荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)和改革

胡蘇云

關(guān)鍵詞：荷蘭；長(zhǎng)期照護(hù)制度；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療護(hù)理；養(yǎng)老服務(wù)

摘要：作為最早推行長(zhǎng)期照護(hù)制度、護(hù)理成本最高的國(guó)家，荷蘭50年來(lái)一直進(jìn)行改革完善。通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用、社會(huì)支持和長(zhǎng)期照護(hù)三個(gè)特殊法案的建立，荷蘭養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)制度從原來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)相對(duì)獨(dú)立的一部分，發(fā)展為醫(yī)療護(hù)理和養(yǎng)老服務(wù)兩大部分的模式。醫(yī)療改革是長(zhǎng)期照護(hù)改革的基礎(chǔ)，更好實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)融合；長(zhǎng)期照護(hù)理念更強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，養(yǎng)老成為地方政府主要責(zé)任；醫(yī)療和養(yǎng)老照護(hù)的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)服務(wù)以及廣泛的社會(huì)參與更是制度建立和改革的基礎(chǔ)。

中圖分類(lèi)號(hào)：F841

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1009-4474（2017）05-0091-06

Long Term Care in the Netherlands：Characteristics and Reforms

HU Suyun

（Institute for Urban and Population Development， Shanghai Academy of Social Sciences， Shanghai 200020， China）

Key words： the Netherlands； longterm care； health insurance； curative care； elderly care

Abstract： As the first country to have longterm care （LTC） system at the highest nursing cost， the Netherlands reform and improvement of LTC has never stopped since 50 years ago. Through 3 important acts， the new LTC separates apart curative nursing care and social support elderly care. Depending on the health system reform of elderly care， the new LTC realizes the cooperation between curative medical care and nursing care. It also attaches more importance to personal responsibility and capability of the local government. The positive role of nonprofit organizations as well as active social participation is also the basis for reform.

荷蘭是歐共體最早成員國(guó)之一，人均國(guó)民生產(chǎn)總值位居歐洲前列。1968年荷蘭正式通過(guò)《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》（AWBZ），即對(duì)老人、殘疾人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)給付，由此開(kāi)了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的先河。荷蘭的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立伊始屬于醫(yī)療保險(xiǎn)分屬品種，沿襲了其管理體制，而且針對(duì)所有失能者，覆蓋面廣，不僅服務(wù)老年人，還有殘疾人、精神病患者，以及年輕人中需要長(zhǎng)期照料者，這也造成荷蘭的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用占GDP比重位居世界前列。

一、荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)和服務(wù)制度

（一）荷蘭醫(yī)療服務(wù)體系收入來(lái)源構(gòu)成

荷蘭醫(yī)療服務(wù)體系收入來(lái)源于四個(gè)部分：（1）個(gè)人強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)繳納（由長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)AWBZ所得稅繳納、收入相關(guān)醫(yī)保費(fèi)繳納和保險(xiǎn)公司保費(fèi)3部分構(gòu)成）；（2）個(gè)人付費(fèi)（包括看病時(shí)自付和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)）；（3）政府投入；（4）其他。這四部分占醫(yī)療體系收入的比重分別為66%、14%、14%和6%，具體情況如圖1所示。

圖1荷蘭醫(yī)療體系收入構(gòu)成

（二）荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)繳納的用途

從圖1可見(jiàn)，個(gè)人強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳納部分是荷蘭醫(yī)療體系中的主要收入來(lái)源（占比66%），其中36%用于基本醫(yī)療服務(wù)，30%用于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

1.作為公共長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資金的特殊醫(yī)療支出AWBZ的繳納稅率

特殊醫(yī)療支出AWBZ的繳納稅率2009年為12.15%，2014年增長(zhǎng)到12.7%。自2008年起，特殊醫(yī)療支出收不抵支，赤字部分就通過(guò)國(guó)庫(kù)的抵充開(kāi)支項(xiàng)目彌補(bǔ)。國(guó)家用于長(zhǎng)期照護(hù)的特殊醫(yī)療支出基金2010年為244億歐元（2009年234億歐元），人均花費(fèi)1，400歐元，基金收入中210億歐元來(lái)自保費(fèi)和政府投入。2009年到2010年間增加的10億歐元費(fèi)用主要用于護(hù)理費(fèi)（6億歐元）和現(xiàn)金支付（2.4億歐元）①。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)公司保費(fèi)繳納額每人每年1000多歐元

該部分保險(xiǎn)設(shè)置起付線和共付比例。2014年具體保費(fèi)為人均年繳費(fèi)1120歐元（1626美元），對(duì)于收入低于某一特定水平者，政府有稅收優(yōu)惠補(bǔ)貼。

在醫(yī)療系統(tǒng)中，荷蘭建立半自由市場(chǎng)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)由30多家私營(yíng)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)，保險(xiǎn)公司屬于9家集團(tuán)，市場(chǎng)相對(duì)集中，4個(gè)集團(tuán)占據(jù)了88%的市場(chǎng)份額②，其中三家是非營(yíng)利的，一家為營(yíng)利公司。醫(yī)療保險(xiǎn)公司擔(dān)任重要角色，成為混合購(gòu)買(mǎi)者，實(shí)施籌資和管理，提供基本服務(wù)；保險(xiǎn)公司是政府政策的執(zhí)行者，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)者，還是合法的可信任者，和政府部門(mén)共享數(shù)據(jù)，共擔(dān)公共責(zé)任。所有公民都能通過(guò)選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司獲得基本醫(yī)療的治療服務(wù)包，服務(wù)包的內(nèi)容由荷蘭政府確定。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)收入相關(guān)繳費(fèi)7%左右給醫(yī)療保險(xiǎn)基金HIF（Health Insurance Fund）

荷蘭建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金HIF，以彌補(bǔ)保險(xiǎn)公司因承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)人群醫(yī)療支出所造成的高費(fèi)用，其中一半用于保險(xiǎn)公司間的風(fēng)險(xiǎn)平衡（醫(yī)療保險(xiǎn)基金還有部分來(lái)自政府5%）。該繳費(fèi)屬于稅后收費(fèi)，實(shí)際由企業(yè)承擔(dān)，在職和退休人員的征繳比例不同。在利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)，個(gè)人還有每年360歐元的起付費(fèi)。家庭醫(yī)生和產(chǎn)科沒(méi)有起付線，而保險(xiǎn)公司對(duì)自己的客戶有10%的優(yōu)惠。endprint

從醫(yī)療保險(xiǎn)基金HIF構(gòu)成看，50%是醫(yī)療保險(xiǎn)收入相關(guān)繳費(fèi)，45%是公民看病時(shí)起付和共付，5%是政府投入。

二、荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的改革和最新發(fā)展

1968年《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》（AWBZ）實(shí)施以來(lái)出現(xiàn)了三次重大變化：2003年的《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》（AWBZ）現(xiàn)代化，2007年的《社會(huì)支持法案》，2015年的《長(zhǎng)期護(hù)理法案》，自此整個(gè)制度體系由醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理和社會(huì)支持三部分構(gòu)成，分別負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理和養(yǎng)老及其社會(huì)支持服務(wù)。

（一）從《特殊醫(yī)療費(fèi)用支出法》（AWBZ）到《長(zhǎng)期照護(hù)法案》

1.長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的確立——《特殊醫(yī)療支出法案》（AWBZ）

荷蘭的特殊醫(yī)療支出即長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)（AWBZ）資金來(lái)源于個(gè)人所得稅，2014年為127%，年稅費(fèi)約4000多歐元。這一資金為所有需要長(zhǎng)期護(hù)理者所用，這些年政府通過(guò)財(cái)政來(lái)彌補(bǔ)其不足。

特殊醫(yī)療支出用于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)經(jīng)歷了從開(kāi)始到發(fā)展，然后達(dá)到頂峰再縮減的階段。達(dá)到頂峰時(shí)期的AWBZ提供個(gè)人服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、居家服務(wù)、咨詢服務(wù)③，且是賓館式高水平服務(wù)④。

負(fù)責(zé)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的組織具體有三種：（1）護(hù)理機(jī)構(gòu)：臨終和舒緩服務(wù)；失智老人康復(fù)照料；殘疾人和精神病人護(hù)理。（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。（3）居家服務(wù)組織：包括居家服務(wù)、個(gè)人服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)。

到了長(zhǎng)期照護(hù)法案時(shí)期，護(hù)理院提供的服務(wù)內(nèi)容僅限于長(zhǎng)期照護(hù)老人中需要24小時(shí)照護(hù)的人群，居家服務(wù)等不再納入。

2.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用支出變化⑤

從特殊醫(yī)療支出占GDP比重可以更明顯地看到變化，AWBZ占GDP比重在制度建立之初的1968年為08%，1980年20%，2005年增長(zhǎng)到40%。

早在1970年荷蘭就嚴(yán)格控制長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，建設(shè)和投資需要有政府審批；1984年引入長(zhǎng)期照護(hù)護(hù)理院病人的總額預(yù)算制度，而且從1980年代起，政府成功控制了護(hù)理院護(hù)士的工資增長(zhǎng)。到了1990年代，受經(jīng)濟(jì)蕭條影響，預(yù)算控制擴(kuò)及居家護(hù)理和其他非住院型長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

1985～2000年基金占GDP比重基本穩(wěn)定在35%（其中2個(gè)點(diǎn)是AWBZ收入稅，另外15個(gè)點(diǎn)是其他來(lái)源）。但一系列供給、投資審批和預(yù)算控制造成了護(hù)理院排隊(duì)等候以及服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題。

在公眾和政治壓力對(duì)服務(wù)獲取及質(zhì)量提升的要求下，2000年政府決定提高預(yù)算限制，增加必要的項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)來(lái)減少等候率④。在這個(gè)階段，長(zhǎng)期照護(hù)的費(fèi)用支出每年增長(zhǎng)率超過(guò)了10%，最終使其占GDP的比重從35%增加到40%。

3.建立了照護(hù)等級(jí)評(píng)估體系

2005年荷蘭開(kāi)始實(shí)行照護(hù)等級(jí)評(píng)估。申請(qǐng)?zhí)厥忉t(yī)療費(fèi)用支出即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)AWBZ資助者需要通過(guò)醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)評(píng)估中心（CIZ）測(cè)評(píng)。2008年荷蘭推出照護(hù)包（ZZPs）制度，以打包形式，針對(duì)不同保險(xiǎn)人、不同需求或身心障礙等失能程度歸類(lèi)，包括被保險(xiǎn)人的類(lèi)型、被保險(xiǎn)人每周需要被照護(hù)的總時(shí)數(shù)、服務(wù)的遞送方式等，經(jīng)由評(píng)估中心（CIZ）決定照護(hù)需求指標(biāo)后，提供量身訂制的服務(wù)包，類(lèi)似DRGs診斷相關(guān)組制度，每個(gè)服務(wù)包都有一定的價(jià)格，有最高額度的限制，也可換算成現(xiàn)金給付。2011年開(kāi)始，荷蘭將社會(huì)支持服務(wù)評(píng)估分拆出來(lái)成為獨(dú)立部分。

荷蘭長(zhǎng)期照護(hù)是指每周需要4個(gè)全天或更多時(shí)間的照料，通過(guò)照護(hù)權(quán)重評(píng)估包ZZPs來(lái)獲得。具體評(píng)估根據(jù)7個(gè)因素來(lái)確定：（1）咨詢類(lèi)包括社會(huì)功能的自我料理、心理—社會(huì)功能；（2）照料類(lèi)：個(gè)人照料、行走行動(dòng)、運(yùn)動(dòng)功能；（3）護(hù)理類(lèi)；（4）行為障礙問(wèn)題類(lèi)。

老年長(zhǎng)期照護(hù)評(píng)估共分10個(gè)等級(jí)，在1～8級(jí)中，等級(jí)越高，通過(guò)中央評(píng)估中心獲得的補(bǔ)償就越多；8級(jí)是康復(fù)照護(hù)，支付最高，因此有專(zhuān)門(mén)的康復(fù)護(hù)理院。9級(jí)和10級(jí)只適用于特殊人群，即短期內(nèi)需要24小時(shí)照護(hù)者；10級(jí)是身患絕癥者的舒緩照護(hù)，他們已經(jīng)完全無(wú)法在家中居住，須進(jìn)臨終關(guān)懷中心。

4.長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和服務(wù)方面的改革進(jìn)程

（1）2007年前長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)基金AWBZ覆蓋機(jī)構(gòu)和非機(jī)構(gòu)護(hù)理。

（2）2007～2014年實(shí)行由長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)AWBZ和《社會(huì)支持法案》共同構(gòu)成的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)體系。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)AWBZ負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)和非機(jī)構(gòu)護(hù)理，包括個(gè)人身體相關(guān)護(hù)理；社會(huì)支持法案負(fù)責(zé)家事服務(wù)和社會(huì)輔助支持方面的機(jī)構(gòu)和非機(jī)構(gòu)照護(hù)。

2006年醫(yī)改和2007年實(shí)行《社會(huì)支持法案》后，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)保留個(gè)人身體服務(wù)，而家事服務(wù)在2007年完全轉(zhuǎn)到社會(huì)支持，輔助服務(wù)也于2009年部分轉(zhuǎn)到社會(huì)支持服務(wù)法案中。

（3）2015年推行了長(zhǎng)期照護(hù)法案（Wlz）⑥。荷蘭出臺(tái)長(zhǎng)期照護(hù)法案這一改革的總體目標(biāo)⑥：第一，節(jié)約成本，使長(zhǎng)期照護(hù)制度可負(fù)擔(dān)。繳費(fèi)率則大大降低，從AWBZ的127%繳費(fèi)率下降為2015年Wlz的965%繳費(fèi)率，最高繳費(fèi)額為一年3241歐元，主要支付護(hù)理院和護(hù)理服務(wù)。2015年每年節(jié)約5億歐元，估計(jì)到2018年將每年節(jié)約35億歐元；第二，在保持荷蘭較高的機(jī)構(gòu)入住率情況下，盡可能讓人們自行就地解決養(yǎng)老；第三，提高服務(wù)質(zhì)量，增加照護(hù)服務(wù)協(xié)調(diào)性。

2015年起，所有護(hù)理服務(wù)將通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。將個(gè)人服務(wù)和咨詢服務(wù)轉(zhuǎn)移到社會(huì)支持服務(wù)，這能減少25%的特殊醫(yī)療支出費(fèi)用。

5.長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)支持共同構(gòu)成的服務(wù)體系

（1）新服務(wù)體系

第一，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)只承擔(dān)護(hù)理院和需要24小時(shí)照護(hù)人員的機(jī)構(gòu)護(hù)理（社區(qū)護(hù)理和個(gè)人身體相關(guān)護(hù)理轉(zhuǎn)到醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)支持）。

第二，醫(yī)療保險(xiǎn)法案承擔(dān)社區(qū)護(hù)理，護(hù)理服務(wù)、簡(jiǎn)單治療和傷口處理、入住機(jī)構(gòu)部分2008年轉(zhuǎn)到醫(yī)療服務(wù)（非住院治療性精神病服務(wù)，1年以下的精神病住院治療）。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)負(fù)責(zé)護(hù)理院和護(hù)理服務(wù)，包括居家和護(hù)理院中的長(zhǎng)期照料，在某些機(jī)構(gòu)短期居?。恐茏疃?個(gè)整天）。endprint

第三，社會(huì)支持法案承擔(dān)所有的非機(jī)構(gòu)照護(hù)、個(gè)人身體相關(guān)護(hù)理。

（2）長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)不再覆蓋的內(nèi)容

第一，2013年，評(píng)估為一二等低等級(jí)的人群不再被新的制度覆蓋，在2014和2015年里，三四等級(jí)的人群也將不再被新的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度覆蓋。

第二，從2014年起，日托服務(wù)（一部分咨詢服務(wù)）不再被AWBZ所覆蓋；個(gè)人服務(wù)6個(gè)月以下的評(píng)估等級(jí)也不再存在。

第三，2015年后轉(zhuǎn)到醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容：老人院和護(hù)理院中的長(zhǎng)期入?。灰恍C(jī)構(gòu)中的短期入?。恐茏疃?天）。

第四，照護(hù)服務(wù)辦公室將被取消，醫(yī)療保險(xiǎn)公司將同時(shí)負(fù)責(zé)人們的醫(yī)療服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的費(fèi)用補(bǔ)償和支付（ZVW and AWBZ）。

荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付一切費(fèi)用或絕大多數(shù)費(fèi)用的機(jī)構(gòu)，從原來(lái)的護(hù)理院加養(yǎng)老院兩種，變?yōu)橹挥凶o(hù)理院一種。規(guī)定符合5～6級(jí)評(píng)估等級(jí)者方可入住護(hù)理院（原來(lái)3級(jí)以上者就可入住養(yǎng)老院，現(xiàn)在抬高了入住門(mén)檻）；5級(jí)以上者的護(hù)理費(fèi)用主要由中央財(cái)政負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)；1～3級(jí)則以居家養(yǎng)老為主，主要涵蓋社會(huì)支持方案界定好的服務(wù)內(nèi)容，并由地方政府服務(wù)，類(lèi)似于地方民政局負(fù)責(zé)。

政府的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)不再對(duì)其包括住宿費(fèi)在內(nèi)的一切費(fèi)用負(fù)責(zé)，只對(duì)符合評(píng)估等級(jí)的老人提供相應(yīng)服務(wù)負(fù)責(zé)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)法案新覆蓋的內(nèi)容和作用

醫(yī)療保險(xiǎn)法案ZVW覆蓋醫(yī)療服務(wù)的基本保險(xiǎn)，負(fù)責(zé)支付健康服務(wù)、信息和咨詢建議、老年醫(yī)療服務(wù)，老年康復(fù)院也屬于醫(yī)療保險(xiǎn)。

從特殊醫(yī)療支出AWBZ（長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)）轉(zhuǎn)移回醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目有：2008年精神病治療；2013年老年康復(fù)治療；2015年居家護(hù)理，2015年青少年長(zhǎng)期照護(hù)。

2007～2014年，居家和護(hù)理院中的長(zhǎng)期照料和在某些機(jī)構(gòu)短期居?。恐茏疃?個(gè)整天），仍在AWBZ特殊醫(yī)療費(fèi)用中支出，2015年起轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)支出，居家護(hù)理（包括身體照料）成為醫(yī)療治療保險(xiǎn)的一部分，使居家護(hù)理能更接近其他基本醫(yī)療如全科醫(yī)療服務(wù)，從而便于獲得一體化的照護(hù)服務(wù)。

如今醫(yī)療保險(xiǎn)法案覆蓋居家護(hù)理（包括身體照料），成為了醫(yī)療治療保險(xiǎn)一部分。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)管整個(gè)治療領(lǐng)域，從居家護(hù)理到醫(yī)院專(zhuān)家治療服務(wù)，這更增強(qiáng)了服務(wù)的整合。當(dāng)?shù)氐淖o(hù)士將對(duì)居家人員服務(wù)起到關(guān)鍵作用⑦。

（三）《社會(huì)支持法》（WMO）

荷蘭2007年起以《社會(huì)支持法案》（WMO：Social Support Act）取代原有的為身心障礙者和老人服務(wù)的相關(guān)法律，將特殊醫(yī)療支出（長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)）AWBZ中的家事服務(wù)、社會(huì)服務(wù)等改由地方政府負(fù)責(zé)⑧。由于《社會(huì)支持法案》下的服務(wù)不需要繳納保費(fèi)，于是將一些非醫(yī)療性的照護(hù)服務(wù)如居家陪伴、洗澡翻身等從長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)中剝離出來(lái)，并鼓勵(lì)社會(huì)福利組織和志愿組織投入，部分采用使用者付費(fèi)制度，包括工具性輔助如清潔和輔助設(shè)施提供（如輪椅）①。由于大部分預(yù)算經(jīng)費(fèi)來(lái)源于市政當(dāng)局，且服務(wù)主要由志愿性組織提供或向部分服務(wù)提供者購(gòu)買(mǎi)，因此特殊醫(yī)療支出（長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)）AWBZ的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)得到了減輕。

2014年后，機(jī)構(gòu)服務(wù)將完全取決于收入高低，當(dāng)?shù)卣粚?duì)低收入者提供這類(lèi)服務(wù)，政府給出了削減34%費(fèi)用的目標(biāo)。各地政府采取的措施不同，有的完全取消家務(wù)服務(wù)，有的則減少服務(wù)提供時(shí)間，有的則保持原樣但削減政府其他預(yù)算⑦。

三、荷蘭長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)

1.三個(gè)法案組成服務(wù)體系與醫(yī)療保險(xiǎn)的淵源

荷蘭的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)始于醫(yī)療保險(xiǎn)特殊支出經(jīng)費(fèi)AWBZ，而后演變?yōu)椴糠謴尼t(yī)療服務(wù)中分離形成的、由地方政府財(cái)政出資的社會(huì)支持服務(wù)WMO，最后獨(dú)立為由稅收支付的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)（長(zhǎng)期照護(hù)法案Wlz），并將部分項(xiàng)目逐漸轉(zhuǎn)移回醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

整個(gè)長(zhǎng)期照護(hù)由醫(yī)療和非醫(yī)療兩部分構(gòu)成：醫(yī)療部分將逐步回歸到醫(yī)療保險(xiǎn)法案中；非醫(yī)療部分則完全脫離醫(yī)療保險(xiǎn)資金，成為由兩級(jí)政府財(cái)政資助的制度。

照護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)建則得益于醫(yī)療服務(wù)體系的改革和完善。

2.費(fèi)用高，覆蓋人群廣

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)（AWBZ）在醫(yī)療費(fèi)用中占比高。2014年是27840億歐元，占總的醫(yī)療費(fèi)預(yù)算的29%（1/3不到）；2013年占政府醫(yī)療費(fèi)支出的415%，約為治療性醫(yī)療保險(xiǎn)總費(fèi)用（401億歐元）的2/3。從2015年預(yù)算看（見(jiàn)表1），長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用之比約為1∶2。

資料來(lái)源：Blog，Tforg，A Peek into the Dutch Healthcare System，The Netherlands Health Insurance，Healthcare Market Spenditure，Public Health，Aug.6，2015.

從國(guó)際比較看，2010年，荷蘭長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用占GDP3.7%，是經(jīng)合組織中最高的（經(jīng)合組織平均16%）。在3.7個(gè)點(diǎn)中，醫(yī)療護(hù)理類(lèi)占2.5個(gè)點(diǎn)，社會(huì)服務(wù)類(lèi)占1.2個(gè)點(diǎn)，前者也是經(jīng)合組織中最高的，后者僅次于瑞典，和芬蘭基本持平。而且荷蘭長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用全部是公共支出，到2013年，這一支出比例已經(jīng)達(dá)到4.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于經(jīng)合組織的平均水平1.7%〔1〕。

2010年荷蘭65歲以上人口中6.5%在護(hù)理機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（經(jīng)合組織平均為4%），12.8%的人是居家養(yǎng)老（經(jīng)合組織平均為7.9%）。

制度覆蓋人群廣。2015年荷蘭1680萬(wàn)人口全參保，2015年醫(yī)療服務(wù)總預(yù)算713億歐元。荷蘭長(zhǎng)期照護(hù)占GDP的4.3%左右，是因?yàn)楹w人群廣，不僅包括老人，還包括年輕人、殘疾人和精神病人的照護(hù)費(fèi)用。在改革進(jìn)程中，逐漸剝離了精神病人和青少年的長(zhǎng)期照護(hù)（有青少年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)法案）。

2014年荷蘭有近5%的人口獲得長(zhǎng)期照護(hù)，機(jī)構(gòu)照護(hù)和非機(jī)構(gòu)照護(hù)比例分別為45%和55%；老人照護(hù)占比56%。在65歲以上老人中，有16%獲得過(guò)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)或非機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)。endprint

荷蘭照護(hù)機(jī)構(gòu)區(qū)分為康復(fù)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療保險(xiǎn)支付）和護(hù)理機(jī)構(gòu)（長(zhǎng)期照護(hù)支付），護(hù)理機(jī)構(gòu)又區(qū)分為肢體照護(hù)機(jī)構(gòu)和失智照護(hù)機(jī)構(gòu)。

3.社會(huì)參與度高

荷蘭長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供組織主要是非營(yíng)利的基金會(huì)，它們?cè)谇捌谫?gòu)買(mǎi)土地房產(chǎn)等獲利，以出租房屋而獲得資金并用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

全荷蘭有17.5萬(wàn)志愿者，5000多個(gè)志愿組織，全國(guó)約有30%的人在從事各種志愿服務(wù)。政府對(duì)志愿者有獎(jiǎng)勵(lì)措施，如給予免費(fèi)的停車(chē)券等。同時(shí)還將志愿服務(wù)和失業(yè)援助政策相結(jié)合，領(lǐng)取失業(yè)金的人一般只有一年領(lǐng)取時(shí)間，第二年他每周必須志愿服務(wù)20小時(shí)才能獲得失業(yè)金。

4.護(hù)理機(jī)構(gòu)減少，護(hù)理服務(wù)門(mén)檻提高

從2000年到2013年，那些提供長(zhǎng)期照護(hù)公共支出和保險(xiǎn)較早、歷史較長(zhǎng)的國(guó)家都在減少機(jī)構(gòu)的床位數(shù)，如德國(guó)、日本、荷蘭、丹麥、瑞典等，而在剛開(kāi)始實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的國(guó)家如韓國(guó)，床位數(shù)則增長(zhǎng)較多。

這十幾年來(lái)，荷蘭床位數(shù)減少1.1%，僅次于瑞典（減少2.3%）〔1〕。荷蘭養(yǎng)老護(hù)理床位不斷下降，原來(lái)有各種床位30萬(wàn)張，2013年護(hù)理床位從12萬(wàn)張下降到2014年的10萬(wàn)張，由老年護(hù)理之家（home for elderly）替代。還有私營(yíng)床位5000張。

2015年改革對(duì)入住護(hù)理院提高了門(mén)檻，在原來(lái)的需求評(píng)估中，只要評(píng)估為3級(jí)以上的人就可以入住；在新的法案中要評(píng)估為4級(jí)以上的人才能入住護(hù)理院，而評(píng)估為1～3級(jí)的人只能獲得社會(huì)支持服務(wù)。由于護(hù)理院費(fèi)用貴，每月需2100歐元，每年費(fèi)用在6～12萬(wàn)歐，包括房租、食物等，因此對(duì)入住護(hù)理院者有收入規(guī)定，要15萬(wàn)歐元年薪以下者才能入住。荷蘭目前正在討論護(hù)理保險(xiǎn)是否應(yīng)支付住宿費(fèi)，以進(jìn)一步增加入住護(hù)理院的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，減少護(hù)理保險(xiǎn)支出。

從2014年起，日間照料活動(dòng)（部分咨詢服務(wù)）將不再被長(zhǎng)期照料保險(xiǎn)支付；個(gè)人服務(wù)小于6個(gè)月的將不再納入。2015年，所有個(gè)人服務(wù)和咨詢服務(wù)將由地方政府負(fù)責(zé)。同時(shí)護(hù)理服務(wù)提供和補(bǔ)償將通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)。

5.個(gè)人選擇度高

荷蘭實(shí)行現(xiàn)金給付選擇自由、自行購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。荷蘭保險(xiǎn)制度特色是有現(xiàn)金支付（PB：personal budget），根據(jù)個(gè)人意愿將其中一部分評(píng)估該得的服務(wù)以現(xiàn)金形式給被保險(xiǎn)者，由他決定使用、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)或支付家人服務(wù)，可以雇傭家人親戚和朋友鄰居等為自己購(gòu)物、購(gòu)買(mǎi)日常用品、陪同看病，提供家庭服務(wù)。荷蘭保險(xiǎn)制度中現(xiàn)金給付占全部費(fèi)用的10%左右。但荷蘭對(duì)現(xiàn)金給付也有不少爭(zhēng)議，如服務(wù)專(zhuān)業(yè)性差、容易誤用、產(chǎn)生欺騙等問(wèn)題，于是在2015年新的長(zhǎng)期照護(hù)法案框架中，政府成立社會(huì)保險(xiǎn)銀行（SVB）專(zhuān)門(mén)管理現(xiàn)金給付。

四、啟示

荷蘭的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展歷時(shí)50年，制度演變和理念變化相輔相承。荷蘭在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)AWBZ建立之初強(qiáng)調(diào)政府承擔(dān)起責(zé)任，到后來(lái)通過(guò)政府責(zé)任增加，并進(jìn)行制度擴(kuò)展、床位增加和服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容增加；再到通過(guò)社會(huì)支持法案建立，讓地方政府分擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任；最近又通過(guò)注重提倡積極的公民責(zé)任，建立了削減版的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)法案，從而發(fā)揮了地方政府和個(gè)人積極性。

啟示一，實(shí)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，首先需要確立理念，在關(guān)注受益者權(quán)利的同時(shí)，確立個(gè)人責(zé)任及其社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)群體的責(zé)任；尤其要注意政府在能力建設(shè)的同時(shí)要注重可行性，加快試點(diǎn)和循序漸進(jìn)相結(jié)合，盡力而為和力所能及相結(jié)合，從而推進(jìn)社會(huì)照護(hù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

啟示二，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)體系密切相關(guān)，我國(guó)在推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)需要注重兩者的聯(lián)動(dòng)改革，只有將醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生服務(wù)體系的改革作為提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的前提和基礎(chǔ)，才能更有力地推動(dòng)改革，有利于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的建立。

啟示三，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推行需要發(fā)揮社會(huì)組織作用。我國(guó)城市中活躍的社會(huì)組織中很多是涉老涉醫(yī)的，但缺乏服務(wù)體系中起更大作用的非營(yíng)利組織，在社會(huì)參與中不僅要注重社會(huì)組織，更要注重非營(yíng)利組織和社會(huì)企業(yè)的發(fā)展，它們可能是更活躍而有能力的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)提供者。

啟示四，要遵循長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的自身發(fā)展經(jīng)歷了萌芽初建期的停滯不前和緩慢增長(zhǎng)，到需求和政策推動(dòng)下的快速發(fā)展，再穩(wěn)步發(fā)展到頂峰期，再到收縮削減期。我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展需要根據(jù)自身國(guó)情和民情循序漸進(jìn)，不能急于求成。

注釋?zhuān)孩?/p>

參見(jiàn)林建成、劉惠敏《荷蘭長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的啟示》一文，載《全民健康保險(xiǎn)》2014年第111期。

②參見(jiàn)Lynch，Ryan and Eline Altenburgvan den Broek，The Drawbacks of DutchStyle Health Care Rules：Lessons for Americans，http：//www.heritage.org/research/reports/2010/07/thedrawbacksofdutchstylehealthcareruleslessonsforamericans.

③個(gè)人服務(wù)如幫助穿衣、脫衣、做飯、洗澡、剃須、如廁等；護(hù)理服務(wù)包括受傷護(hù)理，配藥服務(wù)，注射、培訓(xùn)自我照料；活動(dòng)輔助如管理錢(qián)財(cái)和事務(wù)，問(wèn)題處理輔助，如心理方面問(wèn)題，康復(fù)治療，如疾病或受傷后恢復(fù)（中風(fēng)后學(xué)行走），或者是改善技巧和行為（如何應(yīng)對(duì)恐懼感）。機(jī)構(gòu)照護(hù)包括老人院和護(hù)理院中的長(zhǎng)期入住，一些機(jī)構(gòu)中的短期入?。恐茏疃?天）。

④賓館式的服務(wù)包括：一日三餐、飲料（咖啡、茶、軟飲料）、水果和小點(diǎn)心；照護(hù)產(chǎn)品：塑料手套、濕巾紙、紙尿褲（有的還包括沐浴露、肥皂、牙膏、剃須刀等）；衣服洗滌：干洗、熨燙；個(gè)人無(wú)法自我照料的項(xiàng)目，如失能者的剪指甲；無(wú)線電視網(wǎng)絡(luò)。老人中符合1～10級(jí)的均可以入住。

⑤參見(jiàn)Schut，F(xiàn)rederik T， Bernard van den Berg，Sustainability of Comprehensive Universal Longterm CareInsurance in the Netherland，載sspoSocialPolicy& Administration iss， 2010，44（4）：411–435.

⑥參見(jiàn)Rolden，Herbert，The Dutch Health Care System：An Overview of the Three Main Laws，and Potential Policy Reforms，Leyden Academy on Vitality and Aging，2015.

⑦參見(jiàn)Ginneken，EwoutVan.Madelon Kroneman，Longterm Care Reform in the Netherlands：Toolarge to Handle？Eurohealthincorporating Euro Observer，Vol.21，| No.3，（Eurohealth systems and policy），https：//www.researchgate.net/publication/281748100.

⑧具體來(lái)說(shuō)，社會(huì)支持法案WMO提供的服務(wù)包括：（1）家務(wù)服務(wù)，如打掃衛(wèi)生；居室裝修，如安裝電梯、建特殊廁所等。（2）區(qū)域內(nèi)交通服務(wù)，如為無(wú)法利用公共交通出行者提供服務(wù)；提供輪椅；上門(mén)送日常用品和送餐服務(wù)。（3）對(duì)志愿者和非正式照料者支持；對(duì)撫養(yǎng)孩子的支持幫助。（4）支持街區(qū)活動(dòng)，如建立社區(qū)中心和社會(huì)俱樂(lè)部。（5）為家庭暴力受害者或無(wú)家可歸者提供庇護(hù)場(chǎng)所。社會(huì)支持法案為老人提供的服務(wù)包括：（1）輪椅；（2）交通；（3）老人居室適老性改造（廚房、衛(wèi)生間、浴室、臺(tái)階、電梯等）；（4）老人居室打掃。這些服務(wù)與身體照料（personal）無(wú)關(guān)，身體照料屬于護(hù)理服務(wù)。同時(shí)《社會(huì)支持方案》基本是個(gè)框架，各地政府能自行其是。

參考文獻(xiàn)：〔1〕

OECD Health Division.Accounting and Mapping of LongTerm Care Expenditure under SHA 2011〔EB/OL〕.（20120130）〔20150303〕.www.oecd.org/health.

（責(zé)任編輯：楊珊）endprint