擴大袖型切除術(shù)治療中央型肺癌30例經(jīng)驗總結(jié)

潘旭峰 顧暢 傅世杰 楊駿 趙珩

· 論著 ·

擴大袖型切除術(shù)治療中央型肺癌30例經(jīng)驗總結(jié)

潘旭峰 顧暢 傅世杰 楊駿 趙珩

目的探討擴大袖型切除對中央型肺癌的治療效果。方法2014年3月—2015年9月，上海市胸科醫(yī)院對30例中央型肺癌患者行經(jīng)擴大袖型切除術(shù)治療的，對相關(guān)臨床資料、手術(shù)方式、并發(fā)癥以及隨訪情況做一總結(jié)。結(jié)果全組患者無術(shù)中或住院期間死亡病例，24例(80.0%)患者取得徹底(R0)切除。所有患者中，鱗癌占絕大多數(shù)(20/30，66.7%)，其次為腺癌(6/30，20.0%)。從手術(shù)切除范圍來看，涉及一葉加段切的擴大袖型切除14例(46.7%)，涉及兩葉的擴大袖型切除16例(53.3%)。共有14例(46.7%)患者發(fā)生并發(fā)癥，其中術(shù)中或術(shù)后輸血5例，術(shù)后不同程度皮下氣腫、心律失常、肺部感染各3例，支氣管胸膜瘺和肺不張各2例，乳糜胸1例?；颊?、2、3年總生存率分別為80.0%、56.3%和44.4%。結(jié)論對于局部晚期中央型肺癌，尤其肺功能不佳的患者，擴大袖型切除可以作為全肺切除術(shù)的一種代替治療手段。

擴大袖型切除術(shù)； 中央型肺癌； 并發(fā)癥； 預(yù)后

肺癌是目前全球發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一[1]。在我國，肺癌是男性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，在女性中位居次位，肺癌的死亡人數(shù)位居第一[2，3]。外科手術(shù)是治療可切除肺癌的有效手段之一。全肺切除或者支氣管袖型切除都可應(yīng)用于中央型肺癌的外科治療[4]。目前有許多研究表明，袖型切除術(shù)對于中央型肺癌患者不僅可以提供類似的腫瘤學(xué)結(jié)果，并且可以保存更多的的肺實質(zhì)，使患者獲得更佳的生活質(zhì)量，因此它是全肺切除術(shù)的有效替代方法[5，6]。1959年Johnston[7]首次提出了擴大袖型切除術(shù)，該術(shù)式是一種使用支氣管成型技術(shù)為基礎(chǔ)、切除范圍超過一葉肺的手術(shù)方式，作為中央型局部進展期肺癌患者的一種外科治療手段[8，9]。擴大袖型切除一般應(yīng)用于普通袖型切除不能徹底切除，但是又不能耐受全肺切除的患者。與普通袖型切除相比，擴大袖型切除要求更高，兩個支氣管切端通常在面積上差異較大，且遠端的支氣管管壁更薄更脆弱，吻合較為困難；另外由于切除支氣管較長，吻合張力往往更大，并且很有可能需要做血管成型術(shù)。因此，有文獻[10]報道擴大袖型切除術(shù)患者比接受普通袖型切除術(shù)或全肺切除術(shù)的患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。

本研究回顧性分析了2014年3月—2015年9月在上海市胸科醫(yī)院接受擴大袖型切除術(shù)治療的30例中央型肺癌患者的臨床資料，并對這部分患者的圍術(shù)期并發(fā)癥、存活情況等問題進行了分析討論。

資料與方法

一、 臨床資料

1. 資料來源：收集2014年3月—2015年9月在上海市胸科醫(yī)院進行經(jīng)擴大袖型切除術(shù)治療的中央型肺癌患者的臨床資料。

2. 術(shù)前檢查：包括心肺功能的評估(心超、肺功能、血氣分析)、局部病變程度的評估(胸部增強CT掃描、支氣管鏡檢查、EBUS)、遠處轉(zhuǎn)移的評估(頭顱CT掃描或MRI、腹部B超或CT掃描、骨掃描)等，PET-CT近年來也逐漸作為排除遠處轉(zhuǎn)移和評估縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有力檢查手段。

3. 病例納入和排除標(biāo)準

(1) 納入標(biāo)準：中央型肺癌累及原發(fā)病灶肺葉支氣管的開口，并且影響到臨近的肺葉肺組織，術(shù)前評估或者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)普通肺葉袖型切除不能徹底切除腫瘤，袖型切除范圍在一個肺葉以上的病例。

(2) 排除標(biāo)準：術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移、多發(fā)縱膈淋巴結(jié)腫大、心肺功能不能耐受手術(shù)。

根據(jù)病例納入和排除標(biāo)準，共入選30例經(jīng)擴大袖型切除術(shù)治療的中央型肺癌患者，其中男性28例，女性2例；年齡42～77歲，平均年齡59.9歲。所有隨訪信息通過隨訪門診或電話隨訪獲取。

二、 手術(shù)方法

全麻雙腔氣管插管成功完成后，取側(cè)臥位后外側(cè)切口，根據(jù)手術(shù)部位選擇第4或第5肋間進入胸腔。外科技術(shù)方面，肺動脈、肺靜脈和肺裂的處理類似于標(biāo)準肺葉切除或肺段切除方法。在離斷支氣管之前需要充分評估切端的情況，保證切緣的陰性。如果切端的遠端在肺段支氣管水平，盡量遠離肺段支氣管的開口以保證足夠的吻合距離。擴大袖型切除由于切除支氣管較長，吻合張力較普通袖型切除較高，因此，在吻合之前最好把縱隔淋巴結(jié)清掃干凈、避免吻合完成后清掃牽拉等操作對吻合口產(chǎn)生機械影響。另外，吻合之前充分游離下肺韌帶，以及可以打開肺靜脈周圍的心包，這些操作都可以減少吻合口的張力。吻合時可以可采用連續(xù)縫合(4-0 prolene)或間斷縫合(3-0 vicryl)完成支氣管端端吻合，并且根據(jù)外科醫(yī)師的個人經(jīng)驗對吻合口采取或者不采取覆蓋加固。我們常規(guī)應(yīng)用術(shù)中快速冰凍切片評估支氣管切端是否有癌累及。在關(guān)胸前，使用支氣管鏡從腔內(nèi)評估吻合口的完整性。此外胸腔中倒入適量溫水，麻醉師鼓肺檢查是否漏氣，如果存在漏氣等情況，可以進一步加針縫合。

三、 統(tǒng)計學(xué)處理方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，生存分析使用Prism 5 (Graph Pad Software Inc., La Jolla, CA)統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、 臨床病理特征

患者基本信息見表1。30例患者中，吸煙者占絕大多數(shù)(24/30，80.0%)，7例(23.3%)患者接受術(shù)前新輔助化療。全組患者手術(shù)順利，無術(shù)中或圍術(shù)期死亡病例。24例(80.0%)患者取得完全切除，平均手術(shù)時間162.2 min，術(shù)中平均出血量為252 ml(100～1 000 ml)。另外6例(20.0%)患者支氣管切端陽性，但由于患者肺功能較差未進一步采取全肺切除。所有患者中，鱗癌占絕大多數(shù)(20/30，66.7%)，其次為腺癌(6/30，20.0%)。從手術(shù)切除范圍來看，涉及一葉加段切的擴大袖型切除有14例(46.7%)，涉及兩葉的擴大袖型切除有16例(53.3%)?；颊咂骄≡簳r間為10.4 d(5～21 d)，平均入住重癥監(jiān)護病房(intensive care unite，ICU)的時間為1.9 d(0～7 d)。術(shù)中信息、腫瘤特征以及圍術(shù)期情況詳見表2。

表1 30例中央型肺癌患者術(shù)前基本情況

注：BMI表示體重指數(shù)；ASA表示美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；FEV1表示一秒用力呼氣容積；DLCO表示一氧化碳彌散量。其中年齡、BMI、FEV1、DLCO用平均值(最小值～最大值)表示。

表230例中央型肺癌患者經(jīng)擴大袖型切除術(shù)圍術(shù)期臨床資料

臨床指標(biāo) 病例數(shù)(%)手術(shù)時間(min)162．2(88～279)術(shù)中出血量(ml)252(100～1000)手術(shù)方式 LL+S4/57(23．3) LU+S64(13．3) RL+S21(3．3) RM+RL9(30．0) RU+RM7(23．3) RU+S62(6．7)淋巴結(jié)清掃站數(shù)8．5(4～13)淋巴結(jié)清掃個數(shù)15．5(6～32)圍術(shù)期放化療 術(shù)前化療7(23．3) 術(shù)后化療19(63．3) 術(shù)后放療7(23．3)腫瘤病理類型 腺癌6(20．0) 鱗癌20(66．7) 其他4(13．3)手術(shù)切端 R024(80．0) R16(20．0)腫瘤TNM分期 Ⅰa+Ⅰb9(30．0) Ⅱa+Ⅱb10(33．3) Ⅲa10(33．3) Ⅳ1(3．3)腫瘤最大徑(cm)4．3(1．5～8)腫瘤T分期 T1a+T1b6(20．0) T2a+T2b20(66．7) T32(6．7) T42(6．7)腫瘤N分期 N09(30．0) N114(46．7) N27(23．3)腫瘤分化程度 高分化1(3．3) 中分化8(26．7) 低分化17(56．7) 未知4(13．3)

注：LL表示左下葉，S表示肺段，LU表示左上葉，RL表示右下葉，RM表示右中葉，RU表示右上葉；其中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)、淋巴結(jié)清掃個數(shù)和腫瘤最大徑以平均值(最小值～最大值)表示

本組30例患者中，共有14例(46.7%)患者在圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥，其中5例(16.7%)術(shù)中和術(shù)后輸血補充血容量，術(shù)后不同程度皮下氣腫、心律失常、肺部感染各3例，支氣管胸膜瘺和肺不張各2例，乳糜胸1例(表3)。14例(46.7%)患者在隨訪過程中死亡，其中12例(40%)由于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，2例(6.7%)死于其他原因?；颊?、2、3年總生存率分別為80.0%、56.3%和44.4%，患者的生存情況見圖1。

表3 30例中央型肺癌患者經(jīng)擴大袖型切除術(shù)后情況

注：術(shù)后住院時間、ICU(重癥監(jiān)護病房)時間、引流時間以平均值(最小值～最大值)表示

圖1 30例中央型肺癌經(jīng)擴大袖型切除患者的生存曲線

討 論

當(dāng)決定局部晚期中央型肺癌手術(shù)方式時，需要綜合考慮手術(shù)的效果和風(fēng)險、切除的范圍和徹底性。全肺切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險較大，病死率相對較高，術(shù)后生活質(zhì)量較差[11]。另外有文獻報道，袖型切除術(shù)與全肺切除術(shù)患者之間的長期生存率相似[4,5,12]。因此，全肺切除術(shù)可能并不是中央型肺癌的最好選擇，而且當(dāng)技術(shù)成熟時，擴大袖型切除術(shù)可以作為全肺切除術(shù)的替代術(shù)式治療局部晚期中央型肺癌。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)盡管擴大袖型切除比普通袖型切除要求更高，但確實是一種治療局部晚期中央型肺癌的有效手段。

在本研究中，無術(shù)中或院內(nèi)死亡病例。1例右肺中下葉擴大袖型切除的患者由于術(shù)中大出血(>800 ml)緊急輸血以維持血壓，術(shù)后經(jīng)過嚴密的監(jiān)護于術(shù)后第11天順利出院。在圍術(shù)期并發(fā)癥方面，Chida等[10]報道擴大袖型切除術(shù)在圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率上優(yōu)于全肺切除術(shù)。此外，一些研究者發(fā)現(xiàn)普通袖型切除術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率在3.3%～16.3%[4,10,13]。在本研究中，吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率為6.7%(2/30)，2例患者術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺，經(jīng)過積極胸腔引流控制感染，均自然愈合。避免過高的吻合口張力，是避免術(shù)后吻合口并發(fā)癥的關(guān)鍵點之一，除了充分游離下肺靜脈之外，可以在心包做U型切口以緩解吻合口的張力[14]。與先前的研究相比，本組病例的并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，原因可能是患者的腫瘤直徑相對較大，分期相對較晚，且有相當(dāng)比例的患者接受了術(shù)前新輔助化療，從而給手術(shù)造成了一定困難，增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的可能性。

在生存分析中，有14例(46.7%)患者在隨訪過程中死亡，12例(40%)由于腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，2例(6.7%)患者死于其他原因?；颊?、2、3年總生存率分別為80.0%、56.3%和44.4%。生存的情況可能與病例相對分期較晚、部分患者不能徹底切除等因素相關(guān)，從而容易引起術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

本研究存在的不足之處：①本研究為臨床回顧性研究，一定程度上導(dǎo)致病例選擇偏倚；②納入患者相對較少，且中位隨訪時間較短，長期生存情況仍有待研究。

綜上所述，對于局部晚期中央型肺癌，在技術(shù)成熟的情況下，擴大袖型切除可以作為全肺切除術(shù)的一種代替治療手段。

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Theexperienceof30extendedsleevelobectomycasesinthetreatmentofcentrallungcancer

PanXufeng,GuChang,FuShijie,YangJun,ZhaoHeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

ZhaoHeng,Email：h_zhao28@163.com

ObjectiveTo discuss the surgical outcomes of extended sleeve resection for centrally-located lung cancer.MethodsA retrospective study of 30 patients with centrally-located lung cancer who

extended sleeve resection from March 2014 to September 2015 in Shanghai Chest Hospital. The corresponding data including clinical presentation, operation procedure, perioperative complications and follow-up examinations were reviewed.ResultsThere was no intraoperative or perioperative death. 24 of 30 patients underwent complete resection. In all patients, squamous cell carcinoma accounted for the vast majority (20/30, 66.7%), followed by adenocarcinoma (6/30, 20.0%). From the scope of surgical resection, there were 14 cases (46.7%) involving enlarged lobectomy with one-lobed plus segmental resection, and 16 cases (53.3%) involving enlarged two-lobed resection. In our study, there were 14 patients who suffered from postoperative complications, including transfusion in 5 patients, subcutaneous emphysema in 3 patients, arrhythmia in 3 patients, pulmonary infection in 3 patients, bronchopleural fistula in 2 patients, pulmonary atelectasis in 2 patients and chylothorax in 1 patient. During follow-up period, the survival rates for 1-year, 2-year and 3-year were 80%, 56.3% and 44.4%, respectively.ConclusionsFor patients with centrally-located lung cancer, if technique available, extended sleeve resection is an alternative to pneumonectomy.

Extended sleeve resection; Centrally-located lung cancer; Complications; Prognosis

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.04.02

上海市衛(wèi)計委局青課題(20144Y0169)

200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科

共同第一作者：顧暢

趙珩，Email：h_zhao28@163.com

2017-09-20)

周珠鳳)

潘旭峰，顧暢，傅世杰，等.擴大袖型切除術(shù)治療中央型肺癌30例經(jīng)驗總結(jié)[J/CD].中華胸部外科電子雜志，2017,4(4)：204-208.