胰島素不同給藥方式治療肺結(jié)核合并2型糖尿病的臨床觀察

王岫崢 董麗娜

胰島素不同給藥方式治療肺結(jié)核合并2型糖尿病的臨床觀察

王岫崢1董麗娜2

目的觀察胰島素不同給藥方式治療肺結(jié)核合并2型糖尿病的臨床療效。方法將80例肺結(jié)核合并2型糖尿病患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各40例，對(duì)照組采用常規(guī)皮下注射胰島素治療，治療組采用胰島素泵持續(xù)皮下注射治療，治療后比較臨床療效。結(jié)果治療組糖化血紅蛋白、空腹血糖及餐后2h血糖控制情況優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)，治療組痰菌轉(zhuǎn)陰率、病灶有效吸收率及空洞閉合率高于對(duì)照組(Plt;0.05)，治療組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素日用量?jī)?yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)，治療組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(Plt;0.05)，治療組治愈率高于對(duì)照組(Plt;0.05)。結(jié)論胰島素泵持續(xù)皮下注射在強(qiáng)化血糖控制的同時(shí)有利于肺結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收及空洞閉合，提高臨床療效，促進(jìn)肺結(jié)核的康復(fù)。

胰島素；給藥方式；肺結(jié)核；2型糖尿??；臨床觀察

肺結(jié)核與糖尿病均為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，糖尿病患者易患肺結(jié)核[1-2]。我國(guó)肺結(jié)核合并糖尿病患者比例較高，兩者合并發(fā)病率逐年升高[3]。有效的血糖控制可改善肺結(jié)核合并糖尿病的臨床表現(xiàn)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，對(duì)肺結(jié)核的康復(fù)具有積極作用[4]。為更好的控制血糖，促進(jìn)肺結(jié)核的康復(fù)，本研究對(duì)胰島素不同給藥方式治療肺結(jié)核合并2型糖尿病的臨床療效進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2013年01月至2016年6月我院收治的80例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核合并2型糖尿病患者80例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各40例。對(duì)照組男性23例，女性17例；年齡39歲-72歲，平均(58.67±7.50)歲；糖尿病病程5年-21年，平均(11.29±3.83)年。治療組男性25例，女性15例；年齡41歲-75歲，平均(59.13±8.25)歲；糖尿病病程7年-20年，平均(11.54±4.01)年。兩組年齡、性別及糖尿病病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且≤75歲；痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性；依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]初治肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列情況之一者：從未因結(jié)核病應(yīng)用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的患者，或正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿(mǎn)療程的患者，或不規(guī)則化療未滿(mǎn)1個(gè)月的患者；依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腦、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎或其他內(nèi)分泌代謝性疾病者；妊娠或哺乳期女性；對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏者；預(yù)期患者依從性較差者；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)者。

二、研究方法

兩組抗結(jié)核治療依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]采用2H3R3Z3E3/4H3R3方案治療，糖尿病基礎(chǔ)治療包括健康教育、控制飲食與適量運(yùn)動(dòng)等。對(duì)照組采用常規(guī)皮下注射胰島素治療，治療組采用胰島素泵持續(xù)皮下注射治療，兩組均根據(jù)三餐前后及睡前肢端末梢血糖水平調(diào)整胰島素注射劑量。對(duì)照組三餐前采用諾和銳R、睡前采用諾和靈N，治療組采用胰島素泵(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn))持續(xù)皮下注射諾和銳治療。

三、觀察指標(biāo)

治療前與治療6個(gè)月末糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)，開(kāi)始治療后血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間、每日胰島素用量，治療6個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率、低血糖發(fā)生率、病灶有效吸收率及治療效果比較。

四、療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[6]確定血糖達(dá)標(biāo)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖4.4mmol/L-7.0mmol/L，非空腹血糖lt;10.0mmol/L。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》[7]確定病灶吸收評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為治療后病灶吸收≥50%，空洞閉合或阻塞閉合；有效為治療后病灶吸收l(shuí)t;50%，空洞直徑縮小≥50%；無(wú)效為治療后病灶無(wú)明顯改變，空洞直徑縮小或增大lt;50%。依據(jù)《肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范(2012年版)》[8]確定治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末的涂片。②完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽(yáng)肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無(wú)痰檢結(jié)果。③結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。④非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。⑤失?。和筷?yáng)肺結(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽(yáng)性的患者；涂陰肺結(jié)核患者治療中轉(zhuǎn)為涂陽(yáng)肺結(jié)核患者。⑥丟失：肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中中斷治療超過(guò)兩個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無(wú)信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組基本情況比較

結(jié)果顯示兩組治療前性別、年齡、糖尿病病程等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，兩組具有可比性。(見(jiàn)表1)。

表1 兩組基本情況比較

二、兩組治療前和治療6個(gè)月末HbA1c、FBG、2hPBG比較

結(jié)果顯示兩組治療6個(gè)月末HbA1c、FBG、2hPBG較治療前明顯降低(Plt;0.05)，治療組治療6個(gè)月末HbA1c、FBG、2hPBG降低程度優(yōu)于對(duì)照組，Plt;0.05。(見(jiàn)表2)。

表2 兩組治療前后HbA1c、FBG、2hPBG比較

注：與本組治療前比較，*Plt;0.05；與對(duì)照組治療6個(gè)月末比較，△Plt;0.05。下同。

三、兩組開(kāi)始治療后血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間、每日胰島素用量及治療6個(gè)月末低血糖發(fā)生率比較

結(jié)果顯示治療組開(kāi)始治療后血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間短于對(duì)照組(Plt;0.05)，治療組每日胰島素用量少于對(duì)照組(Plt;0.05)，治療組治療6個(gè)月末低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組，Plt;0.05。(見(jiàn)表3)。

表3 兩組開(kāi)始治療后血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間、每日胰島素用量及治療6個(gè)月末低血糖發(fā)生率比較

四、兩組治療6個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率比較

結(jié)果顯示治療組痰菌轉(zhuǎn)陰率及空洞閉合率高于對(duì)照組，Plt;0.05。(見(jiàn)表4)。

表4 兩組治療6個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率比較

五、兩組治療6個(gè)月末病灶有效吸收率比較

結(jié)果顯示治療組病灶有效吸收率高于對(duì)照組，Plt;0.05。(見(jiàn)表5)。

六、兩組治療6個(gè)月末治療效果比較

結(jié)果顯示治療組治愈率高于對(duì)照組，Plt;0.05。(見(jiàn)表6)。

表5 兩組治療6個(gè)月末病灶有效吸收率比較

表6 兩組治療6個(gè)月末治療效果比較

討 論

目前結(jié)核病防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻，2013年全球死于及合并癥的人數(shù)約150萬(wàn)，同年我國(guó)結(jié)核患病人數(shù)位居全球第2位[9]。隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，人口老齡化的到來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率呈井噴式增長(zhǎng)[10]。近年來(lái)，肺結(jié)核合并糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[11]。有研究表明，糖尿病是肺結(jié)核的危險(xiǎn)因素，影響肺結(jié)核的治療效果，同時(shí)也是肺結(jié)核復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[12]；結(jié)核病可影響糖尿病患者的體內(nèi)代謝水平，降低胰島功能及胰島素的敏感性，不利于血糖的有效控制，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等[13]。因此，針對(duì)肺結(jié)核合并糖尿病患者應(yīng)盡早診斷、盡早治療、積極干預(yù)。

胰島素強(qiáng)化治療是有效控制血糖的方式，包括多次皮下注射胰島素和胰島素持續(xù)皮下注射治療。多次皮下注射胰島素是餐時(shí)加基礎(chǔ)胰島素或每日3次注射預(yù)混胰島素類(lèi)似物治療。胰島素泵持續(xù)皮下注射治療是人工智能控制的胰島素強(qiáng)化治療方式，在藥代動(dòng)力學(xué)上更接近生理性胰島素分泌模式，減少胰島素吸收的變異，較多次皮下注射胰島素相比具有血糖控制良好，低血糖發(fā)生率顯著降低的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能夠提高患者的依從性和滿(mǎn)意度[14]。血糖水平與肺結(jié)核治療效果密切相關(guān)[4]。血糖處于較高水平時(shí)，機(jī)體發(fā)生的代謝紊亂及免疫損傷改變有利于結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)繁殖，不能有效殺滅結(jié)核分枝桿菌，增加病灶吸收難度，易出現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)，促進(jìn)結(jié)核病惡化[15]。此外，高血糖會(huì)影響抗結(jié)核藥物的血藥濃度，導(dǎo)致抗結(jié)核成功率偏低[16]。因此，良好的血糖控制能夠顯著改善肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸預(yù)后，有利于減少傳染源，提高肺結(jié)核的治療效果。本研究通過(guò)對(duì)胰島素不同給藥方式治療肺結(jié)核合并2型糖尿病的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胰島素泵治療血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間為(3.59±1.82)d、每日胰島素用量為(35.68±10.13)U、低血糖發(fā)生率為2.50%，均顯著優(yōu)于同期多次皮下注射液胰島素者(Plt;0.05)，表明應(yīng)用胰島素泵能夠縮短血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間，減少胰島素用量，降低低血糖發(fā)生率，能夠更好的控制血糖，提高治療的安全性。在快速、安全、有效降低血糖的同時(shí)，應(yīng)用胰島素泵治療6個(gè)月末的患者痰菌轉(zhuǎn)陰率77.50%、空洞閉合率70.00%、病灶有效吸收率95.00%、治愈率為47.50%，均顯著高于同期多次皮下注射胰島素者(Plt;0.05)，表明應(yīng)用胰島素泵在較好的降低血糖基礎(chǔ)上，有利于提高治療肺結(jié)核的臨床療效。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用胰島素泵降低血糖，有利于提高肺結(jié)核臨床療效，其作用機(jī)制可能與降低血糖后有利于恢復(fù)機(jī)體免疫功能，糾正代謝紊亂，不利于結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)繁殖，充分發(fā)揮抗結(jié)核藥物的治療效果，促進(jìn)病灶吸收及痰菌轉(zhuǎn)陰等因素有關(guān)。

綜上所述，運(yùn)用胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素治療初治涂陽(yáng)肺結(jié)核合并2型糖尿病，較多次皮下注射胰島素，能夠更好的控制血糖，降低低血糖發(fā)生率，提高肺結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率、病灶有效吸收率及治愈率。這表明，運(yùn)用胰島素泵持續(xù)皮下注射較多次皮下注射胰島素治療肺結(jié)核合并2型糖尿病更具優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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Clinicalobservationofdifferentadministrationofinsulinintreatmentofpulmonarytuberculosiswithtype2diabetes

WANGXiu-zheng,DONGLi-na
DepartmentofTuberculosis,theAffiliatedHospitalofHebeiUniversity,Baoding,Hebei071000,China

ObjectiveTo observe the clinical effect of different administration of insulin on pulmonary tuberculosis complicated with type 2 diabetes mellitus.Methods80 patients with pulmonary tuberculosis complicated with type 2 diabetes were randomly divided into the control group and the treatment group, with 40 cases in each group. The control group was given conventional subcutaneous insulin therapy, while the treatment group was given insulin pump continuous subcutaneous injection treatment. The clinical efficacy was compared after treatment between the two groups.ResultsThe glycosylated hemoglobin, fasting blood glucose and postprandial blood glucose control in the treatment group were better than those in the control group (Plt;0.05). The rate of sputum negative conversion, effective absorption rate and cavity closure rate in the treatment group were higher than those in the control group (Plt;0.05). The incidence of hypoglycemia in the treatment group was lower than that in the control group (Plt;0.05), and the curative ratio in the treatment group was higher than that in the control group (Plt;0.05).ConclusionIntraperitoneal injection of insulin pump can strengthen the control of blood glucose, which is beneficial to the transformation of sputum of tuberculosis, the absorption of the lesion and the closure of the empty cavity, improve the clinical curative effect and promote the rehabilitation of pulmonary tuberculosis.

insulin; administration; pulmonary tuberculosis; type 2 diabetes mellitus; clinical observation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.025

1. 071000 河北 保定，河北大學(xué)附屬醫(yī)院結(jié)核科 2. 050011 河北 石家莊，石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

2017-04-12]