腸及腸系膜鈍性損傷的CT表現(xiàn)

廖榮信，張亞林，鄒高偉，周理超，瞿中威

（湖南省長沙市中心醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410004）

腸及腸系膜鈍性損傷的CT表現(xiàn)

廖榮信，張亞林，鄒高偉，周理超，瞿中威

（湖南省長沙市中心醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410004）

目的：探討腸及腸系膜鈍性損傷的CT表現(xiàn)。方法：回顧性分析65例腸和腸系膜損傷患者的CT資料。結(jié)果：65例中腸管破裂17例，表現(xiàn)為腹腔積液和積氣；單純腸系膜挫傷5例，表現(xiàn)為挫傷區(qū)域腸系膜脂肪模糊、水腫或血腫形成；腸和腸系膜并存損傷43例。10例合并肝、脾、腎等實質(zhì)臟器中的1個或多個臟器損傷。結(jié)論CT可作為腸及腸系膜鈍性損傷的主要檢查手段，腹腔積氣和腸系膜血腫分別對腸管破裂和腸系膜挫傷的診斷具有較高特異性，而腹腔積液和腸管水腫對腸管損傷具有較高的敏感性。

腸；腸系膜；損傷；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

腸和腸系膜等空腔臟器在腹腔內(nèi)具有一定的移動性，故其在腹部鈍性外傷中受到損傷的概率相對肝、脾等實性臟器少見，因其初期癥狀不典型，故臨床上早期誤診和漏診率較高［1］?，F(xiàn)回顧性分析2013年1月至2016年9月我院收治的經(jīng)手術(shù)證實的65例腸和腸系膜鈍性損傷患者的CT資料，旨在提高對腸和腸系膜鈍性損傷CT表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例中，男40例，女25例；年齡15～62歲，平均（35±10.5）歲。其中車禍傷33例，高處墜落傷15例，拳腳或棍棒擊傷11例，摔傷3例，重物砸傷3例?；颊呔诟共块]合性損傷后5 h內(nèi)行CT檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Lightspeed 64排螺旋CT掃描儀行全腹部平掃和增強掃描，并行冠狀位三維圖像重建，掃描范圍從膈頂至坐骨結(jié)節(jié)連線平面。掃描參數(shù)：120 kV，395mA，層厚 1.25mm，螺距1.375，窗寬 220HU，窗位 40HU，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm。增強掃描經(jīng)肘靜脈快速注入非離子型對比劑碘海醇（300mgI/mL）或碘佛醇（320mgI/mL）70～100mL，流率3.2mL/s，于注入對比劑后 25～27、50～55 s分別行動脈期、門脈期掃描。躁動患者給予適量鎮(zhèn)靜劑以減少活動偽影干擾。

1.3 圖像分析 圖像由2位放射科副高職稱以上醫(yī)師行盲法閱片，診斷不一致或不明確時經(jīng)討論協(xié)商確定。

2 結(jié)果

本組65例中，腸管破裂17例，分別為升結(jié)腸破裂8例，降結(jié)腸破裂4例，小腸破裂5例；單純腸系膜挫傷5例；腸和腸系膜并存損傷43例。10例合并肝、脾、腎等實質(zhì)臟器中的1個或多個臟器損傷。本組CT表現(xiàn)如下：①腸管破裂17例，CT平掃表現(xiàn)以腹腔積液（積血）和腹腔內(nèi)游離氣體為主（圖1a，1b），分別占腸破裂的 94.1%（16/17）和 82.4%（14/17），同時破裂區(qū)腸管管壁水腫、增厚，邊緣模糊，增強掃描可見破裂處管壁強化，部分可見對比劑溢出（3/17）。②腸系膜挫傷48例，挫傷部位均鄰近或位于腸系膜血管根部區(qū)域。CT表現(xiàn)為挫傷區(qū)域腸系膜脂肪模糊、水腫，呈條狀或條片狀密度增高影，部分傷及較大腸系膜血管者，可見挫傷區(qū)血腫形成（4/48）（圖 1c，1d）；可有腹腔積液。增強掃描腸系膜可見輕中度強化。③腸和腸系膜并存損傷，其CT表現(xiàn)包含腸管挫傷和腸系膜挫傷的征象。腸管挫傷主要表現(xiàn)為腸管壁水腫、增厚（43/43），管壁邊緣模糊，增強掃描管壁呈現(xiàn)分層狀強化或不均勻強化（圖1e，1f）；可伴腹腔積液。④合并其他臟器損傷，6例合并肝破裂，3例合并脾破裂，1例合并左腎包膜下血腫。

圖1 男，46歲，腹部外傷致空腸破裂、腸系膜挫傷 圖1a 脾周腹腔積液（黑箭） 圖1b 左上腹空腸破裂旁腸系膜間隙及前腹壁下間隙腹腔內(nèi)游離氣體（白箭） 圖1c 左上腹腸系膜挫傷區(qū)水腫、模糊，并見稍高密度血腫（白箭） 圖1d 左上腹腸系膜較大血管破裂，對比劑溢出（白箭） 圖1e，1f 左上腹空腸破裂，挫傷區(qū)管壁水腫、增厚、邊緣模糊（白箭），增強掃描呈欠均勻強化

3 討論

在閉合性腹部外傷中，腸及腸系膜損傷約占5%［2］，其臨床表現(xiàn)不明顯，而腹腔診斷性穿刺、超聲或?qū)嶒炇覚z查等對其診斷也相對困難，故CT檢查對腸及腸系膜損傷診斷越來越受到外科醫(yī)師和放射科醫(yī)師的重視。目前，腹部CT已成為腸及腸系膜鈍性損傷的主要檢查方法。

腸和腸系膜的鈍性損傷主要與以下3種因素有關(guān)：①外力直接擠壓腸管，損傷范圍主要分布在直接受外來暴力波及的區(qū)域腸管，特別是波及范圍內(nèi)相對固定、活動度較小的腸管，如升結(jié)腸、降結(jié)腸、十二指腸和Treitz韌帶附近的空腸上段；②人體因外力原因造成突然的減速或超速運動，其在腹部腸管相對固定部位產(chǎn)生較大的牽拉或剪切力，主要受損腸管為活動部和固定部移行帶的腸管，如十二指腸和Treitz韌帶附近的空腸上段、回盲部附近的回腸末端等［3］；③腸管內(nèi)壓力突然增加，這種原因造成的腸管損傷相對少見。

腸管破裂的直接征象主要表現(xiàn)為腹腔積氣及腹腔積液。前者的特異性高，但其敏感性相對較低，這是因為當(dāng)腸管破口相對較小時，破口區(qū)腸管腫脹，腸內(nèi)容物堵塞破口，或溢出的腸內(nèi)容物引起腸系膜炎性反應(yīng)等封閉破口導(dǎo)致進(jìn)入腹腔的游離氣體較少［4-5］，此時若利用常規(guī)腹部窗寬、窗位進(jìn)行觀察，則溢出的游離氣體不易被發(fā)現(xiàn)，需調(diào)整窗寬和窗位細(xì)致觀察，以免漏診。而腹腔積液對腸管挫傷的診斷敏感性較高，特異性相對較低，當(dāng)腹部受到外傷時，腹部的實質(zhì)臟器損傷較腸管的損傷更易發(fā)生，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)外傷患者腹腔積液時，更有可能是實質(zhì)臟器受損所致。腸管破裂患者CT增強掃描時，可發(fā)現(xiàn)破裂口處損傷的血管有高密度對比劑溢出，表現(xiàn)為斑點狀或片狀高密度影，一般高密度影的范圍靜脈期大于動脈期。腸管挫傷主要表現(xiàn)為腸管充血水腫、管壁增厚，增強掃描腸管壁呈不均勻強化或分層狀強化。腸管壁增厚對腸管挫傷的診斷具有很高的敏感性，本組43例腸管挫傷均有此表現(xiàn)，但需結(jié)合臨床病史與非創(chuàng)傷性腸道疾病相鑒別。

腸系膜挫傷以腸系膜脂肪間隙模糊、密度增加等表現(xiàn)為主［6］，部分腸系膜挫傷患者因傷及較大腸系膜血管而出現(xiàn)血腫，血腫密度因出血量和時間不同而表現(xiàn)各異，一般以高密度為主。增強掃描時如發(fā)現(xiàn)血腫密度進(jìn)行性增加提示有活動性出血，是急診手術(shù)的重要指征［7-8］。腸系膜血腫對腸系膜挫傷的診斷有較高的特異性，有學(xué)者［9］將其稱為“哨兵血塊征”。因為腸管和腸系膜在腹腔內(nèi)有一定活動性，所以外傷所致?lián)p傷多發(fā)生在活動受限的固定區(qū)域，或活動部與固定部的移行區(qū)域，如升結(jié)腸、降結(jié)腸、Treitz韌帶附近的十二指腸或空腸上段、回盲部和乙狀結(jié)腸上端或下端等腸管，以及其相應(yīng)的腸系膜。

在外傷患者中腸和腸系膜的損傷，常合并腹部其他實質(zhì)臟器的損傷，如肝、脾、腎、胰或腎上腺的挫傷或破裂，此時?？梢娤鄳?yīng)臟器內(nèi)出現(xiàn)低密度挫裂傷灶或高密度的血腫影，以及包膜下積液或積血等征象。本組合并肝破裂6例，合并脾破裂3例，另1例合并左腎包膜下血腫。

綜上所述，CT掃描可作為腸及腸系膜鈍性損傷的主要檢查手段，其主要征象是腹腔積氣、積液，腸管壁水腫、增厚，以及腸系膜水腫、血腫等表現(xiàn)，腹腔積氣和腸系膜血腫分別對腸管破裂和腸系膜挫傷的診斷具有較高特異性，而腹腔積液和腸管水腫對腸管損傷具有較高的敏感性。

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CT features of bowel and mesenteric injuries

LIAO Rongxin，ZHANG Yalin，ZOU Gaowei，ZHOU Lichao，QU Zhongwei.
Department of Radiology，Changsha Central Hospital，Changsha，410004，China.

Objective：To study the CT features of the bowel and mesenteric injuries due to blunt abdominal trauma.MethodsThe CT features of bowel and mesenteric injury in 65 cases were retrospectively analyzed.ResultsIn 65 cases，there were 17 cases with bowel rupture whose abnormal imaging manifestations included abdominal cavity effusion and pneumatosis；5 cases with simple mesenteric injury，the abnormal imaging manifestations were mesenteric fuzzy，edema，or hematoma；43 cases with bowel and mesenteric injury.There were 10 cases with one or more viscera damage of liver，spleen，or kidney.Conclusions：CT scan can be used as the principal methods for diagnosis of the bowel and mesenteric injuries due to blunt abdominal trauma.There are higher specificity that pneumoperitoneum and mesenteric hematoma separately to the diagnosis of intestinal rupture and mesentery trauma，and ascites and intestinal edema has a high sensitivity to the intestines injury.

Intestines；Mesentery；Tomography，X-ray computed

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.005

湖南省科技廳社會發(fā)展支撐計劃基金項目（2014FJ 6014）。

廖榮信，E-mail：yongqing1104@163.com。

2017-03-01）