595 nm脈沖染料激光治療546例鮮紅斑痣療效評價

魏 群，單云輝，劉永斌，王 珍，李鐵男

? 激光光子技術(shù) ?

595 nm脈沖染料激光治療546例鮮紅斑痣療效評價

魏 群，單云輝，劉永斌，王 珍，李鐵男

目的 評價595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣臨床療效和不良反應(yīng)。方法 應(yīng)用美國Candela公司生產(chǎn)的595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣546例，根據(jù)患者年齡、皮損類型等采用不同參數(shù)進(jìn)行激光照射治療。結(jié)果 595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣總有效率為70.33%(384/546)，療效與患者年齡、皮損類型等因素關(guān)系密切，不良反應(yīng)發(fā)生率低，且耐受性好。結(jié)論 595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣安全有效。

鮮紅斑痣；595 nm脈沖染料激光；治療

鮮紅斑痣多為先天性的毛細(xì)血管及后微靜脈擴(kuò)張畸形，暴露部位多見，給患者的心理、工作及婚戀等方面帶來巨大壓力及影響。雖治療方法較多，但療效差，不良反應(yīng)多。我院2011年9月—2015年4月采用595 nm脈沖染料激光治療546例鮮紅斑痣患者，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)2位有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師確診的鮮紅斑痣患者；②年齡17 d～53歲；③自愿簽署知情同意書，受試者年齡在18周歲以下者須監(jiān)護(hù)人同時簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患處并發(fā)有其他明顯的皮膚疾病者；②治療區(qū)接受過同位素治療、光動力治療或可能影響到療效評價的其他治療者；③目前患有過敏性疾病者；④過敏體質(zhì)者、瘢痕體質(zhì)者或有形成瘢痕傾向的患者；⑤4周內(nèi)應(yīng)用過已知的光敏性藥物如灰黃霉素、維A酸類、噻嗪類利尿劑、磺胺藥物和四環(huán)素類等的患者；⑥已知免疫功能嚴(yán)重低下，或需長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；心電圖異常、器質(zhì)性心臟病者；⑦肝功能異?；驀?yán)重腎功能障礙者；⑧患有遺傳性或獲得性凝血障礙者或正在使用抗凝血藥物者；⑨患有嚴(yán)重的神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌疾病者；懷孕、哺乳或使用不適當(dāng)避孕措施的婦女；⑩4周內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用過鮮紅斑痣治療藥物或其他治療措施者。

1.1.3 一般資料 2011年9月—2015年4月就診我科有典型臨床表現(xiàn)的鮮紅斑痣患者546例，皮損主要分布在前額113例、眶周66例、顳及鬢部86例、鼻周及上唇58例、頰部107例、頸部87例、四肢13例、軀干16例。其中男208例，女338例，男女比例0.62∶1；年齡17 d～53歲，平均年齡（25±13.6）歲；病程17 d～53年，平均病程（25±13.6）年。皮損面積為5～100 cm2，其中皮損面積＜10 cm2者187例；皮損面積10～20 cm2者194例；皮損面積21～50 cm2者143例；皮損面積＞50 cm2者22例。按年齡階段分組，A組（≤14歲）：342例；B組（＞14歲）：204例。根據(jù)皮損顏色及是否增厚[1,2]，將鮮紅斑痣分為3型：粉紅型205例，紫紅型263例，增厚型78例。患者均未接受同位素、淺層X線照射、冷凍治療或硬化劑治療。

1.2 方法

1.2.1 儀器 美國Candela公司生產(chǎn)的Vbeam脈沖染料激光儀，波長595 nm；脈寬0.45～40 ms；能量密度7.5～25 J/cm2；光斑大小為5 mm×10 mm、7 mm×10 mm、10 mm×10 mm或3 mm×10 mm，頻率1.5 Hz；DCD(dynamic colling device)動態(tài)冷卻：發(fā)射時間20～100 ms，間隔時間10～100 ms。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 清潔皮膚，拍照。簽署治療同意書，有毛發(fā)的部位備皮。每次治療前做光斑實驗，以激光照射該處皮損后呈灰褐色，并在數(shù)秒鐘內(nèi)逐漸變淺為最佳能量密度。局部用5%利多卡因軟膏封包0.5～1 h，雙方配戴防護(hù)眼罩，不能配合者用濕紗布蓋住眼睛。

1.2.3 激光治療 根據(jù)患者年齡、皮損類型、部位、血管直徑大小、顏色深淺及激光作用到皮損上的反應(yīng)來選擇治療參數(shù)。治療時將激光垂直對準(zhǔn)皮損部位進(jìn)行照射，光斑重疊10%左右。

圖1 粉紅型鮮紅斑痣患者治療前后臨床表現(xiàn)

圖2 紫紅型鮮紅斑痣患者治療前后臨床表現(xiàn)

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 治療后冰袋冷敷30 min，以減輕各種并發(fā)癥發(fā)生。若出現(xiàn)較小水皰一般無需處理，較大水皰或已破潰可外用復(fù)方多粘菌素B軟膏或者林可霉素利多卡因凝膠。治療后注意保持局部干燥，物理防曬或涂抹防曬霜，避免摩擦及搔抓。治療間隔時間2～3個月，治療次數(shù)1～12次。

1.2.5 評價指標(biāo) 對所有患者年齡、性別、皮損部位、類型、面積、治療次數(shù)、療效和不良反應(yīng)等進(jìn)行綜合評價。

1.2.6 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按Goh標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行療效評價：痊愈為皮損消退＞90%；顯效為皮損消退61%～90%；有效為皮損消退30%～60%；無效為皮損消退＜30%、無變化或加重。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。單向有序R×C，列聯(lián)表資料的組間比較采用Ridit分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

546例鮮紅斑痣患者經(jīng)595 nm脈沖染料激光治療，總體有效率為70.33%（384/546）（圖1，圖2）。

2.2 年齡與療效的關(guān)系

A組（≤14歲）患者有效率為73.68%（252/342）；B組（＞14歲）有效率為64.71%(132/204)。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.94，P＜0.05），即年齡越小，療效越好（表1）。

表1 595nm脈沖染料激光治療不同年齡段鮮紅斑痣的療效 [例（%）]

2.2 性別與療效的關(guān)系

546例鮮紅斑痣患者中男性208例，有效率為72.12%（150/208）；女性338例，有效率為69.23%(234/338)。兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.51，P＞0.05，表2）。

表2 595nm脈沖染料激光治療不同性別鮮紅斑痣的療效 [例（%）]

2.3 皮損類型與療效的關(guān)系

不同皮損類型患者的療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=118.85，P＜0.01），其中粉紅型組療效優(yōu)于紫紅型組（χ2=23.94，P＜0.017）和增厚型組（χ2=117.68，P＜0.017），紫紅型組療效優(yōu)于增厚型組（χ2=107.19，P＜0.017，表3）。

表3 595nm脈沖染料激光治療不同皮損類型鮮紅斑痣的療效 [例（%）]

2.4 治療次數(shù)與療效

546例患者中治療次數(shù)＜3次者182例，治療次數(shù)≥3次者364例，兩組有效率分別為58.79%（107/182）和76.10%（277/364），兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.42，P＜0.01，表4）。

表4 595nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣不同次數(shù)的療效 [例（%）]

2.5 面積與療效

皮損面積＜10 cm2患者，治療1～5次，平均3次，總有效率為72.19%(135/187)；皮損面積10～20 cm2患者，治療2～10次，平均4.5次，總有效率為75.77%（147/194）；皮損面積21～50 cm2患者，治療2～12次，平均6次，總有效率為62.24%（89/143）；皮損面積＞50 cm2患者，平均治療10次后，總有效率為59.10%（13/22）。

2.6 部位與療效

各部位皮損的有效率依次為頸部81.61%（71/87），顳及鬢部79.07%（68/86），額部78.76%（89/113），軀干75.00%（12/16），頰部74．77%（80/107），四肢69.23% （9/13），鼻周及上唇65.52%（38/58），眶周65.15%（43/66）。

2.7 不良反應(yīng)

546例鮮紅斑痣患者，不良反應(yīng)率9.52%（52/546），其中紅斑和水皰24例（4.40%），色素沉著13例（2.38%），色素減退13例（2.38%），淺表性瘢痕2例（0.37%）。隨訪半年，上述不良反應(yīng)基本消失。

3 討論

鮮紅斑痣又稱葡萄酒色斑（port-wine stains，PWS）和微靜脈畸形，該病常在出生時發(fā)病，一般不能自行消退。剛出生時皮損不出現(xiàn)或不明顯，隨著年齡增大，病灶區(qū)血管直徑、密度、深度逐漸增加，皮損逐漸擴(kuò)大，顏色增深，出現(xiàn)結(jié)節(jié)，創(chuàng)傷后易出血。因此，治療越早療效越好[4]。以往的多種治療手段如冷凍、硬化劑、CO2激光、同位素及手術(shù)切除等效果均不理想，且易出現(xiàn)色素沉著或明顯瘢痕。上個世紀(jì)80年代，Anderson等提出了選擇性光熱分解理論，加上脈沖染料激光的普及應(yīng)用，極大地提高了鮮紅斑痣的治療效果[5,6]。

臨床治療鮮紅斑痣的激光波長有532、585、595、755、810和1064 nm；585 nm或 595 nm 接近血紅蛋白的吸收峰，黑素吸收相對較少，被認(rèn)為是治療鮮紅斑痣的理想波長。當(dāng)大量的血紅蛋白吸收激光熱能后，熱能傳導(dǎo)至血管壁，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管收縮，血栓形成，導(dǎo)致血管閉塞退化，從而達(dá)到治療目的。595 nm脈沖燃料激光就是應(yīng)用選擇性光熱理論，具有選擇性破壞真皮的畸形血管而不損傷正常組織的最佳激光波長，同時結(jié)合動態(tài)噴射冷卻裝置（dynamic colling device，DCD），有很好的血管凝固作用，同時減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生[7,8]。盡管595 nm脈沖燃料激光治療鮮紅斑痣的效果明顯，在治療數(shù)次后，皮損顏色變淡，面積減小，但很少完全消除。部分患者治療4～5次后進(jìn)入瓶頸期，再次治療效果不佳。究其原因，可能與開始治療年齡、皮損類型、部位、面積、顏色、血管情況、選擇的激光參數(shù)、治療次數(shù)、間隔時間等有關(guān)[9,10]。

本研究顯示，應(yīng)用595 nm脈沖染料激光治療546例鮮紅斑痣患者，總有效率為70.33%（384/546）。筆者發(fā)現(xiàn)影響療效的主要因素有：①患者年齡與療效的關(guān)系非常密切。年齡越小，療效越好，與李麗等[11]及Goldman等[12]的報道一致。Chapas和Geronemus[13]報道49例嬰兒患者，平均年齡＜6個月，用595 nm激光治療，平均清除率為88.6%，但并發(fā)癥較成人無明顯升高。Bencini等[14]認(rèn)為鮮紅斑痣治療效果與患者年齡、血壓、毛細(xì)血管形態(tài)、部位均有關(guān)?？傊F(xiàn)在普遍認(rèn)為，年齡越小，治療效果越好。建議1歲以內(nèi)就開始治療，既可取得較好療效，又可減少對患者的心理影響；②性別對療效無明顯影響；③療效與皮損類型有關(guān)。對增厚型皮損治療次數(shù)多，且療效較差，其原因是增厚型皮損病變部位的血管大小、深淺不一，結(jié)構(gòu)復(fù)雜。某一特定脈寬的激光只對一定大小的血管產(chǎn)生損傷作用。此外，激光照射的能量大多被淺層血管吸收，而激光的能量密度隨著深度的增加而衰減，同時由于深部血管密集分布且互相遮蔽，所以深部血管接受的能量相對減少，容易產(chǎn)生治療抵抗[15-18]。部分增厚型皮損可與長脈寬1064 nm激光聯(lián)用增加療效，但也要警惕后者易產(chǎn)生瘢痕的不良反應(yīng)[19]。④療效與治療次數(shù)有關(guān)。對同一類型皮損治療次數(shù)越多效果越好，通常5～7次，但6次以后，增加次數(shù)，效果增加不明顯。⑤療效與皮損面積有關(guān)。隨著皮損面積的增大，治療次數(shù)增加；⑥療效與部位有關(guān)。本結(jié)果顯示，頸部、顳部及額部效果最佳，其次是軀干、頰部、四肢，鼻周、上唇及眶周最差；與Adamic等[20]和Civas等[21]等報道一致。⑦不良反應(yīng)：本研究發(fā)現(xiàn)，短期可逆性并發(fā)癥有紅斑、水皰、色素沉著或脫失、淺表性瘢痕。并發(fā)癥的原因可能與冷卻不夠、高能量、重疊脈沖、短脈寬、膚色黑等因素有關(guān)[22-25]。

綜上所述，595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣安全有效，不良反應(yīng)少，是目前治療微靜脈畸形的較好選擇。但因微靜脈畸形治愈率較低，在臨床上經(jīng)常需聯(lián)合應(yīng)用其他激光或手術(shù)方法等治療微靜脈畸形，以提高療效。治療時既要有普遍性的治療，也要有個性化的治療。如何提高療效同時又能避免或者減輕不良反應(yīng)的發(fā)生，是每位醫(yī)師的努力目標(biāo)。

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Flashlamp-pumped pulsed dye laser(595 nm) for the treatment of port-wine stains:a clinical review of 546 patients

WEI Qun，SHAN Yun-hui，LIU Yong-bin，et al The Seventh People's Hospital in Shenyang, Shenyang 110003, China

Objective To evaluate the ef fi cacy and safety of 595 nm fl ashlamp-pumped pulsed dye laser in the treatment of patients with port-wine stains(PWS). Methods A retrospective review was performed in 546 patients with PWS who had been treated with 595 nm flashlamp-pumped pulsed dye laser. Treatment parameters were selected according to the age and the lesion types of the patients. Results The total response rate was 70.33%(384/546). Clinical efficacy of the flashlamp-pumped pulsed dye laser was correlated with patients' age(χ2=4.94,P＜0.05) and lesion types(χ2=118.85,P＜0.01). The treatment was well tolerated and the incidence of adverse events caused by the treatment was low. Conclusion The 595 nm fl ashlamp-pumped pulsed dye laser is safe and effective for the treatment of PWS.

Port-wine stains(PWS)；595 nm fl ashlamp-pumped pulsed dye laser；Treatment[J Pract Dermatol, 2017, 10(4):299-302]

魏 群

R732.3；R452.2

A

1674-1293(2017)05-0299-04

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170513

110003，沈陽市第七人民醫(yī)院（魏群，單云輝，劉永斌，王珍，李鐵男）

魏群，副主任醫(yī)師，研究方向：皮膚免疫及皮膚激光美容，E-mail: wei_qun771029@163.com

王珍，E-mail: drwz1991@163.com

2016-12-05

2017-03-12）

（本文編輯 敖俊紅）