單孔胸腔鏡治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后不同引流方式的對比分析

吳杲 解明然 張正華 徐美清

單孔胸腔鏡治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后不同引流方式的對比分析

吳杲 解明然 張正華 徐美清

目的探討單孔胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)后負(fù)壓吸引引流方式的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床適用范圍。方法通過回顧性分析2016年1月至2017年1月共37例術(shù)后接受負(fù)壓吸引系統(tǒng)患者與同期33例傳統(tǒng)引流系統(tǒng)患者的臨床資料，觀察統(tǒng)計(jì)兩組一般資料、圍手術(shù)期資料及術(shù)后疼痛評分。結(jié)果兩組患者的年齡、性別、大皰類型、手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肺部感染、術(shù)后肺漏氣及拔管后氣胸復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。而在術(shù)中出血量(P=0.016)及術(shù)后胸腔總引流量(P=0.006)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后疼痛評分方面，兩組在術(shù)后第1天(P=0.000)存在顯著性差異，而術(shù)后第2天及第3天疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論負(fù)壓吸引系統(tǒng)較傳統(tǒng)引流系統(tǒng)術(shù)后早期疼痛刺激輕、引流量少，對于術(shù)后胸腔內(nèi)持續(xù)漏氣患者，負(fù)壓吸引系統(tǒng)存在引流不及時(shí)的缺點(diǎn)，需及時(shí)更換水封瓶，便于觀察?？勺鳛樵l(fā)性自發(fā)性氣胸患者的術(shù)后優(yōu)選引流方式。

氣胸；胸腔鏡；引流術(shù)

原發(fā)性自發(fā)性氣胸是胸外科微創(chuàng)技術(shù)最早應(yīng)用治療的疾病之一。近年來，伴隨微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，單孔法全胸腔鏡下肺大皰切除治療自發(fā)性氣胸技術(shù)愈加成熟，其術(shù)后引流管的變革也在悄然發(fā)生。傳統(tǒng)引流觀念認(rèn)為引流管管徑越粗越不會堵塞，因此引流效果更好，但質(zhì)地粗硬的胸引管對胸膜刺激較大，術(shù)后胸痛明顯，且不利于引流管口愈合[1]，此外傳統(tǒng)胸腔閉式引流依靠水封瓶系統(tǒng)，裝置笨重，不利于術(shù)后早期下床活動及管道護(hù)理。我科自2015年開始嘗試改變術(shù)后引流方式，即采用硅膠負(fù)壓吸引引流球管系統(tǒng)替代傳統(tǒng)引流管系統(tǒng)，本文回顧性總結(jié)我科自2016年1月至2017年1月共37例術(shù)后接受負(fù)壓吸引系統(tǒng)患者，與同期33例傳統(tǒng)引流系統(tǒng)患者進(jìn)行對比研究，分析該引流方式的引流效果及相關(guān)臨床資料，初步探討該引流方式的優(yōu)缺點(diǎn)及臨床適用范圍。

資料與方法

一、 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前檢查診斷明確為自發(fā)性氣胸；② 胸部CT+肺三維重建明確有肺大皰；③ 均接受VATS手術(shù)治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：① 繼發(fā)性氣胸患者，如慢阻肺伴肺大皰形成；② 接受開放手術(shù)治療肺大皰，③ 合并其他肺部疾病者。基于以上標(biāo)準(zhǔn)，共70例患者納入研究，其中37例采用負(fù)壓吸引系統(tǒng)，33例采用傳統(tǒng)引流系統(tǒng)。

二、手術(shù)方法

患者均采用氣管內(nèi)插管復(fù)合靜脈麻醉，健肺通氣。健側(cè)90°臥位，切口位于腋中線與腋前線之間第4或5肋間，盡量避開背闊肌與胸大肌，長約2.0cm(圖1)，置入切口保護(hù)套。置入1cm 30°胸腔鏡，全面探查胸腔，如存在胸腔粘連，需先電鉤分離粘連。對于孤立性或簇集性肺大皰，置入腔鏡下直線切割縫合器(可轉(zhuǎn)彎頭)，腔鏡下分離鉗夾持病變肺組織，自大皰基底部行切割縫合(圖2)；對于散在臟層胸膜下小皰，可行腔鏡下縫扎或電灼。常規(guī)行胸膜摩擦固定術(shù)。膨肺試水肺切緣無漏氣，腔鏡直視下經(jīng)切口留置胸腔負(fù)壓引流管或30號胸引管(圖3)，關(guān)閉切口(圖4)。術(shù)畢患者改平臥位后膨肺，促進(jìn)肺充分復(fù)張(氣道壓力不超過25cmH2O)，同時(shí)觀察引流效果。

三、術(shù)后處理

術(shù)后第1天復(fù)查胸部正位片，觀察肺復(fù)張情況，若復(fù)張良好，負(fù)壓引流球引流量小于50mL/d且無漏氣，予以拔管；傳統(tǒng)引流管引流量小于100mL/d且無漏氣，予以拔管。拔管后觀察至少8小時(shí)，無氣胸復(fù)發(fā)癥狀予以出院。

四、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)后肺漏氣時(shí)間(胸片提示肺復(fù)張不全或引流裝置持續(xù)引流氣體)、胸管留置時(shí)間、總引流量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后肺部感染(病原學(xué)依據(jù)明確、發(fā)熱、影像學(xué)檢查支持診斷、白細(xì)胞及中性粒比值增高)、術(shù)后住院時(shí)間及拔管后氣胸復(fù)發(fā)情況。術(shù)后疼痛評分采用WHO推薦的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score,簡稱VAS)，0分：無痛，1-2分：偶有輕微疼痛，3-4分：經(jīng)常有輕微疼痛；5-6分：偶有明顯疼痛但可以忍受；7-8分：經(jīng)常有明顯疼痛但仍可耐受；9-10分：劇痛無法忍受。評估術(shù)后3天內(nèi)的疼痛程度。

五、隨訪情況

隨訪1-6個(gè)月，通過門診復(fù)查或網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺，常規(guī)復(fù)查胸部正位片，觀察引流管口愈合情況，70例均得到隨訪，隨訪率100%。

六、統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)用于比較兩組患者臨床計(jì)量資料、t檢驗(yàn)用于比較臨床計(jì)數(shù)資料。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥，痊愈出院。對比兩組患者的年齡、性別、大皰類型、手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肺部感染、術(shù)后肺漏氣時(shí)間及拔管后氣胸復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔總引流量方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1、2)。在術(shù)后疼痛評分方面，兩組在術(shù)后第1天疼痛評分存在顯著性差異，而第2天和第3天疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

圖1 單孔胸腔鏡手術(shù)切口 圖2 采用腔鏡下直線切割縫合器配合腔鏡下分離鉗切除病變肺組織如肺大皰 圖3 腔鏡直視下放置負(fù)壓引流管至胸頂 圖4 經(jīng)單孔手術(shù)切口留置固定負(fù)壓引流球。

表1 不同引流方式的一般資料對比

表2 不同引流方式的圍手術(shù)期資料對比

表3 不同引流方式的術(shù)后疼痛評分對比

討 論

引流管口疼痛是引起胸腔鏡手術(shù)后疼痛的主要因素，已有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)大內(nèi)徑胸管容易產(chǎn)生對肋間神經(jīng)的壓迫，繼而導(dǎo)致管周疼痛，而小于20Fr管徑的引流管可以明顯減輕管周疼痛感[2]。另有學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)引流管質(zhì)地較硬，對膈肌、胸壁及胸膜的刺激導(dǎo)致患者術(shù)后軀體疼痛及內(nèi)臟不適感[1-3]。本研究中采用的負(fù)壓引流球系統(tǒng)，其管道外徑約8mm，內(nèi)徑約5.5mm，管腔內(nèi)有三條縱行凹凸槽，故可壓扁但不會閉塞，進(jìn)一步使肋間壓迫程度減輕，負(fù)壓硅膠管質(zhì)地柔軟，刺激損傷更小，因此術(shù)后早期疼痛感更輕，有利于患者快速康復(fù)。

臨床爭議較大的問題是粗細(xì)引流管引流效果能否一致，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為管徑大的引流管不宜受纖維素堵塞，故引流效果好。雖然近年來國內(nèi)外研究均表明細(xì)管引流性能不亞于粗管[1-5]，但對于手術(shù)情況較復(fù)雜如胸腔粘連嚴(yán)重、肺內(nèi)多發(fā)型大皰患者，預(yù)計(jì)術(shù)后胸腔創(chuàng)面滲出多或肺漏氣較重者，大多數(shù)術(shù)者仍支持傳統(tǒng)粗管引流更有利于術(shù)后肺復(fù)張。我們的研究結(jié)果顯示在引流量上負(fù)壓吸引系統(tǒng)明顯低于傳統(tǒng)引流系統(tǒng)，而術(shù)后肺復(fù)張效果及胸腔積氣、積液情況并無差別，究其原因，一方面可能是不同質(zhì)地的胸管對胸膜的刺激程度不同造成滲出量的差別[6-7]，另一方面存在病情較復(fù)雜的患者選擇傳統(tǒng)引流居多有關(guān)。

有研究表明術(shù)后負(fù)壓吸引不能縮短術(shù)后胸腔內(nèi)持續(xù)漏氣的時(shí)間，但可減少術(shù)后氣胸再發(fā)的幾率[7]，本研究中兩對照組病例術(shù)后半年隨訪中尚無氣胸復(fù)發(fā)情況，有待進(jìn)一步隨訪結(jié)果證實(shí)。但對于存在胸腔內(nèi)持續(xù)漏氣的患者，負(fù)壓吸引系統(tǒng)確實(shí)存在引流不及時(shí)的缺點(diǎn)，對于此類情況，我們的經(jīng)驗(yàn)是保留負(fù)壓引流管，去除負(fù)壓球，改接水封瓶，保持引流通暢且方便觀察漏氣情況。

此外，傳統(tǒng)引流管采用水封瓶系統(tǒng)，活動時(shí)攜帶水封瓶笨重且存在操作不當(dāng)可導(dǎo)致液氣逆流，增加胸腔感染機(jī)會，臨床時(shí)有發(fā)生患者翻身活動時(shí)引流管牽拉至脫落的現(xiàn)象。負(fù)壓吸引系統(tǒng)裝置輕便，活動攜帶方便，負(fù)壓球設(shè)有單向活瓣，可以有效防止逆行感染，且無需定期更換引流器，本身造價(jià)低廉，護(hù)理簡便，能減少醫(yī)院耗材使用及患者住院費(fèi)用。由于本研究為回顧性統(tǒng)計(jì)分析，受樣本量的影響，存在一定的病例選擇偏倚，近期開展的前瞻性隨機(jī)對照研究有望進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，負(fù)壓吸引系統(tǒng)較傳統(tǒng)引流系統(tǒng)術(shù)后早期疼痛輕、引流量少，對于術(shù)后胸腔內(nèi)持續(xù)漏氣患者，負(fù)壓吸引系統(tǒng)存在引流不及時(shí)的缺點(diǎn)，需及時(shí)更換水封瓶，便于觀察，可作為原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者術(shù)后優(yōu)選引流方式。

[1] 張樹亮,陳椿,鄭煒,等.超細(xì)胸腔引流管在單孔全胸腔鏡下肺葉及亞肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2016,32(4):212-215.

[2] 楊劼,古衛(wèi)權(quán),葉俊,等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后放置粗、細(xì)胸腔閉式引流管的比較[J].中華胸心血管外科雜志,2014,30(9):568-571.

[3] Bjerregaard LS,Jensen K,Petersen RH,et al.Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500ml/day[J].Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(2):241-246.

[4] 范開杰,劉陽,楊博,等.電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)細(xì)管輔助胸腔閉式引流療效分析[J].國際腫瘤學(xué)雜志,2015,42(4):245-248.

[5] 劉健,馬敏杰,魏寧,等.超細(xì)胸腔引流管在胸外科非感染手術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(7):443.

[6] Jiwnani S,Mehta M,Karimundackal G,et al.Early removal of chest tubes after lung resection-VATS the reason[J].Eur J Cardiothorac Surg,2012,41(2):464.

[7] 楊梅,樊駿,周紅霞,等.胸腔鏡肺癌肺葉切除術(shù)后16 F較28 F胸腔引流管應(yīng)用的臨床優(yōu)勢[J].中國肺癌雜志,2015,18(8):512-517.

[8] Coughlin SM,Emmerton-Coughlin HM,Malthaner R.Management of chest tubes after pulmonary resection: a systematic review and meta-analysis[J].Can J Surg,2012,55(4):264-270.

Comparativeanalysisofdifferentdrainagemethodsaftersingleporevideo-assistedthoracoscopicsurgeryforprimaryspontaneouspneuomothorax

WUGao,XIEMing-ran,ZHANGZheng-hua,XUMei-qing
DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiProvincialHospital,Hefei,Anhui230001,China

ObjectiveTo investigate the relative merits and sphere application of suction close drainage method after video-assisted thoracoscopic surgery to treat pulmonary bulla.MethodsWe retrospectively analyzed 37 patients with suction close drainage after surgery and 33 patients

with traditional close drainage after surgery. Their general date, perioperative period date and the VAS evaluation score of post-operative pain were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in age, gender, operation time, drainage time, type of pulmonary bulla, pulmonary infection after surgery, air leakage after surgery or recurrence of SP after drainage removal (Pgt;0.05). There were statistical significance in the bleeding of operation (P=0.016) and the postopera tive drainage volume (P=0.006). In the two groups, there were statistical significance in VAS score for the 1st day of post-operation (P=0.000), but no statistical significance in VAS score for the 2nd and 3th days of post-operation.ConclusionThe suction close drainage can release pain with less drainage, but for patients with air leakage of postopertion, it is flawed because its drainage is not completely, which needs to replace the drainage way in time for observation. Therefore, it is still an optional close drainage methods after surgery for patients with primary spontaneous pneuomothorax.

pneumothorax; thoracoscope; drainage

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.007

230001 安徽 合肥 安徽省立醫(yī)院胸外科

2017-09-08]