牽張成骨序列治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及繼發(fā)畸形

張武陽 賈駿麒 趙天一 張玉燦 劉洋 常士平 于擘 趙晉龍 陳宇翔 馬秦

牽張成骨序列治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及繼發(fā)畸形

張武陽 賈駿麒 趙天一 張玉燦 劉洋 常士平 于擘 趙晉龍 陳宇翔 馬秦

目的回顧我院應(yīng)用牽張成骨序列治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及繼發(fā)頜面部畸形的效果。方法40 例關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，平均年齡24.5 歲(9～53 歲)，其中單側(cè)強(qiáng)直11 例，雙側(cè)29 例，伴發(fā)OSAHS者27 例。所有患者一期手術(shù)牽張成骨，二期手術(shù)拆除牽張器并同期行顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)，同期或三期行正頜手術(shù)改善面部外形。通過術(shù)前術(shù)后最大張口度、面型及打鼾癥狀改善情況評(píng)估治療效果。結(jié)果關(guān)節(jié)成形術(shù)后40 例患者張口度基本恢復(fù)正常，面型均得到顯著改善，打鼾癥狀全部消失。經(jīng)過4～72 個(gè)月(平均20.5 個(gè)月)的隨訪，4 例患者關(guān)節(jié)強(qiáng)直復(fù)發(fā)。結(jié)論應(yīng)用一期牽張成骨二期關(guān)節(jié)成形治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及繼發(fā)畸形能夠精確控制面型和氣道的改變。

顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直； 牽張成骨； 關(guān)節(jié)成形

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直(temporomandibular joint ankylosis)是指關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)因骨性或纖維性粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)能力的部分或全部喪失，從而引起咀嚼、消化、外形、口腔衛(wèi)生等一系列的問題。其典型的臨床表現(xiàn)主要包括：張口度顯著變小甚至完全不能張口，咬合關(guān)系紊亂，下頜后縮，小頜畸形或偏頜畸形，甚至引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)等。

關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療要求恢復(fù)患者的形態(tài)與功能，保證咬合關(guān)系的穩(wěn)定性，同時(shí)還要預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直的復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的骨移植、正頜外科等矯正繼發(fā)畸形的手術(shù)方式存在骨吸收、骨壞死、供區(qū)畸形、前徙距離有限、易復(fù)發(fā)等問題[1]。牽張成骨術(shù)在很大程度上有效地避免了以上問題。本文為我院于2006-04～2014-12期間應(yīng)用牽張成骨序列治療矯治顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及繼發(fā)畸形40 例的報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 病例資料

男19 例，女21 例，年齡9～53(平均24.5) 歲。單側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直11 例，雙側(cè)29 例。病因包括外傷(31 例)、感染(1 例)、先天(1 例)、不詳(7 例，其中3 例出生后即張口受限)。所有患者均伴有小頜畸形或偏頜畸形，伴發(fā)OSAHS者27 例。

所有患者均經(jīng)病史、體格檢查及曲面斷層片、正側(cè)位頭影測(cè)量片診斷為顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

1.2 序列手術(shù)治療

I期手術(shù)：頜下切口入路，充分顯露體部和(或)升支，按預(yù)先設(shè)計(jì)的截骨線截開下頜骨，植入牽張器固定，牽引桿從下頜角和頦部引出。術(shù)后第5～8天開始牽引，每日0.8～1.0 mm，分2～4 次完成。維持期3～6 個(gè)月。

II期手術(shù)：行牽張器拆除和關(guān)節(jié)成形術(shù)，采用耳屏前切口，充分顯露髁突及顴弓根部，磨除骨球，修整髁突與關(guān)節(jié)窩過銳骨尖，并形成約1.0～2.5 cm間隙，根據(jù)術(shù)中患者張口度截?cái)嗤瑐?cè)或(和)對(duì)側(cè)喙突，以保證術(shù)中張口度至少達(dá)3.0 cm。根據(jù)情況行關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)、顳筋膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)或鈦網(wǎng)植入術(shù)。若升支高度不足，可行喙突升支重建術(shù)或肋軟骨移植術(shù)。

III期手術(shù)：部分患者接受正頜手術(shù)進(jìn)一步改善患者面型。主要包括頦成形術(shù)、上頜骨LeFort I型截骨術(shù)、下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)等。正頜手術(shù)也可在II期同時(shí)進(jìn)行。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的最大張口度、相關(guān)影像學(xué)資料和手術(shù)前后正側(cè)位照片評(píng)估最終手術(shù)效果。復(fù)發(fā)患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)為隨訪時(shí)最大張口度小于2.5 cm。

2 結(jié) 果

40 例患者在關(guān)節(jié)成形術(shù)后，張口度及面型均得到顯著改善，術(shù)后張口度大部分在3.5 cm以上(5 例為3 cm)，雙側(cè)關(guān)節(jié)動(dòng)度基本一致(圖 1～2)。27 例伴發(fā)OSAHS患者在牽張成骨之后打鼾癥狀顯著減輕，其中2 例重度OSAHS患者打鼾癥狀完全消失，所有患者經(jīng)關(guān)節(jié)成形術(shù)和頦成形術(shù)之后打鼾癥狀全部消失。

圖 1 病例 1

11 例出現(xiàn)下唇麻木，其中10 例考慮術(shù)中牽拉所致，1 例為牽張速度過快所致，經(jīng)服用甲鈷胺片及降低牽張速率之后，均恢復(fù)正常。感染4 例，3 例為加力桿處感染，局部沖洗換藥后痊愈，1 例為頜下間隙感染，經(jīng)切開引流處理后痊愈，無一例發(fā)展為下頜骨骨髓炎。2 例出現(xiàn)成骨不良，需鈦板植入固定。加力桿斷裂1 例，局麻下重新植入。2 例牽引阻力較大，疼痛劇烈，曲面斷層片顯示牙根阻擋，需手術(shù)去除阻力。

關(guān)節(jié)成形術(shù)后，采用來院復(fù)診和電話咨詢2 種方式隨訪4～72 個(gè)月(平均20.5 個(gè)月)。1 例患者完全張口受限，3 例維持在1 cm左右，診斷為復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)率10%,典型病例展示見圖 1～2。

圖 2 病例2

3 討 論

3.1 先牽張成骨后關(guān)節(jié)成形

關(guān)節(jié)強(qiáng)直及其繼發(fā)畸形的治療目前主要有關(guān)節(jié)成形或關(guān)節(jié)重建術(shù)、正頜手術(shù)、骨移植、牽張成骨等。單一的手術(shù)方式很難取得理想的效果，很多情況下需要聯(lián)合應(yīng)用。目前牽張成骨術(shù)越來越受歡迎，它可以同時(shí)延長骨組織和周圍軟組織，理論上可以延長任意距離，減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免供區(qū)功能缺陷，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]。

但對(duì)于牽張成骨的時(shí)機(jī)，目前仍存在較大爭議。我院主張先牽張成骨恢復(fù)下頜骨的長度和位置，然后在二期手術(shù)關(guān)節(jié)成形，解除強(qiáng)直。結(jié)合我們的臨床觀察和文獻(xiàn)資料，相對(duì)于國內(nèi)外同行，該治療序列具有以下優(yōu)勢(shì)：①對(duì)伴發(fā)OSAHS患者，先牽張成骨，在解決下頜骨骨量不足的同時(shí)擴(kuò)大氣道間隙，使OSAHS得到有效治療，更有利于后期手術(shù)的安全。若先行關(guān)節(jié)成形解除關(guān)節(jié)強(qiáng)直，可能會(huì)使本來已經(jīng)減小的氣道進(jìn)一步縮小，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)窒息，需要緊急氣管切開[3-4]。Jing等[5]報(bào)道12 例顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直伴發(fā)OSAHS患者先行關(guān)節(jié)成形，后期行牽張成骨和正頜手術(shù)改善面部外形，其中7 例由于呼吸暫?；蜓[需在牽張成骨術(shù)后行緊急氣管切開。而我們處理40 例患者中， 8 例經(jīng)術(shù)前頭影側(cè)位片及PSG監(jiān)測(cè)分析術(shù)后發(fā)生窒息的可能性比較大，于牽張成骨的同期行預(yù)防性氣管切開，其余無一例患者術(shù)后需要行緊急氣管切開。有1 例術(shù)后第二天出現(xiàn)血氧飽和度降低并維持在85%～89%，經(jīng)麻醉科和影像科會(huì)診，考慮為排痰不暢所致，經(jīng)加強(qiáng)吸痰并囑患者深呼吸主動(dòng)咳痰后恢復(fù)正常。②對(duì)于面型的改善更加精確穩(wěn)定。強(qiáng)直的顳下頜關(guān)節(jié)可作為支抗，對(duì)近心骨段形成有效地制動(dòng)。若同期行牽引成骨和關(guān)節(jié)成形術(shù)，近心骨段將不可避免地向后移動(dòng)，抵消部分牽張效果，使實(shí)際牽張距離小于預(yù)期距離，出現(xiàn)面部偏斜、骨量不足等問題[6]。

3.2 牽張成骨對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的影響

牽張過程中，牽張力通過雙側(cè)下頜體及升支傳導(dǎo)至雙側(cè)關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，產(chǎn)生適應(yīng)性改建。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：不同的截骨部位，牽張方向及速率均會(huì)引起顳下頜關(guān)節(jié)的不同變化，但在適宜的牽張速率下，這些改變均是可逆的。李繼華等[7]通過單側(cè)延長下頜骨的研究發(fā)現(xiàn)牽張側(cè)與對(duì)側(cè)髁突的改變無明顯差別，軟骨層均明顯增厚，骨-軟骨界面反應(yīng)活躍，骨質(zhì)改建征象明顯。而Thurmüller等[8-9]單側(cè)延長小型豬下頜骨的研究卻顯示牽張側(cè)髁突軟骨厚度增加，前后尺寸變小，髁突表面輪廓不規(guī)則，這些改變?cè)趯?duì)側(cè)髁突均存在，但是不明顯。McCormick[10]還報(bào)道了10 例顱頜面畸形患者經(jīng)過牽張成骨后對(duì)髁狀突的影響，發(fā)現(xiàn)單側(cè)牽引組，牽引側(cè)髁突體積增大，垂直向變直，且接近正常的垂直軸，對(duì)側(cè)髁突無畸形變化；雙側(cè)牽引組兩側(cè)髁突體積都增大，垂直向變直，并且雙側(cè)更加對(duì)稱。我們先行牽張成骨，此時(shí)患側(cè)髁突與關(guān)節(jié)窩融合呈骨球狀，髁突正常形態(tài)消失，經(jīng)過二期關(guān)節(jié)成形術(shù)后形成新的髁突與關(guān)節(jié)窩；對(duì)于健側(cè)，在影像片上均未發(fā)現(xiàn)髁突形態(tài)的明顯改變。

3.3 牽張成骨的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)

牽張成骨新骨再生的方式主要是膜內(nèi)成骨，而且成骨過程需要充足的血供，所以術(shù)中要盡量少剝離牽張骨段附著的肌肉與骨膜，爭取完整的保留骨膜[11]。

為保證牙列的完整性，體部截骨一般位于7遠(yuǎn)中，個(gè)別患者體部短小長度不足者可考慮于67之間截骨。截骨時(shí)，頰舌側(cè)骨皮質(zhì)要完全截開，用骨鑿撬斷而不是鑿斷或鋸斷骨松質(zhì)，以保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束，并減少牽張時(shí)骨阻力。牽張器固定時(shí)要與骨面完全貼合，不留空隙，以保證牽張成骨過程中的穩(wěn)定性，否則可能出現(xiàn)軟骨化骨，從而導(dǎo)致骨小梁排列紊亂，骨礦化及改建過程緩慢，甚至纖維性愈合。

維持期一般3～6 個(gè)月，我們發(fā)現(xiàn)2 例患者骨鈣化不良，可能是由于維持期較短(3 個(gè)月)和維持期骨段穩(wěn)定性不佳所致，因此我們建議適當(dāng)延長維持期，但也不能過長，后期牽張器對(duì)骨組織有應(yīng)力遮擋作用，長時(shí)間易造成骨質(zhì)疏松，牽張器取出后易發(fā)生骨折[12]。

3.4 手術(shù)年齡

由于繼發(fā)畸形的嚴(yán)重程度取決于強(qiáng)直發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等，多數(shù)人主張?jiān)缙谑中g(shù)，盡早解除關(guān)節(jié)強(qiáng)直的同時(shí)限制畸形繼續(xù)發(fā)展，而且由于機(jī)體不同部位發(fā)育的關(guān)聯(lián)性，下頜骨強(qiáng)直的早期解除還能促進(jìn)上頜骨及咀嚼肌的發(fā)育，改善呼吸狀況。我們主張患者發(fā)育基本完成后再行手術(shù)，特殊情況如伴發(fā)嚴(yán)重OSAHS或張口度過小影響進(jìn)食時(shí)才考慮早期手術(shù)治療。兒童正處于生長發(fā)育階段，面型的改變具有不確定性，早期手術(shù)的話，由于發(fā)育型的影響，最終結(jié)果難以預(yù)料，后期可能需要二次甚至多次手術(shù)[13]。而且兒童依從性較差，術(shù)后難以堅(jiān)持張口訓(xùn)練，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。我院處理的40 例患者中，14 例未滿18 歲，復(fù)發(fā)3 例。

3.5 預(yù)防復(fù)發(fā)

40 例患者中17 例曾行關(guān)節(jié)成形術(shù)，治療后復(fù)發(fā)4 例。我院主要通過以下措施降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：①根治性切除骨球，骨球切除的范圍一般在1～2.5 cm之間，取決于強(qiáng)直類型，骨球大小及病因;②形成光滑骨面，術(shù)中仔細(xì)消除髁突與關(guān)節(jié)窩表面過銳的骨尖；③應(yīng)用插補(bǔ)物,顳筋膜瓣、耳廓軟骨、脂肪、鈦網(wǎng)等材料在臨床都得到不同程度地應(yīng)用，我院一般應(yīng)用顳筋膜瓣,對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，插補(bǔ)物意義不大，推薦關(guān)節(jié)置換；④同側(cè)或(和)對(duì)側(cè)喙突截除，術(shù)中根據(jù)張口度截除患側(cè)甚至對(duì)側(cè)喙突，使張口度達(dá)到3.0 cm以上；⑤長期的張口訓(xùn)練,建議術(shù)后5～7 d，腫脹和疼痛初步消退即開始張口訓(xùn)練，至少持續(xù)6 個(gè)月，一般2 年[14-16]。

4 結(jié) 論

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直繼發(fā)頜面部畸形患者經(jīng)過一期牽張成骨，二期關(guān)節(jié)成形并結(jié)合正頜手術(shù)能顯著改善患者的張口度、面型和氣道寬度，效果穩(wěn)定可靠。

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(收稿： 2016-08-22 修回： 2017-01-18)

Thesequentialtreatmentoftemporomandibularjointankylosiswithsecondarydeformitiesbydistractionosteogenesis

ZHANGWuyang1,JIAJunqi1,ZHAOTianyi2,ZHANGYucan1,LIUYang1,CHANGShiping1,YUBo1,ZHAOJinlong1,CHENYuxiang1,MAQin1.

1. 710032Xi'an,StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatologyamp;NationalClinicalResearchCenterforOralDiseasesamp;ShaanxiClinicalResearchCenterforOralDiseases,DepartmentofOralandMaxillofacialSurgery，SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,China； 2.SuzhouDentalHospital

Objective: To evaluate the effects of the treatment of temporomandibular joint ankylosis(TJA) with secondary deformities by sequential treatment including distraction osteogenesis.Methods40 patients aged 9 to 53 years old(average 24.5) with TJA were retrospectively analysed. 11 patients were with unilateral and 29 with bilateral TJA. 27 patients were companied with OSAHS. All patients underwent distraction osteogenesis as the initial surgery, followed by arthroplasty. The orthognathic treatment was performed along with or after the arthroplasty. The therapeutic effects were evaluated by the improvement of maximum mouth opening, face profile and snoring.ResultsAfter the treatment procedure was ended, the mouth opening and face profile of all patients were improved remarkably, and the snoring disappeared. The patients were followed up for 4 to 72 months (average 20.5 months), the joint ankylosis recurrence was found in 4 patients.ConclusionTreatment of TJA with secondary deformities by the sequential treatment including distraction osteogenesis, arthroplasty and orthognathic surgery can improve the face profile and airway accurately.

Temporomandibularjointankylosis(TJA);Distractionosteogenesis;Arthroplasty

710032 西安，軍事口腔醫(yī)學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，口腔疾病國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科(張武陽賈駿麒張玉燦劉洋常士平于擘趙晉龍陳宇翔馬秦) ; 蘇州口腔醫(yī)院( 趙天一)

馬秦029-84772531 E-mail: qinmafmmu@163．com

R782.6+1

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.02.023