瑞士奶酪模型在輸液泵用藥不良事件管理中的應(yīng)用

胡經(jīng)文，辛 霞，劉美麗 ，劉盈盈，阮惠琴

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.心內(nèi)科；b.護(hù)理部；c.介入手術(shù)室，陜西 西安 710061）

瑞士奶酪模型在輸液泵用藥不良事件管理中的應(yīng)用

胡經(jīng)文a，辛 霞b，劉美麗a，劉盈盈a，阮惠琴c

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.心內(nèi)科；b.護(hù)理部；c.介入手術(shù)室，陜西 西安 710061）

目的探討瑞士奶酪模型在輸液泵用藥不良事件管理中的應(yīng)用及效果。方法應(yīng)用瑞士奶酪模型對(duì)14例次輸液泵用藥不良事件進(jìn)行回顧性分析，從組織管理、不安全監(jiān)管、不安全行為先兆及不安全的操作行為等方面分析原因，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，比較分析干預(yù)前后的實(shí)施效果。結(jié)果應(yīng)用瑞士奶酪模型前后輸液泵用藥不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），發(fā)生率由4.68‰下降到1.20‰。結(jié)論應(yīng)用瑞士奶酪模型進(jìn)行輸液泵用藥不良事件管理能有效降低用藥不良事件發(fā)生率，有助于管理者轉(zhuǎn)變不良事件管理方式，重視系統(tǒng)缺陷管理，提升患者安全。

瑞士奶酪模型；輸液泵；不良事件

用藥安全是影響患者安全最為突出的問(wèn)題，在醫(yī)療不良事件報(bào)告中，患者用藥差錯(cuò)存在的問(wèn)題占1/3以上[1]。心血管系統(tǒng)常用的血管活性藥對(duì)患者的血壓、心率、節(jié)律影響很大，需使用輸液泵嚴(yán)格控制輸注速度和輸液量，一旦出現(xiàn)用藥差錯(cuò)，不但給患者造成嚴(yán)重影響，也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的急劇增加。2012年—2014年，美國(guó)急救醫(yī)療研究所連續(xù)3年將“輸液泵用藥差錯(cuò)”列為十大醫(yī)療技術(shù)危害之一[2]。因此，輸液泵用藥安全已成為護(hù)理質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)輸液泵用藥不良事件進(jìn)行原因分析，減少輸液泵用藥不良事件的發(fā)生是非常必要的。瑞士奶酪模型[3]是目前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全管理領(lǐng)域中一種有效的方法，該模型認(rèn)為，在一個(gè)組織中事故的發(fā)生有4個(gè)層面（4片奶酪）的因素，包括：組織的影響（包括組織資源管理和組織管理過(guò)程），不安全的監(jiān)管（包括監(jiān)督不到位、計(jì)劃不當(dāng)和不及時(shí)解決問(wèn)題），不安全行為先兆和不安全操作行為 （主要是人員違反規(guī)章制度、操作流程、工作指南等）。每一片奶酪代表一層防御體系，每片奶酪上存在的孔洞代表防御體系中存在漏洞或缺陷，這些孔的位置和大小都在不斷變化。當(dāng)每片奶酪上的孔排列在一條直線上時(shí)，就形成了“事故機(jī)會(huì)洞道”，危險(xiǎn)就會(huì)穿過(guò)所有防御措施上的孔，導(dǎo)致事故發(fā)生?！叭鹗磕汤夷Ｐ汀痹趪?guó)外已經(jīng)被應(yīng)用到醫(yī)療事故的原因分析并取得了很好的效果[4]，而國(guó)內(nèi)有關(guān)此方面的報(bào)道還比較少。2014年12月以來(lái)，我科應(yīng)用瑞士奶酪模型對(duì)輸液泵用藥不良事件進(jìn)行回顧性分析，制定改進(jìn)措施，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年11月—2014年11月，共發(fā)生輸液泵用藥不良事件14例次（見(jiàn)表1）。

表1 14例次輸液泵用藥不良事件分析

1.2 方法

1.2.1 組建瑞士奶酪模型管理小組 科室成立瑞士奶酪模型管理小組，科室護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和骨干護(hù)士10名任小組成員，骨干護(hù)士均選自不同層級(jí)（N1～N3）的護(hù)士中責(zé)任心強(qiáng)、理論知識(shí)全面和溝通能力強(qiáng)的代表。

1.2.2 培訓(xùn)考核 請(qǐng)本院護(hù)理部主管護(hù)理質(zhì)量控制的負(fù)責(zé)人，采用集中理論授課與個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合的方式對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：護(hù)理不良事件報(bào)告管理制度、瑞士奶酪管理模型理論、護(hù)理質(zhì)量管理工具及應(yīng)用。每次培訓(xùn)后對(duì)主要內(nèi)容進(jìn)行理論考核，達(dá)到全員掌握。

1.2.3 運(yùn)用“瑞士奶酪模型”對(duì)14例次輸液泵用藥不良事件進(jìn)行分析 首先由小組成員分別還原14例次輸液泵用藥不良事件詳細(xì)經(jīng)過(guò)，根據(jù)“護(hù)理不良事件報(bào)告管理制度”和“瑞士奶酪模型理論”，經(jīng)過(guò)小組成員從組織影響、不安全監(jiān)管、不安全行為先兆和不安全操作行為4方面討論分析原因，見(jiàn)圖1。

圖1 輸液泵用藥不良事件原因分析

1.3 制定糾正措施，堵塞“奶酪”空洞 根據(jù)“瑞士奶酪模型”分析的結(jié)果，管理小組主要針對(duì)培訓(xùn)與考核、溝通、監(jiān)管和設(shè)備供應(yīng)這幾方面因素制定糾正措施，堵塞空洞。

1.3.1 加強(qiáng)輸液泵操作和藥物知識(shí)的培訓(xùn)與考核（1）組織護(hù)士學(xué)習(xí)輸液泵操作導(dǎo)致用藥不良事件案例，引起護(hù)士重視[5]。（2）加強(qiáng)輸液泵操作培訓(xùn)，每年3月和9月組織設(shè)備科負(fù)責(zé)人和輸液泵工程師共同為科室全體護(hù)士對(duì)4種型號(hào)輸液泵的工作原理、參數(shù)設(shè)置、操作方法進(jìn)行培訓(xùn)；進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)和新入職護(hù)士由帶教老師負(fù)責(zé)在護(hù)士進(jìn)科的第2周進(jìn)行培訓(xùn)和考核。（3）針對(duì)4種品牌型號(hào)的輸液泵制作各自的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序 （standard operating procedure,SOP）卡片，將卡片固定在輸液泵的醒目位置，方便查看。（4）組織護(hù)士討論分析，模擬各種特殊場(chǎng)景包括由患者、藥物和輸液泵等原因?qū)е乱馔鈭?bào)警和排查方法等應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)，注重應(yīng)變能力的考核。（5）護(hù)士長(zhǎng)每季度考核所有護(hù)士（包括新入職護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)生）的輸液泵操作，考核結(jié)果與被抽考者和培訓(xùn)者年考評(píng)結(jié)果掛鉤。（6）與醫(yī)院藥學(xué)部溝通，請(qǐng)臨床藥師整理資料，制定“心血管系統(tǒng)靜脈常用藥物”臨床用藥規(guī)范，規(guī)范藥物的品種、劑量、溶媒選擇、使用方法，并在電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置套餐，組織科室醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并書面考核。

1.3.2 改進(jìn)醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、護(hù)患間溝通流程 （1）組織科主任、科護(hù)士長(zhǎng)和介入手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)討論和規(guī)范術(shù)后交接流程。（2）修訂“介入手術(shù)交接記錄單”，在術(shù)后交接單上增加術(shù)后用藥欄目，由手術(shù)者在交接單上開(kāi)立書面的術(shù)后用藥醫(yī)囑，簽名確認(rèn)，病房的醫(yī)生根據(jù)手術(shù)者的書面醫(yī)囑再開(kāi)立電子醫(yī)囑，護(hù)士依照電子醫(yī)囑用藥。（3）在非搶救時(shí)刻不給護(hù)士下達(dá)口頭醫(yī)囑。（4）修訂“輸液泵用藥患者/家屬健康教育”流程和內(nèi)容，給患者及家屬做輸液泵用藥指導(dǎo)時(shí)重點(diǎn)講解為什么使用輸液泵以及不正確使用輸液泵可能會(huì)造成的嚴(yán)重后果，引起其重視，提高依從性。

1.3.3 利用標(biāo)識(shí)提示功能，加強(qiáng)特殊環(huán)節(jié)的安全監(jiān)管 （1）制定“使用輸液泵患者巡回觀察記錄表”。表格詳細(xì)準(zhǔn)確記錄患者的床號(hào)、姓名、病情、藥物名稱、劑量、速度、使用時(shí)間，并使用“√”方式記錄巡回觀察情況。（2）制作藥物連續(xù)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)牌（紅色），包括 “24 h、48 h、72 h”3種， 使用時(shí)懸掛于輸液架上，在護(hù)士床頭交接班和巡回時(shí)起到醒目提示的作用[6]。（3）電子病歷系統(tǒng)中增加審方系統(tǒng)，對(duì)一些錯(cuò)誤的醫(yī)囑自動(dòng)攔截。（4）在實(shí)習(xí)生入科教育時(shí)，向帶教老師和學(xué)生強(qiáng)調(diào)，精密儀器操作和侵入性操作不能讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作，護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)抽查。

1.3.4 申領(lǐng)相關(guān)設(shè)備，保證臨床用藥安全 （1）收集2個(gè)月的輸液泵和注射泵使用的數(shù)量情況。（2）科室再領(lǐng)取10臺(tái)輸液泵，4臺(tái)注射泵保證臨床使用。（3）科室將未使用輸液泵專用管路發(fā)生不良事件情況向醫(yī)務(wù)部和招標(biāo)采供辦反映，建議采購(gòu)輸液泵的專用泵管后獲批。（4）目前費(fèi)森尤斯和貝朗輸液泵專用泵管在臨床廣泛使用，保障輸液安全。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較運(yùn)用“運(yùn)用”瑞士奶酪模型分析原因并實(shí)施糾正措施前 （2013年11月—2014年11月）、實(shí)施糾正措施后（2014年12月—2016年1月）輸液泵用藥不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)施糾正措施前后用藥不良事件發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

運(yùn)用瑞士奶酪模型分析原因并實(shí)施糾正措施前后輸液泵用藥不良事件發(fā)生率比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，實(shí)施糾正措施前后輸液泵用藥不良事件發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），實(shí)施糾正措施后用藥不良事件發(fā)生率明顯低于實(shí)施糾正措施前。

表2 實(shí)施糾正措施前后輸液泵用藥不良事件發(fā)生率比較

3 討論

3.1 重視系統(tǒng)因素在輸液泵用藥不良事件管理中的意義 美國(guó)急救醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布的《2017年十大醫(yī)療技術(shù)危害》中再次將“忽略輸液泵安全操作步驟可致患者死亡”列為第1位危害[7]，因此，輸液泵操作相關(guān)的不良事件應(yīng)引起護(hù)理管理者的高度重視。Reason瑞士奶酪理論所持的是系統(tǒng)觀[3]，認(rèn)為事故發(fā)生的主要原因在于系統(tǒng)的缺陷，而不是將原因停留在“責(zé)任心”、“管理不到位”等不具體、表象的層面上[8]。本研究中的14例次輸液泵用藥不良事件如在以往的不良事件分析中，管理人員的習(xí)慣性思維方式會(huì)片面地認(rèn)為是護(hù)士對(duì)操作輸液泵不認(rèn)真，未按醫(yī)囑用藥，開(kāi)醫(yī)囑不規(guī)范、家屬操作輸液泵等。其實(shí)出錯(cuò)的真正原因是輸液工具不匹配、醫(yī)護(hù)交接工作流程不規(guī)范、溝通不充分，未跟蹤培訓(xùn)效果等系統(tǒng)原因。Samaranayake認(rèn)為，用藥差錯(cuò)而導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)事件中的50%是可以經(jīng)系統(tǒng)改善來(lái)預(yù)防[9]。這也是體現(xiàn)了關(guān)注系統(tǒng)因素在輸液泵用藥不良事件管理中的重要意義。

3.2 堵“洞道”杜絕累積行為效應(yīng)，降低了輸液泵用藥不良事件的發(fā)生率 從瑞士奶酪模型中可以看出：某個(gè)層面、某個(gè)局部存在漏洞并不足以造成嚴(yán)重后果；而只有所有層面或局部都存在漏洞，并同時(shí)重疊形成“洞道”時(shí)，差錯(cuò)才會(huì)產(chǎn)生[3]。僅從不良事件的結(jié)果來(lái)看，本研究有3例次事件都是護(hù)士將參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤，有2例次是患者私自操作輸液泵引起。而采用瑞士奶酪模型從組織影響、不安全監(jiān)管、不安全行為先兆和不安全操作行為4方面進(jìn)行全面分析后可以看出，這些輸液泵用藥不良事件就是由于培訓(xùn)考核、人員溝通以及監(jiān)管等多個(gè)層面同時(shí)出現(xiàn)了漏洞并重疊而導(dǎo)致了藥液輸注速度過(guò)快的錯(cuò)誤結(jié)果。本研究運(yùn)用瑞士奶酪模型進(jìn)行輸液泵用藥不良事件分析管理，不是僅僅就某單一層面的漏洞進(jìn)行補(bǔ)救，而是通過(guò)嚴(yán)格輸液泵培訓(xùn)考核；模擬案例演練；規(guī)范輸液泵用藥交接流程；制定警示標(biāo)識(shí)牌；修訂輸液泵用藥交接、巡回記錄表和輸液泵使用教育模板，改進(jìn)健康教育方法等，從多個(gè)層面同時(shí)填補(bǔ)漏洞，使4片奶酪上動(dòng)態(tài)變化的小洞失去重合的機(jī)會(huì)，杜絕了累積行為效應(yīng)的發(fā)生，顯著降低了輸液泵用藥不良事件的發(fā)生率（Plt;0.05）。

3.3 將“以人為本”的理念應(yīng)用于輸液泵用藥不良事件管理中，提升管理內(nèi)涵 發(fā)生差錯(cuò)事故后擔(dān)心被懲罰是當(dāng)今安全事件管理的最大障礙[10]?！叭鹗磕汤夷Ｐ汀睆?qiáng)調(diào)：有效的管理不在于追究“誰(shuí)犯了錯(cuò)”，而是要查找“為什么會(huì)犯錯(cuò)”、“為什么會(huì)同時(shí)犯錯(cuò)”[11]。本研究中有2例次用藥不良事件是由于輸液泵參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤引起的，但當(dāng)班護(hù)士因?yàn)楹ε?，加上現(xiàn)場(chǎng)只有她1人，所以就隱瞞了是自己將“ml/h”設(shè)置成“d/min”，匯報(bào)時(shí)只說(shuō)是輸液泵故障導(dǎo)致流速過(guò)快，后來(lái)經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)試、溝通教育才明確原因。過(guò)去的不良事件管理中對(duì)當(dāng)事人的批評(píng)和處罰多于鼓勵(lì)與積極引導(dǎo)，對(duì)護(hù)士以后的工作造成心理陰影，為了自身利益，護(hù)士會(huì)變得越加不誠(chéng)實(shí)[12]。當(dāng)事故或者差錯(cuò)發(fā)生時(shí)，當(dāng)班護(hù)士隱瞞事實(shí)真相，這樣反而耽誤了對(duì)事故原因的正確分析，不能及時(shí)采取補(bǔ)救措施，從而造成更嚴(yán)重的后果[13-14]。針對(duì)2例次因?yàn)檩斠汗苈凡慌涮讓?dǎo)致流速異常的事件，分析時(shí)不能僅僅歸咎于護(hù)士自身的問(wèn)題，而是要在組織管理方面尋找原因，減少對(duì)當(dāng)事人的不公正處理。因此，在輸液泵用藥不良事件的管理工作中，借鑒瑞士奶酪模型建立一種“人性化管理”的文化，注重教育和溝通的管理模式，以人性化的方式正確對(duì)待差錯(cuò)，體現(xiàn)“以人為本”的管理理念。

4 小結(jié)

“瑞士奶酪模型”是以系統(tǒng)理論觀點(diǎn)對(duì)醫(yī)療護(hù)理中的不安全事件進(jìn)行分析改進(jìn)的一種方法。輸液泵用藥不良事件的發(fā)生是多因素作用的結(jié)果，運(yùn)用“瑞士奶酪模型”進(jìn)行多因素分析并采取相應(yīng)的防范措施，降低了不良事件的發(fā)生率，保障了患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。另外，科室通過(guò)運(yùn)用瑞士奶酪模型對(duì)輸液泵用藥不良事件的深入剖析，轉(zhuǎn)變了護(hù)理管理者和護(hù)士自身對(duì)不良事件的認(rèn)知，充分認(rèn)識(shí)到系統(tǒng)因素在不良事件分析管理中的作用，營(yíng)造了人性化管理氛圍，提升了護(hù)理不良事件管理內(nèi)涵。

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[本文編輯：江 霞]

Swiss Cheese Model in Adverse Event Management of Medication via Infusion Pump

HU Jing-wena,XIN Xiab,LIU Mei-lia,LIU Ying-yinga,RUAN Hui-qinc
(a.Dept.of Cardiology;b.Dept.of Nursing Administration;c.Intervention Room,the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061,China)

Objective To investigate the effects of Swiss Cheese Model in adverse event management of medication via infusion pump.Methods A retrospective analysis on 14 adverse events of medication via infusion pump was conducted.Root causes of these adverse events were analyzed from the perspective of the organization and management, unsafe monitoring, indicators of unsafe performance and unsafe operation, then corresponding measures were taken. The effects were compared before and after the intervention.Results The incidence of adverse event before and after the intervention showed statistical significance(Plt;0.05)and the incidence dropped from 4.68‰ to 1.20‰.Conclusion Swiss Cheese Model is effective for lowering the incidence of adverse event in medication via infusion pump and helpful for improving the management of adverse events.

Swiss Cheese Model;infusion pump;adverse event

R47；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.05.015

2016－11－13

陜西省自然基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2016JM8116）；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研基金（2014yk48）。

胡經(jīng)文（1979-），女，陜西平利人，碩士，副主任護(hù)師。