CT 增強(qiáng)掃描對(duì)良惡性胰腺無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的鑒別診斷價(jià)值

譚顯政 ，劉 鵬，劉建濱 ，郭一清，毛志群 ，喻 宏

（湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院①放射科，②病理科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

CT 增強(qiáng)掃描對(duì)良惡性胰腺無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的鑒別診斷價(jià)值

譚顯政1，劉 鵬1，劉建濱1，郭一清1，毛志群1，喻 宏2

（湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院①放射科，②病理科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

目的：探討CT增強(qiáng)掃描在良惡性胰腺無(wú)功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NF-pNETs）鑒別診斷中的價(jià)值。方法：回顧性分析23例經(jīng)臨床病理證實(shí)為NF-pNETs的CT資料，比較良惡性NF-pNETs相關(guān)CT征象的差異。結(jié)果：惡性組病變平均直徑（6.2±1.8）cm，良性組病變平均直徑（4.5±1.5）cm，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.024）。NF-pNETs中，11個(gè)病變具有侵襲性，其中良性組3個(gè)，惡性組8個(gè)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.012）。2組動(dòng)脈期及門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論動(dòng)脈期及門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值可作為除病變大小、侵襲性外鑒別NF-pNETs良惡性的有價(jià)值的指標(biāo)。

胰腺腫瘤；無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷，鑒別

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNETs）是一類起源于胰腺導(dǎo)管上皮多能干細(xì)胞的少見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率約1/100萬(wàn)［1-2］。根據(jù)是否具有激素特異性臨床表現(xiàn)分為功能性及無(wú)功能性（non-functioning pNETs，NF-pNETs），其中 NF-pNETs占pNETs的68%～80%［3］。 2010版 WHO 分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)腫瘤核分裂象及Ki-67增殖指數(shù)將pNETs分為3級(jí)，其中G1、G2級(jí)腫瘤稱為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumors，NETs），G3 級(jí)腫瘤稱為低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（neuroendocrine cancers，NECs）［4］。鑒于良惡性NF-pNETs治療方式及預(yù)后存在明顯差異，所以術(shù)前準(zhǔn)確鑒別NETs與NECs有助于指導(dǎo)患者進(jìn)行個(gè)體化治療及判斷預(yù)后［5］。目前有關(guān)CT增強(qiáng)掃描術(shù)前鑒別NF-pNETs良惡性的研究鮮見(jiàn)報(bào)道，本研究通過(guò)分析23例NF-pNETs的CT表現(xiàn)，探討CT增強(qiáng)掃描術(shù)前鑒別NF-pNETs良惡性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年11月至2016年1月我院23例經(jīng)臨床病理證實(shí)為NF-pNETs的資料，其中男 8 例（34.8%），女 15 例（65.2%）；年齡 27～68歲，平均（49.9±12.0）歲。就診原因：腹痛15例，梗阻性黃疸4例，上消化道出血（因胰源性門脈高壓所致）1例，2例因泌尿系統(tǒng)疾病行腹部CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)，1例為體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。23例共23個(gè)病灶，根據(jù)WHO 2010年分類標(biāo)準(zhǔn)，NETs 13個(gè)，其中G1級(jí)9個(gè)，G2級(jí)4個(gè)；NECs即G3級(jí)10個(gè)。鑒于NETs的分化程度及5年生存率均高于NECs，本研究將NETs歸類為良性組，NECs歸類為惡性組。

1.2 儀器與方法 采用Philips 16排螺旋CT及Phillips 256層iCT掃描。掃描參數(shù)：120 kV，160～200mAs，螺距1～1.5，重建層厚5mm。所有患者均行上腹部或全腹部CT增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為碘海醇（300mgI/mL），劑量2mL/kg體質(zhì)量，采用快速靜脈團(tuán)注技術(shù)，使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入，流率3～4mL/s。 對(duì)比劑注射后 25～30、60～70 s分別行動(dòng)脈期、門脈期掃描。

1.3 圖像分析 由2名從事腹部放射診斷5年及14年的醫(yī)師共同閱片，存在分歧通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。觀察指標(biāo)分為定量指標(biāo)及定性指標(biāo)。

定量指標(biāo)包括：病變大小（為橫斷面圖像上腫瘤最大徑）、動(dòng)脈期及門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值。CT值具體測(cè)量方法如下：在動(dòng)脈期軸位圖像上選取腫瘤實(shí)性部分強(qiáng)化最明顯區(qū)域測(cè)量其CT值，記錄為A；平掃及門脈期所選ROI的位置及范圍與動(dòng)脈期一致，平掃及門脈期病變CT值分別記錄為U、P；測(cè)量時(shí)避免液化、壞死囊變區(qū)、出血及鈣化區(qū)，同時(shí)盡量遠(yuǎn)離腫瘤邊緣以避免部分容積效應(yīng)的干擾。動(dòng)脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值＝A-U，門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值＝P-U。

定性指標(biāo)為腫瘤侵襲性，包括局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最短徑＞1 cm）、肝轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)其中1項(xiàng)即認(rèn)為有侵襲性。局部侵犯包括胰周血管或臟器侵犯，胰周血管侵犯診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤與血管之間脂肪間隙消失，且出現(xiàn)血管管腔狹窄、甚至閉塞；胰周臟器侵犯診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：腫瘤與鄰近臟器分界不清，且鄰近臟器內(nèi)出現(xiàn)軟組織結(jié)節(jié)、腫塊（實(shí)質(zhì)性臟器如脾臟）或出現(xiàn)管壁不規(guī)則增厚（空腔性臟器如膽總管、十二指腸）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量指標(biāo)符合正態(tài)分布者，采用±s表示，不符合正態(tài)分布者，采用中位數(shù)表示，定性指標(biāo)采用頻數(shù)和百分比表示。良惡性病變大小的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，動(dòng)脈期、門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值的比較采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，腫瘤侵襲性的差異比較采用Fisher確切檢驗(yàn)法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤部位、大小 23個(gè)病變中，位于胰頭15個(gè)（65.2%），胰頸 4 個(gè)（17.4%），胰腺頭頸部同時(shí)受累 1個(gè)（4.3%），胰尾1個(gè)（4.3%），胰腺體尾部同時(shí)受累2個(gè)（8.7%）。腫瘤最大徑2.0～8.6 cm，平均（5.2±1.8）cm。 惡性組平均直徑（6.2±1.8）cm，良性組平均直徑（4.5±1.5）cm，2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.024，圖 1）。

2.2 腫瘤侵襲性 CT診斷11個(gè)病變具有侵襲性，且與最終手術(shù)病理結(jié)果一致。良性組侵襲性病灶3個(gè)（3/13，23.1%），其中 1個(gè)發(fā)生局部侵犯，2個(gè)同時(shí)發(fā)生局部侵犯及肝轉(zhuǎn)移；惡性組中侵襲性病灶8個(gè)（8/10，80.0%），其中4個(gè)出現(xiàn)局部侵犯，1個(gè)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1個(gè)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，1個(gè)同時(shí)出現(xiàn)局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移，1個(gè)同時(shí)出現(xiàn)局部侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，良性組與惡性組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.012）。

2.3 腫瘤增強(qiáng)掃描特征 惡性組與良性組動(dòng)脈期、門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值中位數(shù)見(jiàn)表1，2組動(dòng)脈期、門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。腫瘤CT值變化趨勢(shì)圖（圖2）顯示良性組動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門脈期出現(xiàn)一定程度的廓清（圖3），而惡性組則表現(xiàn)為持續(xù)性或進(jìn)行性強(qiáng)化（圖4）。

表1 2組動(dòng)脈期、門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值比較 HU

圖1 高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（良性）組與低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（惡性）組腫瘤大小對(duì)比

圖2 2組增強(qiáng)掃描后腫瘤CT值變化趨勢(shì)圖

3 討論

NF-pNETs中，NETs預(yù)后明顯好于NECs，前者5年生存率為 60%～100%，后者僅 29%［5］。 此外，NETs與NECs治療方法亦不同，如對(duì)于不可切除性、轉(zhuǎn)移性 NF-pNETs，NETs與 NECs化療方法或靶向治療方案存在差異［3，6］。 因此，術(shù)前準(zhǔn)確判斷 NF-pNETs 良惡性對(duì)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后具有重要意義。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下活檢可術(shù)前獲取腫瘤良惡性的參數(shù)信息，如核分裂象、Ki-67指數(shù)，但為有創(chuàng)檢查，另因腫瘤存在異質(zhì)性，術(shù)前活檢所獲參數(shù)信息有時(shí)無(wú)法真實(shí)反映腫瘤的病理分級(jí)情況，使得術(shù)前難以準(zhǔn)確判斷NF-pNETs良惡性［7-8］。基于高分辨力、無(wú)創(chuàng)性及易獲取性，CT特別是CT增強(qiáng)掃描已成為診斷胰腺腫瘤性病變的首選檢查方法［2，9］。既往研究［1，10-12］發(fā)現(xiàn)CT增強(qiáng)掃描在鑒別pNETs良惡性中的價(jià)值。但NF-pNETs的惡性潛能、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等均不同于功能性 pNETs［6，13-14］。CT 增強(qiáng)掃描判斷pNETs良惡性的發(fā)現(xiàn)是否適合NF-pNETs，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

CT增強(qiáng)掃描可為術(shù)前鑒別NF-pNETs良惡性提供有價(jià)值的信息。研究［5，15］證實(shí)，病變大小與NF-pNETs良惡性、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)。本研究中惡性組病變直徑大于良性組，說(shuō)明NF-pNETs越大，病變?cè)接锌赡転閻盒裕@與文獻(xiàn)［3］報(bào)道相同。局部侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是腫瘤具有侵襲性生物學(xué)行為的重要指標(biāo)，相對(duì)于NETs，NECs具有更高的侵襲性，更易發(fā)生局部侵犯、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［5，16］。本研究亦發(fā)現(xiàn)，良惡性NF-pNETs的侵襲性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，支持侵襲性是鑒別NETs與NECs的有價(jià)值指標(biāo)。本研究中，良性組動(dòng)脈期、門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值高于惡性組，說(shuō)明NETs腫瘤血供較NECs豐富，其可能的病理基礎(chǔ)為NETs血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)水平、腫瘤微血管密度均高于NECs，導(dǎo)致NETs腫瘤血供豐富，從而增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤明顯強(qiáng)化，而NECs形成新生血管的能力不及NETs，從而動(dòng)脈期、門脈期強(qiáng)化程度低，其絕對(duì)強(qiáng)化值亦低于NETs［1，10-11，17］。 另因 NECs 腫瘤侵襲性高，易累及腫瘤供血?jiǎng)用}導(dǎo)致腫瘤動(dòng)脈血供減少，也可導(dǎo)致NECs絕對(duì)強(qiáng)化值不及NETs［1］。本研究還發(fā)現(xiàn)NETs門脈期出現(xiàn)一定程度廓清，而NECs表現(xiàn)為持續(xù)性強(qiáng)化，可能的病理基礎(chǔ)為［1，8，11］：NETs 腫瘤內(nèi)含豐富的帶窗孔的毛細(xì)血管，循環(huán)時(shí)間短，門脈期病變出現(xiàn)廓清；NECs腫瘤侵襲性高，易累及腫瘤引流靜脈，導(dǎo)致回流受阻；NECs腫瘤內(nèi)部纖維成分比例較高，具有硬癌的特點(diǎn)。

綜上所述，CT增強(qiáng)掃描可為術(shù)前鑒別NF-pNETs良惡性提供有價(jià)值的信息，其中除腫瘤大小、侵襲性以外，動(dòng)脈期、門脈期腫瘤絕對(duì)強(qiáng)化值對(duì)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后有重要價(jià)值。

圖3 男，40歲，胰頭部G1級(jí)無(wú)功能神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NF-pNETs）（NETs） 圖3a CT平掃示胰頭部稍低密度結(jié)節(jié)（黑箭） 圖3b動(dòng)脈期示病變顯著強(qiáng)化（黑箭） 圖3c門脈期示病變強(qiáng)化程度降低（黑箭） 圖 4 男，49歲，胰頭部G3級(jí)NF-pNETs（NECs）圖4a CT平掃示為胰頭部稍低密度腫塊（白箭） 圖4b 動(dòng)脈期示病變輕度不均勻強(qiáng)化（白箭） 圖4c 門脈期示病變進(jìn)一步強(qiáng)化（白箭）

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Value of contrast-enhanced CT in differential diagnosis of benign and malignant non-functioning pancreatic neuroendocrine tumors

TAN Xianzheng，LIU Peng，LIU Jianbin，GUO Yiqing，MAO Zhiqun，YU Hong.
Department of Radiology，Hunan Provincial People’s Hospital，the First Hospital Affiliated of Hunan Normal University，Changsha，410005，China.

Objective：To investigate the value of contrast-enhanced CT in differential diagnosis of benign and malignant non-functioning pancreatic neuroendocrine tumors （NF-pNETs）.Methods23 cases with single lesions pathological confirmed as NF-pNETS，were divided into the benign and malignant group.CT features of the two groups were compared.ResultsThere were statistically significant differences between benign and malignant group in tumor size （P=0.024） and infiltration （P=0.012）.Contrast-enhanced images showed significant differences between two groups in the absolute enhancement at the arterial and portal venous phase （all P＜0.05）.ConclusionThe absolute enhancement at the arterial and portal venous phase may provide useful information to preoperative differential diagnosis of benign and malignant NF-pNETs.

Pancreatic neoplasms；Non-functioning neuroendocrine tumors；Tomography，X-ray computed；Diagnosis，differential

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.009

劉鵬，E-mail：lpradiology@163.com。

2017-04-07）