、75.7%；90.5%、81.0%、81.0%；99.1%、93.0%、99.0%。 由此可見，利用VTQ測(cè)定肝臟剪切波速度值，可較準(zhǔn)確評(píng)估乙肝合并脂肪肝患者的肝臟硬度。Castera等［7］研究結(jié)果表明，脂肪肝程度愈重，剪切波速度值越大。孟潔等［8］認(rèn)為剪切波速度值在輕、中、重度脂肪肝各亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且隨著脂肪肝程度的加重，剪切波速度值逐漸增加。陳飛等［9］認(rèn)為隨著脂肪肝程度的加重，剪切波速度值隨之升高。隨著肝臟脂肪變性程度的加重，肝細(xì)胞中的脂滴數(shù)量逐漸增多，肝細(xì)胞腫脹增大，肝臟體積增大、包膜張力增加、質(zhì)地變硬、彈性值增加。而吳燕等［10］利用VTQ技術(shù)對(duì)139例脂肪肝患者及70例健康人比較，兩者剪切波速度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.25）。郝美娜等［11］研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝組的剪切波速度低于正常組（P=0.02），認(rèn)為大量脂肪細(xì)胞占據(jù)了肝細(xì)胞間的很大空間，使組織的密度降低，肝組織變軟，從而使脂肪肝剪切波速度值降低；此觀點(diǎn)尚需進(jìn)一步研究，因?yàn)楦闻K脂肪變性發(fā)生于肝細(xì)胞內(nèi)，形成脂肪空泡，多個(gè)空泡可融合成脂囊，但是否形成脂肪細(xì)胞尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。由此可見，脂肪肝對(duì)剪切波速度的影響目前還存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步行大樣本研究。

本研究僅對(duì)乙肝合并脂肪肝患者利用剪切波速度測(cè)值進(jìn)行各級(jí)纖維化閾值分析，并未討論單純乙肝患者與乙肝合并脂肪肝患者各級(jí)纖維化剪切波速度測(cè)值的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，將進(jìn)一步研究分析。

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VTQ threshold study of shear wave velocity for hepatic fibrosis at all levels in patients of chronic hepatitis B w ith fatty liver

CHANG Jiandong，GUO Zhengjie，CHEN Xiaoyan，ZHANG Yanping，XU Meina.
Department of Ultrasound，Xiamen Hospital of TCM，Xiamen，361009，China.

Objective：To determine the threshold value of shear wave velocity for all levels of fibrosis in patients of hepatitis B with fatty liver by virtual touch quantification （VTQ）.Methods311 cases of chronic hepatitis B with fatty liver and 100 healthy people were examined to get the shear wave velocity （VTQ value）.All cases had accepted liver biopsy，got the classification of liver fibrosis and the diagnosis of fatty content.All cases were divided into group S0，S1，S2，S3and S4based on grading of liver fibrosis and the control group （100 healthy cases），and their VTQ values were comparatively analyzed.ResultsMultiple comparisons showed that the differences between any two staging groups of the chronic hepatitis B were statistically significant（all P＜0.05），except the control group and S0（P=0.55）.The VTQ threshold of 1.16，1.42，1.51 and 1.92m/s provided high accuracy，sensitivity and specificity in classification of group S1，S2，S3and S4.Conclusions：The VTQ value of elastosonography can be a method for grading of liver fibrosis in patients of hepatitis B with fatty liver.

Ultrasonography；Elasticity imaging technique；Virtual touch quantification；Hepatitis B；Fatty liver；Liver cirrhosis

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.013

廈門市科技局資助項(xiàng)目（3502Z20154054）。

常建東，E-mail：402367326@qq.com。

2017-06-21）