隆凸切除與重建在氣道腫瘤外科治療中的應(yīng)用

范力文 姚烽 趙洋 趙珩

隆凸切除與重建在氣道腫瘤外科治療中的應(yīng)用

范力文 姚烽 趙洋 趙珩

· 綜述 ·

隆凸的切除與重建是一種較為復(fù)雜的外科手術(shù)，該術(shù)式應(yīng)用較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)式，對胸外科醫(yī)師具有極大的挑戰(zhàn)性。此類腫瘤多見于侵犯主支氣管的中央型肺癌及隆凸來源腫瘤。在切除隆凸的同時(shí)，常需要進(jìn)行全肺或部分肺葉切除術(shù)，并通過復(fù)雜的氣道重建工作以保持其連續(xù)性。因此，為達(dá)到最佳的手術(shù)效果需要嚴(yán)格的篩選患者、合理的手術(shù)計(jì)劃、適當(dāng)?shù)男g(shù)后監(jiān)護(hù)以及胸外科術(shù)者和麻醉團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作。該文旨在對隆凸切除與重建術(shù)治療隆凸腫瘤及支氣管肺癌的外科操作技術(shù)和圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

隆凸切除與重建； 袖式切除； 隆凸腫瘤； 肺癌

隆凸切除是指氣管與主支氣管分叉部位的切除，可伴或不伴肺葉切除術(shù)。其結(jié)合隆凸重建術(shù)成為治療氣管腫瘤、肺癌累及隆凸或原發(fā)性隆凸腫瘤的主要手術(shù)方式[1，2]。1950年，Abbott[3]報(bào)道了4例需要進(jìn)行右肺切除術(shù)的患者，這些患者均接受了隆凸、氣管的側(cè)壁和部分左主支氣管的切除。1959年，Chamberlain等[4]報(bào)道了第一例袖式肺葉切除術(shù)。1957年，Barclay等[5]發(fā)表了有關(guān)隆凸切除和重建術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)。20世紀(jì)80年代，Grillo等[1]報(bào)道了36例隆凸切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，開創(chuàng)了現(xiàn)代氣管外科時(shí)代。

隆凸切除與重建術(shù)的適應(yīng)證較少，主要包括侵犯隆凸的非小細(xì)胞肺癌(<1%)及其他侵犯隆凸的良性或惡性程度較低的氣管腫瘤等[6]。對于局限于氣管內(nèi)或侵犯范圍較小的病例，若將其遠(yuǎn)端的正常肺葉全部切除，會(huì)損失較多肺功能；而某些肺癌距離支氣管開口較近，或已侵犯支氣管開口、主支氣管或隆凸時(shí)，僅切除肺葉無法徹底切除腫瘤，此時(shí)需要將隆凸及部分支氣管切除，再行隆凸重建及袖式切除，如此不僅能徹底切除腫瘤，還能保留健康的肺葉，對老年或心肺功能較差的患者尤為適宜[7]。然而，由于隆凸解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、并發(fā)癥發(fā)生率高，使得隆凸切除與重建成為胸外科難度最高的手術(shù)之一。該手術(shù)對外科醫(yī)師的技術(shù)要求較高，且麻醉通氣程序較為復(fù)雜，所以僅在少數(shù)較大的醫(yī)院開展。

成功的隆凸切除與重建術(shù)需要遵循以下四個(gè)原則：細(xì)致的術(shù)前評估、熟練的外科手術(shù)操作、有效的麻醉處理和適當(dāng)?shù)男g(shù)后監(jiān)護(hù)。這四項(xiàng)原則對于降低圍術(shù)期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要，同時(shí)有益于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。本文旨在對隆凸切除與重建術(shù)的外科操作技術(shù)和圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

一、 術(shù)前評估

為了更好地掌握手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)在術(shù)前全面評估患者病情，尤其是其心肺功能及其他合并癥。心臟功能檢測包括心電圖、超聲心動(dòng)圖和心臟功能運(yùn)動(dòng)測試等[9]。肺功能檢測包括肺總功能測定、動(dòng)脈血?dú)夥治龊投客?灌注掃描等[10，11]。此外，胸部X線檢查、胸部及上腹部CT掃描、PET-CT和支氣管鏡檢查等術(shù)前檢查項(xiàng)目，對于明確腫瘤位置、需要切除的范圍、具體術(shù)式的選擇及排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重要意義。支氣管鏡檢查可用來評估氣道長度、病變范圍和腫瘤的可切除性[1， 2]。若腫瘤未延伸超過氣管下段2 cm或?qū)?cè)主支氣管1.5 cm[12]，可進(jìn)行無張力吻合，此時(shí)建議氣管下段和對側(cè)支氣管之間有4 cm的距離[13]。為了評估腫瘤分期(TNM分期)、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有必要進(jìn)行組織活檢，通常采用經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差[11，12，14]，因此懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)在術(shù)前接受縱隔鏡檢查。de Perrot等[15]報(bào)道，轉(zhuǎn)移性縱隔淋巴結(jié)的存在可能是該手術(shù)的禁忌證，因此建議在計(jì)劃隆凸切除與重建手術(shù)時(shí)常規(guī)進(jìn)行縱隔鏡檢查。而有些醫(yī)院則對PET-CT掃描陽性患者進(jìn)行術(shù)前縱隔鏡檢查[11]。經(jīng)組織學(xué)證實(shí)為N2的患者在接受化療后應(yīng)再次進(jìn)行PET-CT檢查，其中化療有效或疾病狀態(tài)穩(wěn)定的患者可以進(jìn)行手術(shù)。但是，為避免影響氣管血供，不建議對患者進(jìn)行多次縱隔鏡檢查[11]。最近，Tapias等[16]發(fā)表的綜述總結(jié)了關(guān)于隆凸切除術(shù)的一些特殊情況。他們提到，長期使用類固醇可能導(dǎo)致吻合口愈合障礙，因此患者應(yīng)在術(shù)前至少2～4周停止使用類固醇；其次，由于正壓通氣可對氣道吻合施加壓力，術(shù)后機(jī)械通氣可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)率升高；第三，接受輔助治療的患者，尤其是放療的患者，由于組織缺血更易發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥。這些情況下建議采用帶血供的皮瓣組織覆蓋吻合口。

二、 麻醉

安全的麻醉在隆凸切除與重建術(shù)中至關(guān)重要，既要減少對手術(shù)操作的影響，又要維持患者術(shù)中良好的通氣功能，建立合適的通氣通道。全身靜脈麻醉聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于吸入麻醉，目前普遍采用氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉，氣管插管可采用單腔管[9]或雙腔管[2]。手術(shù)開始時(shí)在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行對側(cè)氣管插管以開放氣道，保證術(shù)側(cè)肺萎縮，方便手術(shù)操作。若腫瘤未越過隆凸中線，或距隆凸有一定距離(>0.5 cm)，在對側(cè)主支氣管插入雙腔管效果優(yōu)于單腔管，因?yàn)樵诼⊥骨谐龝r(shí)不需額外的操作，既能繼續(xù)維持通氣，又減少了術(shù)側(cè)分泌物或血液流入對側(cè)支氣管的可能，提高手術(shù)的安全性[17]。對隆凸部腫瘤較大、已越過隆凸中線，部分阻塞對側(cè)主支氣管的病例，應(yīng)采用術(shù)野遠(yuǎn)端插管技術(shù)，即先將單腔管插至氣管內(nèi)的腫瘤上方[18]；進(jìn)行隆凸切除前，經(jīng)術(shù)野將另外的無菌單腔管插入對側(cè)主支氣管內(nèi)，通過螺紋管接入呼吸機(jī)以維持遠(yuǎn)端通氣再行隆凸切除[9，19]。許林等[20]的經(jīng)驗(yàn)表明高頻射流通氣、遠(yuǎn)端插管技術(shù)和術(shù)野遠(yuǎn)端插管技術(shù)這三種麻醉方法均能順利完成隆凸的切除與重建，其中以術(shù)野遠(yuǎn)端插管技術(shù)更為實(shí)用。氣道吻合期間進(jìn)行間歇性通氣，避免縫線打結(jié)或纏繞，加強(qiáng)術(shù)者與麻醉醫(yī)師配合，避免患者缺氧。吻合完成后，將經(jīng)口插管從主支氣管位置下拉，超過吻合點(diǎn)，恢復(fù)經(jīng)口氣管導(dǎo)管呼吸，可在切斷氣道時(shí)留置牽引線于口插管上幫助下拉。此外，術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓和血?dú)?，使用低潮氣?體積或壓力)通氣策略，注意避免高氧濃度，減少肺塌陷和再膨脹的次數(shù)，預(yù)防同側(cè)肺實(shí)質(zhì)灌注不足或?qū)?cè)肺灌注不足引發(fā)的缺氧性肺血管痙攣，以及控制靜脈補(bǔ)液量[2]。若術(shù)中氧飽和度能維持在滿意水平，可不作術(shù)側(cè)支氣管插管；如果氧飽和度稍低，可阻斷術(shù)側(cè)肺動(dòng)脈干，減少通氣—血流比例失調(diào)，如果氧飽和度仍不能維持，則需行術(shù)側(cè)支氣管臺(tái)上插管。如果術(shù)側(cè)支氣管插管單肺通氣不能維持氧飽和度，應(yīng)于手術(shù)時(shí)行雙側(cè)支氣管插管[17]。而近來有研究報(bào)道使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)進(jìn)行此類復(fù)雜手術(shù)取得了很好的效果，適用于單肺通氣不能維持足夠的氣體交換的情況[21，22]。

三、 外科手術(shù)操作

目前，經(jīng)第4或第5肋間行右后側(cè)開胸術(shù)是隆凸切除與重建術(shù)最為常見的手術(shù)方式，因?yàn)橛抑髦夤苊黠@短于左主支氣管，使得右側(cè)肺癌更容易侵犯隆凸及氣管下段；且由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊，右側(cè)開胸術(shù)野及隆凸暴露優(yōu)于左側(cè)，手術(shù)操作與解剖相對容易[23]。該術(shù)式主要用于切除孤立的隆凸腫瘤、右側(cè)支氣管腫瘤和右肺來源侵犯隆凸的腫瘤等。對于左肺腫瘤侵犯隆凸的情況，由于主動(dòng)脈弓覆蓋左主支氣管以及隆凸自然偏向胸腔右側(cè)，導(dǎo)致手術(shù)部位較深，術(shù)野顯露較差，解剖困難，因此左側(cè)隆凸切除和重建比較困難[10]，可通過左后外側(cè)開胸手術(shù)進(jìn)行左肺切除術(shù)，然后通過右后側(cè)開胸進(jìn)行隆凸切除與重建[9]。部分患者可通過雙側(cè)乳腺下胸骨胸廓切開或正中胸骨切開入路進(jìn)行隆凸切除[24]。近年來，由于胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，隆凸切除和重建術(shù)也在多孔或單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)下成功完成[25-27]。

在隆凸切除與重建術(shù)中，準(zhǔn)確把握氣管的安全切除長度對該手術(shù)的成功至關(guān)重要。由于重新吻合的結(jié)構(gòu)處于緊張狀態(tài)，外科醫(yī)師必須判斷氣管的安全切除長度[28]。影響氣管切除的主要因素包括年齡、體型、生理狀態(tài)、腫瘤范圍、頸部活動(dòng)性和長度、相鄰組織的受浸潤程度等[29]。Mitchell等[30]認(rèn)為，隆凸部切除長度越長, 引發(fā)吻合相關(guān)的并發(fā)癥就越多。Heitmiller[31]認(rèn)為切除左總支氣管和氣管長度不超過2 cm；而Dartevelle等[32]報(bào)道切除最大范圍是氣管下段和對側(cè)主支氣管，長度為4 cm。目前普遍認(rèn)為切除長度<4 cm為宜，在特殊情況下切除長度可達(dá)到6 cm[29]。

在手術(shù)過程中，應(yīng)充分解剖游離氣管下段和兩側(cè)主支氣管的前后壁，保證足夠的手術(shù)暴露，減少吻合時(shí)產(chǎn)生不必要的張力，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)氣道兩側(cè)的血液供應(yīng)。為了減少吻合口張力，手術(shù)中游離范圍不能過于廣泛，否則將影響血供，引起切端壞死，切端游離不應(yīng)超過上、下緣1 cm。老年人氣管彈性減退，可切長度應(yīng)適當(dāng)減短，而青年人可適當(dāng)放寬。Shin等[9]介紹了一種減少吻合口張力的技術(shù)，即在吻合口上下的側(cè)壁上留置牽引縫線，在吻合完成后將這些預(yù)留線打結(jié)以減小吻合口張力。我們機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)是可充分游離主氣管前后間隙增加其活動(dòng)度，松解下肺韌帶，圍繞肺門“U”型打開心包游離肺門結(jié)構(gòu)，吻合時(shí)請麻醉醫(yī)師屈曲患者頸部，最大限度使氣管下移。隆凸切除手術(shù)要求切除兩端均無癌組織，即切緣距離超出腫瘤范圍7～10 mm，因此術(shù)中需送冰凍切片檢查氣道兩端的病理結(jié)果[29]。如果切端陽性可以嘗試進(jìn)一步的切除，在條件允許的情況下盡力達(dá)到R0切除。氣管的口徑要求相近，以使切除后重建的氣道不致狹窄，因而最理想的手術(shù)方式為環(huán)形切除對端吻合術(shù)。術(shù)后可采用雙線縫合固定患者下巴和胸部1周，保持頭頸屈曲位，避免術(shù)后早期張力過大。

目前文獻(xiàn)報(bào)道有15種隆凸重建術(shù)式[17，20，30]，本質(zhì)上講不同的術(shù)式均取決于所需切除隆凸及相應(yīng)氣道的位置和程度[10，11]。按切除組織可分為三類：單純隆凸切除重建、部分肺葉切除及隆凸切除重建、全肺切除及隆凸切除重建；按隆凸重建類型可分為四類：端端吻合、端側(cè)吻合、楔形吻合、“新隆凸”吻合，如圖1所示。

1. 全肺切除及隆凸切除重建

研究發(fā)現(xiàn)，全肺切除及隆凸切除重建術(shù)與單純?nèi)吻谐g(shù)相比，腫瘤完全切除率高，手術(shù)死亡率低，腫瘤復(fù)發(fā)率低，術(shù)后5年生存率高。然而其技術(shù)要求更高，更容易發(fā)生特殊的并發(fā)癥[33]。

(1) 右全肺切除及隆凸切除重建：右全肺切除隆凸重建術(shù)是較為常見的隆凸切除術(shù)式。適用于腫瘤侵犯右側(cè)主支氣管、低位氣管側(cè)壁、隆凸、對側(cè)主支氣管的病例。常采用右后外側(cè)切口，也有文獻(xiàn)[26-28]報(bào)道可以用前外側(cè)切口甚至是VATS手術(shù)。切除右全肺、隆凸及部分氣管下段，主氣管與左側(cè)主支氣管行端端縫合，如果暴露不佳可離斷奇靜脈，打開心包及游離上腔靜脈。切斷氣道后應(yīng)在斷端環(huán)膜交界處留置牽引線幫助暴露?？p合時(shí)推薦先從最遠(yuǎn)點(diǎn)開始連續(xù)縫合膜部(后壁)，完成后在連續(xù)縫線兩端旁各間斷縫合一針，間斷縫線打結(jié)后兩頭再分別與連續(xù)縫線打結(jié)。最后間斷縫合環(huán)部(前壁)，縫線最后一起打結(jié)。

(2) 左全肺切除及隆凸切除重建：左全肺切除及隆凸切除重建術(shù)式較為罕見，因?yàn)樽笾髦夤茌^長，腫瘤往往會(huì)首先侵犯主動(dòng)脈弓下區(qū)域[34]，同時(shí)由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，主動(dòng)脈弓遮擋導(dǎo)致手術(shù)難度較大。此種術(shù)式常用于標(biāo)準(zhǔn)左全肺切除后切緣陽性的病例，以延長支氣管切除長度達(dá)到R0切除。文獻(xiàn)[14, 35]報(bào)道，此種術(shù)式可采用正中胸骨劈開切口、半蛤殼狀切口、左后外側(cè)切口及VATS聯(lián)合胸骨正中切口；若在左全肺切除術(shù)中冰凍切片回報(bào)切端陽性，可行二期隆凸切除重建術(shù)，完成左全肺手術(shù)后翻身經(jīng)右后外側(cè)切口或正中切口切除隆凸。術(shù)中為增加暴露可游離主動(dòng)脈用繩帶牽引甚至切端2～3對肋間動(dòng)脈，或切斷動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶后游離左肺動(dòng)脈干并牽引，用時(shí)應(yīng)游離左下肺韌帶。行肺葉切除時(shí)可打開心包及前上縱隔，有利于處理動(dòng)靜脈[17，20，28]。

圖1 隆凸切除與重建術(shù)式

2. 部分肺葉切除及隆凸切除重建

隆凸切除加部分肺葉切除術(shù)主要用于右上葉肺癌侵犯右主支氣管和氣管下段的病例[36]。但該術(shù)式的隆凸和氣管重建復(fù)雜，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率都比較高。如果肺癌僅侵犯氣管側(cè)壁，可以通過Nohl-Oser型氣管支氣管成形術(shù)[37-39]、楔形氣管支氣管成形術(shù)[40]或Kergin肺切除術(shù)[41-43]進(jìn)行切除。但當(dāng)肺癌廣泛侵犯右支氣管或隆凸時(shí)，需進(jìn)行隆凸切除加部分肺葉切除術(shù)[44]。在切除右上葉，右主支氣管和隆凸后，將左主支氣管和氣管進(jìn)行端端吻合，再將右中間支氣管和氣管或左主支氣管進(jìn)行端側(cè)吻合[30]，該術(shù)式使未受侵犯的遠(yuǎn)端肺葉得以保留，因此適用于肺功能較差的患者[36]。然而，手術(shù)可能導(dǎo)致氣管或支氣管側(cè)壁的血供受損，而且隆凸重建和部分肺葉切除是最復(fù)雜的隆凸重建手術(shù)[45]。目前幾乎沒有報(bào)道提及該術(shù)式的死亡率和發(fā)病率。Mitchell等[30]報(bào)告的14例接受該手術(shù)的病例中，有1例發(fā)生術(shù)后死亡(7.1%)，5例發(fā)生吻合并發(fā)癥(35.7%)。Yamamoto等[45]還報(bào)道了14例該術(shù)式病例，其中1例(7.1%)由于發(fā)生吻合口開裂和支氣管動(dòng)脈瘺死亡，還有4例(28.5%)發(fā)生吻合并發(fā)癥。

3. 單純隆凸切除與重建

(1) 隆凸切除與重建：隆凸切除不合并肺切除的隆凸成形術(shù)較為少見，在腫瘤僅侵襲隆凸或左、右主支氣管起始部時(shí)才會(huì)使用。單純隆凸切除與重建通常使用“新隆凸”吻合法，即將左、右主支氣管內(nèi)側(cè)壁吻合形成“新隆凸”[6, 10]，再與氣管遠(yuǎn)端行端端吻合[20]。為了 “新隆凸” 的形成，氣管下段和主支氣管的解剖口徑不應(yīng)差別太大，以盡可能地保留局部血供。吻合時(shí)首先在兩個(gè)主支氣管的環(huán)膜交界處進(jìn)針，連續(xù)縫合兩主支氣管相接觸的環(huán)部，然后從離術(shù)者最遠(yuǎn)點(diǎn)開始連續(xù)縫合氣管與兩主支氣管的膜部。最后間斷縫合前壁環(huán)部，縫合結(jié)束后一起打結(jié)。如果切除的氣道范圍較大，應(yīng)采用氣管與一側(cè)主支氣管端端吻合+對側(cè)主支氣管“植入”氣管端側(cè)吻合的方式[28]。左主支氣管上移受主動(dòng)脈弓的限制，所切除的氣道范圍不能太大，氣管、支氣管的總切除長度應(yīng)在3 cm內(nèi)。左右主支氣管、氣管三者交叉處往往對合較差，在縫合三者交叉處時(shí)，應(yīng)用“U”字縫合方法，使之對合緊密[20]。雖然此術(shù)式保留了肺組織，理論上有利于患者肺功能，但是術(shù)后出現(xiàn)氣管、支氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高，臨床上較少使用此術(shù)式[46]。

(2) 部分隆凸切除與重建：此種術(shù)式也較為少見，僅見于主支氣管腫瘤侵及部分隆凸，行隆凸楔形切除后與主支氣管吻合。由于該術(shù)式僅切除部分隆凸，無明顯的氣道縮短，創(chuàng)傷較小，可不用皮瓣覆蓋，術(shù)后也可以直接拔管，不需要保留氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣[25，26，47]。此類手術(shù)的關(guān)鍵是注意保持氣管下段側(cè)壁切口與主支氣管切口孔徑一致，如氣管側(cè)壁開口較大可連續(xù)縫合部分側(cè)壁縮小孔徑，相反可以適當(dāng)擴(kuò)大氣管側(cè)壁切口以匹配孔徑?？s小氣管側(cè)壁開口孔徑的進(jìn)針縫合順序可從遠(yuǎn)隆凸端至近隆凸端縫合或反過來，這取決于病灶位置與隆凸脊的相對位置。但應(yīng)盡量避免將主支氣管吻合在氣管側(cè)壁開口的下段，若吻合處過于接近隆凸分叉將導(dǎo)致氣道的夾角異常，進(jìn)而影響通氣與分泌物排除[27，36]。

四、 術(shù)后護(hù)理

從安全角度考慮，術(shù)后讓患者帶管進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，1～2 d后拔管，機(jī)械通氣遵循低壓力、低潮氣量和低氧原則[9]。此類患者往往氣道分泌物較多，由于隆凸的生理功能與咳嗽反射有關(guān)，隆凸切除重建后，患者的咳嗽反射敏感性降低，加上切口疼痛等，容易導(dǎo)致咳痰困難，呼吸道分泌物滯留。應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，鼓勵(lì)咳痰，使用霧化吸入及靜脈化痰治療，鼻導(dǎo)管吸痰，建議定期行氣管鏡下吸痰術(shù)。另外，拔管前應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查，在檢查氣管吻合情況的同時(shí)，清除支氣管內(nèi)分泌物。若情況嚴(yán)重，建議采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開術(shù)[12，48]。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)減少靜脈補(bǔ)液量，避免引起肺水腫。為減輕患者術(shù)后疼痛，可使用硬膜外麻醉及藥物進(jìn)行止痛。術(shù)后應(yīng)維持抗生素治療至少7 d，在大劑量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的前提下，可短期使用皮質(zhì)激素，既有利于減輕吻合口水腫，還可抑制吻合口肉芽增生[8]。

五、 并發(fā)癥

即使經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前評估、熟練的外科手術(shù)操作、有效的麻醉處理和適當(dāng)?shù)男g(shù)后監(jiān)護(hù)，隆凸切除和重建術(shù)后并發(fā)癥仍可能發(fā)生。隆凸切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為11%～50%[14-16，30，49，50]，病死率為3%～20%。其中以急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)最為致命。袖狀肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)20%，病死率為50%～100%[11，15，50]。呼吸機(jī)引起的損傷和術(shù)中的液體過載也是并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[50，51]。Porhanov等[14]報(bào)道了11例術(shù)中使用高頻射流通氣的患者中有8例(72.7%)發(fā)生ARDS。而Rea等[11]報(bào)道只有2%的使用高頻射流通氣的患者出現(xiàn)ARDS。此外，隆凸切除和重建術(shù)后還容易發(fā)生吻合口并發(fā)癥，例如，吻合口形成肉芽組織、壞死、黏膜脫落、微瘺，嚴(yán)重的吻合口開裂甚至可能危及生命[11]。據(jù)Deslauriers等[12]的經(jīng)驗(yàn)，如果吻合口狀態(tài)良好且覆蓋有組織皮瓣，很少會(huì)發(fā)生支氣管胸膜瘺，可使用心包脂肪或肋間肌皮瓣。也有報(bào)道顯示術(shù)前接受高劑量放療的患者發(fā)生支氣管胸膜瘺的風(fēng)險(xiǎn)增高，但該觀點(diǎn)至今仍存在很多爭議[49]。Jensik等[52]在34例患者中發(fā)現(xiàn)6例支氣管胸膜瘺，其中5例接受了術(shù)前放療。與此相反，Gonfiotti等[2]則認(rèn)為不應(yīng)把術(shù)前放化療作為氣道吻合并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素?？偠灾瑲獾狼谐怀^4 cm，避免過度破壞氣道血供，精確的吻合技術(shù)和小心處理組織才是預(yù)防吻合口并發(fā)癥的關(guān)鍵所在[12]。

六、 預(yù)后

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及本組經(jīng)驗(yàn)，隆凸切除重建患者的5年生存率為19%～66.3%[9，14，15，53]。此類患者中N2及以上患者預(yù)后較差，顯著低于N0或N1患者，因此術(shù)前需要仔細(xì)評估患者淋巴結(jié)受累情況，篩選出條件適合的手術(shù)患者，部分縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可行術(shù)前誘導(dǎo)治療以降期[2，9，53]。Lin等[54]在其隆凸切除的綜述中納入7篇文獻(xiàn)，其中N0/N1組與N2/N3組的加權(quán)平均風(fēng)險(xiǎn)比是0.261(95%置信區(qū)間0.154～0.441)。de Perrot等[15]研究表明，N0或N1患者5年生存率顯著優(yōu)于N2或N3患者(53%vs15%，P<0.05)。

隆凸切除和重建術(shù)是一種較為復(fù)雜且少見的手術(shù)，但其對最大限度地切除肺癌組織和保留患者的肺功能、提高患者的術(shù)后生存率和生活質(zhì)量有重要意義。多年來，隨著外科手術(shù)和麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，該手術(shù)對于篩選過的患者來說是安全和有價(jià)值的。通過嚴(yán)格的患者選擇、精細(xì)的手術(shù)計(jì)劃、胸外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切配合、合理的圍術(shù)期管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1 Grillo HC. Carinal reconstruction[J]. Ann Thorac Surg, 1982,34(4): 356-373.

2 Gonfiotti A, Jaus MO, Barale D, et al. Carinal resection[J]. Thorac Surg Clin, 2014. 24(4): 477-484.

3 Abbott OA. Experiences with the surgical resection of the human carina, tracheal wall, and contralateral bronchial wall in cases of right total pneumonectomy[J]. J Thorac Surg, 1950, 19(6): 906-922.

4 Chamberlain JM, McNeill TM, Panrnassa P, et al. Bronchogenic carcinoma: an aggressive surgical attitude[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1959, 38: 727-745.

5 Barclay RS, McSwan N, Welsh TM. Tracheal reconstruction without the use of grafts[J]. Thorax, 1957, 12(3):177-180.

6 Mitchell JD. Carinal resection and reconstruction[J]. Chest Surg Clin N Am, 2003, 13(2): 315-329.

7 吳偉東, 楊正心. 支氣管袖狀成形肺葉切除和氣管隆凸切除重建術(shù)治療中央型肺癌的探討[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2004,10(22): 101-103.

8 陳曉峰，張鵬，姜格寧，等.氣管隆凸與重建術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用[J]. 中國肺癌雜志， 2006,9(1): 14-17.

9 Shin S, Park JS, Shim YM, et al. Carinal resection and reconstruction in thoracic malignancies[J]. J Surg Oncol, 2014, 110(3): 239-244.

10 Lanuti M, Mathisen DJ. Carinal resection[J]. Thorac Surg Clin, 2004,14(2): 199-209.

11 Rea F, Marulli G, Schiavon M,et al. Tracheal sleeve pneumonectomy for non small cell lung cancer (NSCLC): short and long-term results in a single institution[J]. Lung Cancer, 2008, 61(2):202-208.

12 Deslauriers J, Grégoire J, Jacques LF, et al. Sleeve pneumon-ectomyJP[J]. Thorac Surg Clin, 2004, 14(2): 183-190.

13 Dartevelle P, Macchiarini P. Techniques of pneumonectomy. Sleeve pneumonectomy[J]. Chest Surg Clin N Am, 1999, 9(2): 407-17, xi.

14 Porhanov VA, Poliakov IS, Selvaschuk AP, et al. Indications and results of sleeve carinal resection[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2002. 22(5): 685-694.

15 de Perrot M, Fadel E, Mercier O, et al. Long-term results after carinal resection for carcinoma: does the benefit warrant the risk? [J] J Thorac Cardiovasc Surg, 2006,131(1): 81-89.

16 Tapias LF, Ott HC, Mathisen DJ. Complications Following Carinal Resections and Sleeve Resections[J]. Thorac Surg Clin, 2015, 25(4): 435-447.

17. 劉倫旭，周清華，楊俊杰，等.隆凸切除及重建術(shù)治療隆凸腫瘤及支氣管肺癌35例經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國肺癌雜志, 2001, 4(3): 219-222.

18 湯義軍 , 王朝陽 , 董耀眾，等. 隆突切除重建術(shù)的臨床應(yīng)用27例報(bào)道[J]. 中華腫瘤防治雜志, 2007，4(20): 1574-1576.

19 林強(qiáng), 林皓,吉春宇. 侵犯隆凸的非小細(xì)胞肺癌52例的外科治療[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 31(7): 736-736.

20 許林，俞明鋒，袁方良，等.隆凸成形術(shù)治療中心型肺癌41例[J]. 中國肺癌雜志, 2006. 9(1):9-13.

21 Keeyapaj W, Alfirevic A.Carinal resection using an airway exchange catheter-assisted venovenous ECMO technique[J]. Can J Anaesth, 2012, 59(11): 1075-1076.

22 Lei J, Su K, Li XF, et al. ECMO-assisted carinal resection and reconstruction after left pneumonectomy[J]. J Cardiothorac Surg, 2010, 5: 89.

23 Weder W, Inci I. Carinal resection and sleeve pneumonectomy[J]. J Thorac Dis, 2016,8(Suppl 11): S882-S888.

24 Pearson FG, Todd TR, Cooper JD. Experience with primary neoplasms of the trachea and carina[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1984, 88(4): 511-518.

25 He J Wang W, Li J, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery tracheal resection and carinal reconstruction for tracheal adenoid cystic carcinoma[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(1):198-203.

26 Gonzalez-Rivas D, Yang Y, Sekhniaidze D,et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic bronchoplastic and carinal sleeve procedures[J]. J Thorac Dis, 2016, 8(Suppl 2): S210-S222.

27 Li J, Wang W, Jiang L, et al. Video-assisted thoracic surgery resection and reconstruction of carina and trachea for malignant or benign disease in 12 patients: three centers’ experience in China[J]. Ann Thorac Surg, 2016, 102(1): 295-303.

28 Weder W, Inci I. Carinal resection and sleeve pneumonectomy[J]. Thorac Surg Clin, 2014, 24(1): 77-83.

29 Blasberg JD, Wright CD. Surgical considerations in tracheal and carinal resection[J]. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2012,16(4): 190-195.

30 Mitchell JD, Mathisen DJ, Wright CD, et al. Clinical experience with carinal resection[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999,117(1): 39-52; discussion 52-53.

31 Heitmiller RF. Tracheal release maneuvers[J]. Chest Surg Clin N Am, 1996, 6(4):675-682.

32 Dartevelle P, Macchiarini P. Carinal resection for bronchogenic cancer[J]. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1996,8(4): 414-425.

33 Deslauriers J, Grégoire J, Jacques LF, et al. Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for lung cancer: a comparative analysis of survival and sites or recurrences[J]. Ann Thorac Surg, 2004,77(4):1152-1156; discussion 1156.

34 Roviaro G, Varoli F, Romanelli A, et al. Complications of tracheal sleeve pneumonectomy: personal experience and overview of the literature[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001,121(2): 234-240.

35 Ai B, Liao Y, Zhang Z, et al. Single-stage bilateral thoracic surgery via a combined VATS and open approach for left central bronchogenic carcinoma with carinal invasion: report of two cases[J]. J Cardiothorac Surg, 2015,10: 76.

36 Xu Q, Deng Y, Fu S, et al. A novel tracheobronchial reconstruction for right upper lung carcinoma involving the lower trachea: preliminary results[J]. Ann Thorac Surg, 2012,93(4): 1070-1074.

37 Nohl-Oser HC, Fenn A, Dottori V. Dottori, Tracheobron-choplastic procedure in the treatment of advanced carcinoma of the right upper lung[J]. Ann Thorac Surg, 1982,33(4): 396-399.

38 Ozcelik C, Onat S. Nohl-Oser type tracheobronchoplastic proced-urein the treatment of advanced carcinoma of the right upper lobe[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2004,3(2): 277-279.

39 Chen QK, Jiang GN, Ding JA, et al. Reconstruction of the lower trachea using a pedicled autologous bronchial flap[J]. Ann Thorac Surg, 2010, 89(4): e29-e30.

40 Kamiyoshihara M, Nagashima T, Takise A, et al. Wedge tracheobronchoplasty technique for primary pulmonary carcinoma of the right upper bronchus[J]. Clin Lung Cancer, 2010, 11(6):426-428.

41 Mansour KA1, Miller JI, Serag AR. Partial sleeve right pneumonectomy with carinal flap closure[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 82(1): 355-356.

42 Gezer S, ?z G, Tatepe I. Kergin pneumonectomy: a rare procedure[J]. Ann Thorac Surg, 2011,91(5): e77-e78.

43 Kergin FG. Carcinoma of the trachea[J]. J Thorac Surg, 1952. 23(2): 164-168.

44 Rea F, Loy M, Bortolotti L, et al. Morbidity, mortality, and survival after bronchoplastic procedures for lung cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 1997, 11(2):201-205.

45 Yamamoto K, Miyamoto Y, Ohsumi A, et al. Surgical results of carinal reconstruction: an alterative technique for tumors involving the tracheal carina[J]. Ann Thorac Surg, 2007, 84(1): 216-220.

46 劉偉, 耿萬明. 氣管隆突重建手術(shù)的麻醉管理[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2012,6(15): 277-279.

47 Xie D, Ding J, Zhou X, et al. Simplified carinal wedge resection and reconstruction[J]. Ann Thorac Surg, 2014, 98(2): 731-733.

48 Bonde P, Papachristos I, McCraith A, et al. Sputum retention after lung operation: prospective, randomized trial shows superiority of prophylactic minitracheostomy in high-risk patients[J]. Ann Thorac Surg, 2002,74(1):196-202; discussion 202-203.

49 Roviaro G, Vergani C, Maciocco M, et al. Tracheal sleeve pneumonectomy: long-term outcome[J]. Lung Cancer, 2006,52(1): 105-110.

50 Mitchell JD, Mathisen DJ, Wright CD, et al. Resection for bronchogenic carcinoma involving the carina: long-term results and effect of nodal status on outcome[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001, 121(3): 465-471.

51 Licker M, de Perrot M, Spiliopoulos A, et al. Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer[J]. Anesth Analg, 2003,97(6): 1558-1565.

52 Jensik RJ, Faber LP, Kittle CF, et al. Survival in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronchogenic carcinoma[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1982, 84(4):489-496.

53 Eichhorn F, Storz K, Hoffmann H, et al. Sleeve pneumonectomy for central non-small cell lung cancer: indications, complications, and survival[J]. Ann Thorac Surg, 2013,96(1): 253-258.

54 Lin H, Lu Y, Gu T, et al. Influence of nodal status on the surgical outcome for bronchongenic carcinoma involving the carina: a systematic review and meta-analysis[J]. Minerva Chir, 2017 May 30. doi: 10.23736/S0026-4733.17.07382-5.

Theapplicationofcarinalresectionandreconstructioninsurgicaltreatmentforairwaymalignancies

FanLiwen,YaoFeng,ZhaoYang,ZaoHeng.

DeparhtmentofThoracicSurgery,ShanghaiChestHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

ZhaoHeng,Email：h_zhao28@163.com

Resection and reconstruction of the carina is a complex and rare surgical procedure with higher postoperative complications than standard resection, which is a great challenge for thoracic surgeons. Such tumors are more common in the central lung cancer involving the main bronchus and primary carcinoma of the carina. These patients often require pneumonectomy during carinal resection with complicated reconstructive efforts to establish airway continuity. Thus, strict patient selection, appropriate operation plan, proper perioperative care and execution by both thoracic surgery and anesthesia teams are required for optimal results. The aim of this thesis is to summarize the surgical technique and perioperative management of carinal resection and reconstruction in the treatment of airway malignancies.

Carinal resection and reconstruction； Sleeve resection； Carina tumor； Lung cancer

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.04.12

200030 上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科

趙珩，Email：h_zhao28@163.com

2017-09-30)

周珠鳳)

范力文，姚烽，趙洋，等. 隆凸切除與重建在氣道腫瘤外科治療中的應(yīng)用[J/CD]. 中華胸部外科電子雜志，2017,4(4)：253-259.