胸壁神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)

朱正群，吳 磊

（1.江蘇省阜寧縣第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 阜寧 224400；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇 徐州 221002）

胸壁神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)

朱正群1，吳 磊2

（1.江蘇省阜寧縣第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 阜寧 224400；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇 徐州 221002）

目的：分析胸壁神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)，以提高該病的診斷準(zhǔn)確性。方法：回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的8例胸壁神經(jīng)鞘瘤的CT表現(xiàn)及相關(guān)臨床資料。結(jié)果：8例發(fā)病部位均在右側(cè)胸壁，呈孤立型腫塊7例，彌漫型腫塊1例。1例位于脊柱旁；7例位于肋緣或肋間，其中2例位于胸壁皮下軟組織內(nèi)，查體胸壁上可觸及明顯腫物，5例位于肋內(nèi)側(cè)緣，均對(duì)肺組織造成不同程度壓迫。CT均表現(xiàn)為不同程度低密度影，密度低于鄰近肌肉組織，邊緣清晰，平均大小4.3 cm×3.9 cm，平均CT值14 HU，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，平均動(dòng)脈期、靜脈期CT值分別為18、27HU。3例伴囊性變，1例病灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，2例伴胸水。腫塊直徑＞5 cm 3例，鄰近肋骨均受壓變扁，其中1例呈彌漫型分布者鄰近肋骨有骨質(zhì)破壞，提示惡變。結(jié)論胸壁神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率低，其CT表現(xiàn)具有一定的特異性，但確診還需依賴病理檢查。

神經(jīng)鞘瘤；胸壁；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺細(xì)胞，好發(fā)于四肢、軀干、頭頸及后腹膜等處［1］。胸部神經(jīng)鞘瘤則好發(fā)于后縱隔，發(fā)生于胸壁少見［2-5］。在組織學(xué)上，神經(jīng)鞘瘤可分為2種類型：高分化細(xì)胞成分（Antoni A型組織）和疏松黏液成分（Antoni B 型組織）腫瘤［4］。由于胸壁神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率低，有時(shí)又無明顯臨床癥狀，影像表現(xiàn)缺乏典型性，極易誤診。筆者對(duì)2010年5月至2015年8月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胸壁神經(jīng)鞘瘤8例的CT表現(xiàn)及臨床癥狀進(jìn)行回顧性分析，以提高該病的診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，男4例，女4例；年齡36～63歲，平均53.6歲。主要癥狀為咳嗽、胸悶或體檢偶然發(fā)現(xiàn)肺部陰影。病程3 d～30年，平均5年。

1.2 儀器與方法 3例行CT平掃，4例行CT增強(qiáng)掃描，1例行CT平掃+增強(qiáng)掃描。CT檢查采用Lightspeed 16螺旋CT機(jī)掃描，掃描范圍從肺尖至肺底。 掃描參數(shù)：120 kV，150mAs，矩陣 512×512，層厚、層距均為5mm。增強(qiáng)掃描使用碘伏醇，經(jīng)肘靜脈采用高壓注射器注射，劑量1.2mL/kg體質(zhì)量，流率2.5mL/s，注入對(duì)比劑35、70 s后行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。

2 結(jié)果

2.1 部位與大小 8例發(fā)病部位均在右側(cè)胸壁，病灶呈孤立型腫塊7例，彌漫型腫塊1例。1例位于脊柱旁（圖1）；7例位于肋緣或肋間，其中 2例位于胸壁皮下軟組織內(nèi)，查體胸壁上可觸及明顯腫物（圖2），5例位于肋內(nèi)側(cè)緣，均對(duì)肺組織造成不同程度壓迫。

2.2 CT平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn) CT均表現(xiàn)為不同程度低密度影，密度低于鄰近肌肉組織，邊緣清晰，平均大小4.3 cm×3.9 cm，平均CT值14HU，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，平均動(dòng)脈期、靜脈期CT值分別為18、27HU。3例伴囊性變，1例病灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化（圖3），2例伴胸腔積液。腫塊直徑＞5 cm 3例，鄰近肋骨均受壓變扁，其中1例呈彌漫型分布者鄰近肋骨有骨質(zhì)破壞，提示惡變（圖4）。

圖1 女，58歲，CT平掃示右側(cè)胸壁脊柱旁梭形低密度影，邊緣清晰，密度均勻，大小1.6 cm×0.7 cm，平均CT值－8HU

圖2 男，49歲 圖2a CT平掃示右側(cè)胸壁皮下軟組織內(nèi)第9、10肋間梭形低密度影，邊界清晰，密度欠均勻，大小2.5 cm×1.4 cm，平均CT值約11HU 圖2b，2c 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及靜脈期，病灶呈不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期CT值23、26HU

圖3 男，58歲，CT平掃示右側(cè)胸壁第7、8肋間類圓形不均質(zhì)低密度影，邊緣清晰，密度不均勻，大小3.5 cm×2.9 cm，平均CT值28HU，病灶內(nèi)示點(diǎn)狀鈣化影

圖4 女，50歲 圖4a～4c 分別為增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期、靜脈期橫斷面及冠狀位圖像，示右側(cè)后胸壁第8肋間不規(guī)則形軟組織密度影，邊緣尚清晰，密度不均勻，大小8.8 cm×4.5 cm，鄰近肋骨受壓變薄，增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期CT值分別為21、25HU

3 討論

神經(jīng)鞘瘤是一種起源于軟組織內(nèi)外周神經(jīng)鞘的神經(jīng)源性腫瘤，多為良性，惡變少見［6］，但也存在一定惡變可能［7］。發(fā)病年齡20～50歲，男女發(fā)病無明顯差異［8-9］。發(fā)病部位多見于四肢、軀干、頭頸及后腹膜等處［1］，發(fā)生于胸壁的神經(jīng)鞘瘤少見，而部分發(fā)生在前胸壁的神經(jīng)鞘瘤極易與乳腺內(nèi)腫塊相混淆［10］。文獻(xiàn)［11］報(bào)道，胸壁神經(jīng)鞘瘤可向膈下區(qū)域發(fā)展，對(duì)肝臟產(chǎn)生明顯壓迫。在組織學(xué)上神經(jīng)鞘瘤可分為Antoni A型組織和Antoni B型組織［4］。A型通常具有致密的細(xì)胞結(jié)構(gòu)及網(wǎng)狀纖維，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯；B型通常細(xì)胞結(jié)構(gòu)稀疏，腫瘤細(xì)胞以退行性變、囊變及鈣化為主，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。多數(shù)神經(jīng)鞘瘤為A、B兩區(qū)共存或兩區(qū)相互移行狀態(tài)［12］。免疫組化過氧化物酶染色S-100常為陽性，CD57與GFAP偶爾也可表達(dá)［13］。本組 S-100均呈陽性，CD57與GFAP部分表達(dá)陽性，與文獻(xiàn)［13］報(bào)道相符。

神經(jīng)鞘瘤生長緩慢，常表現(xiàn)為無痛性腫塊，僅在腫塊體積增大至一定程度、對(duì)周圍神經(jīng)產(chǎn)生壓迫時(shí)才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，如起源于肋間神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤會(huì)引起胸痛、咳嗽甚至血胸［14-15］。本研究中，8例平均年齡53.6歲，男女比例1∶1。病變均位于右側(cè)胸壁，胸壁神經(jīng)鞘瘤是否好發(fā)于右側(cè)目前尚無定論。亦有文獻(xiàn)［16］報(bào)道發(fā)生在左側(cè)胸壁，呈巨大型向外側(cè)突出。本組主要癥狀為咳嗽、胸悶或體檢偶然發(fā)現(xiàn)肺部陰影，2例胸壁上可觸及明顯腫物。2例出現(xiàn)咳嗽癥狀，其中1例腫塊體積較大，對(duì)肺組織有明顯壓迫，另1例體積較小，位于脊柱旁，其咳嗽癥狀可能與其伴隨的左肺炎癥關(guān)系較大。CT主要表現(xiàn)為不同程度低密度影，密度低于鄰近肌肉組織，邊緣清晰，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，部分伴囊變、鈣化及少量胸腔積液。病灶內(nèi)低密度區(qū)主要是由于神經(jīng)鞘瘤含有脂肪細(xì)胞，以及存在少量Antoni B型組織。本組中較大腫塊（直徑＞5 cm）均對(duì)鄰近肋骨有明顯壓迫癥狀，受壓肋骨變薄，其中1例呈彌漫型分布者鄰近肋骨有骨質(zhì)破壞，鏡下檢查發(fā)現(xiàn)較多梭形細(xì)胞及退化細(xì)胞，少數(shù)成團(tuán)異型細(xì)胞，均為惡變征象。亦有文獻(xiàn)［17］報(bào)道腫塊沿一側(cè)肋間神經(jīng)擴(kuò)展成彌漫型胸壁腫塊，為惡性神經(jīng)鞘瘤特征性表現(xiàn)。神經(jīng)鞘瘤侵犯鄰近骨骼有3種機(jī)制：①腫瘤直接起源于骨質(zhì)中央；②腫瘤起源于滋養(yǎng)管；③骨旁軟組織腫瘤或骨膜腫瘤繼發(fā)性侵犯骨質(zhì)［18-20］。本組侵犯肋骨病例為第3種機(jī)制。

胸壁神經(jīng)鞘瘤需與以下疾病進(jìn)行鑒別：①胸膜轉(zhuǎn)移瘤，多表現(xiàn)為胸膜孤立性或多發(fā)性腫塊，胸膜呈不規(guī)則增厚，常伴胸腔積液、鄰近肋骨破壞及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，增強(qiáng)掃描腫塊強(qiáng)化。有原發(fā)病史，更有助于鑒別診斷。②惡性胸膜間皮瘤，多為單側(cè)發(fā)病，常表現(xiàn)廣泛的胸膜不規(guī)則增厚，患側(cè)胸廓體積縮小，亦可伴胸腔積液，肋骨破壞較少見。患者常有石棉接觸史及石棉肺改變。③神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，多位于脊柱旁，沿交感神經(jīng)鏈分布，故常表現(xiàn)為長圓形腫塊，有包膜，腫塊密度亦低于骨骼肌密度。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯甚至無強(qiáng)化，靜脈期則進(jìn)一步強(qiáng)化，呈延遲強(qiáng)化。腫塊內(nèi)可見散在、邊緣清晰的點(diǎn)狀鈣化。④神經(jīng)纖維瘤與神經(jīng)鞘瘤共屬于神經(jīng)鞘膜腫瘤，區(qū)別在于30%～50%的神經(jīng)纖維細(xì)胞過氧化物酶染色S-100表達(dá)陽性，而近100%神經(jīng)鞘瘤細(xì)胞過氧化物酶染色S-100表達(dá)強(qiáng)陽性［2］，特別是 Antoni A型組織腫瘤［3］，免疫組化檢查有助于兩者鑒別。神經(jīng)鞘瘤臨床治療以手術(shù)切除為主，有惡變者術(shù)后需進(jìn)一步放療。

總之，胸壁神經(jīng)鞘瘤發(fā)病率低，其CT表現(xiàn)具有一定的特異性，但確診仍需病理檢查。

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CT manifestations of chest wall schwannoma

ZHU Zhengqun，WU Lei.
Department of Radiology，F(xiàn)uning First People’s Hospital，F(xiàn)uning，224400，China.

Objective：To analyze CT features of chest wall schwannoma to improve its diagnostic accuracy.MethodsCT and clinical data of 8 cases confirmed as chest wall schwannoma were retrospectively analyzed.ResultsAll lesions were located in the right chest wall，7 cases had solitary mass and 1 had disseminated lesion.One tumor was located near the spinal column.7 cases located in costal margin or intercostal，of them，2 presented with palpable masses on the right chest wall and 5 located in the inside edge of ribs which compressed adjacent pulmonary tissues.CT imaging showed soft tissue masses with an average size of 4.3 cm×3.9 cm，the average CT value was 14 HU，lower than the adjacent muscular tissue.No enhancement or heterogeneous enhancement was found，the average double phase CT values were 18 and 27HU，respectively.3 cases had cystic degeneration，1 had punctate calcification，2 had pleural effusion.3 large masses （＞ 5 cm） caused the compression of adjoining ribs，among them，1 disseminated disease had rib destruction which indicated malignant transformation.ConclusionSpecific CT imaging manifestations of chest wall schwannoma are available.The correct diagnosis is dependent on pathology.

Neurilemmoma；Thoracic wall；Tomography，X-ray computed

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.010

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)——新型臨床診療技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目（BL2012044）。

朱正群，E-mail：706447856@qq.com。

2016-12-22）