周 慶,桑愛(ài)民,高建林
南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226001
基于TBL的臨床教學(xué)改革研究與實(shí)踐
周 慶,桑愛(ài)民,高建林
南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226001
目的探索在臨床教學(xué)期間實(shí)施TBL教學(xué)模式改革的效果.方法選擇72名2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)醫(yī)師作為研究對(duì)象,隨機(jī)抽取其中36名作為TBL教學(xué)實(shí)驗(yàn)組,另外36名采取傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式作為對(duì)照組.對(duì)兩組出科理論考試、操作考核、病歷書寫質(zhì)量考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,并針對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,以評(píng)價(jià)TBL教學(xué)成效.結(jié)果內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科出科理論成績(jī)以及病歷書寫成績(jī)?cè)趯?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041,P=0.041,P<0.001,P<0.001),外科組的操作成績(jī)?cè)趯?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033),內(nèi)科、婦產(chǎn)科和兒科操作成績(jī)?cè)趦山M間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).結(jié)論在臨床實(shí)習(xí)期間進(jìn)行TBL教學(xué)模式改革,對(duì)提高實(shí)習(xí)醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)質(zhì)量有顯著成效和積極意義.
TBL;臨床教學(xué);教學(xué)改革;實(shí)習(xí)醫(yī)師;培養(yǎng)質(zhì)量
臨床實(shí)習(xí)是實(shí)習(xí)醫(yī)師向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)化的重要階段,也是職業(yè)素養(yǎng)形成的重要階段。隨著全球醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革和與社會(huì)需求緊密結(jié)合轉(zhuǎn)變,臨床教學(xué)不再局限于促進(jìn)實(shí)習(xí)醫(yī)師理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的結(jié)合,而是更注重批判性思維能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力、溝通能力和自主學(xué)習(xí)能力等崗位勝任力的培養(yǎng)[1],以便為醫(yī)學(xué)生職業(yè)生涯打下良好發(fā)展的基礎(chǔ)。2002年,美國(guó)Oklahoma大學(xué)Larry Michaelsen教授創(chuàng)建的以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(team-based learning),以學(xué)生為主體,旨在培養(yǎng)學(xué)生人際溝通、團(tuán)結(jié)協(xié)作、解決問(wèn)題、創(chuàng)新思維、主動(dòng)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)等崗位勝任能力,取得較好的教學(xué)效果,為國(guó)際醫(yī)學(xué)教育界所廣泛認(rèn)可和接受。南通大學(xué)附屬醫(yī)院將TBL教學(xué)模式應(yīng)用到臨床教學(xué)過(guò)程中,取得較好教學(xué)成效。
將來(lái)自南通大學(xué)、蘇州大學(xué)2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)72名本科實(shí)習(xí)醫(yī)師按內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科、臨床輔助科室4個(gè)組進(jìn)行常規(guī)輪轉(zhuǎn)安排。從每一輪轉(zhuǎn)組隨機(jī)抽取1/2實(shí)習(xí)醫(yī)師作為TBL實(shí)驗(yàn)組,另外1/2實(shí)習(xí)醫(yī)師作為對(duì)照組。其中,實(shí)驗(yàn)組36名,男生12名,女生24名;對(duì)照組36名,男生14名,女生22名。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
1.2.1 教學(xué)方法與流程
實(shí)驗(yàn)組:將36名實(shí)習(xí)醫(yī)師按6人/組進(jìn)行交叉配對(duì),共分為6個(gè)TBL學(xué)習(xí)小組,確保每個(gè)TBL小組均有來(lái)自內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科、臨床輔助科室的實(shí)習(xí)醫(yī)師組成,確保組員之間的異質(zhì)性和多樣化,拓寬組員視野,利于不同學(xué)科之間的交叉融合和發(fā)散性思維能力培養(yǎng)。每組設(shè)組長(zhǎng)(召集人)1名,負(fù)責(zé)該小組活動(dòng)的召集、組織與協(xié)調(diào)以及學(xué)習(xí)工作安排。人員一旦確定,整個(gè)實(shí)習(xí)期間不再更換,以增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的向心力和凝聚力[2]。實(shí)驗(yàn)分組完成后,為每組配備1名指導(dǎo)導(dǎo)師,負(fù)責(zé)該組教學(xué)活動(dòng)的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)。對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行TBL教學(xué)模式相關(guān)知識(shí)、基本程序與實(shí)施步驟的培訓(xùn)動(dòng)員,讓實(shí)習(xí)醫(yī)師理解TBL學(xué)習(xí)方法和目標(biāo)預(yù)期。
提出TBL學(xué)習(xí)任務(wù)要求:每個(gè)TBL小組每?jī)芍苤辽倥e行一次小組活動(dòng),包括指定學(xué)習(xí)活動(dòng)和自主學(xué)習(xí)活動(dòng)。指定學(xué)習(xí)任務(wù)由教學(xué)管理部門提供,如PBL、CBL教學(xué)活動(dòng)等;自主學(xué)習(xí)任務(wù)由TBL學(xué)習(xí)小組自行決定,可以是自定主題的研討式學(xué)習(xí)、醫(yī)患溝通與人文關(guān)懷、實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流與探討、操作技能訓(xùn)練、自主病例討論等。PBL、CBL等指定學(xué)習(xí)計(jì)劃,需要形成PPT進(jìn)行專題匯報(bào),教育培訓(xùn)部門安排專家進(jìn)行點(diǎn)評(píng);自主學(xué)習(xí)活動(dòng),由指導(dǎo)導(dǎo)師現(xiàn)場(chǎng)觀摩,檢查小組討論記錄情況,一般情況下不予以指導(dǎo),必要時(shí)予以點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)和引導(dǎo)。指導(dǎo)導(dǎo)師對(duì)TBL小組學(xué)習(xí)成效進(jìn)行評(píng)價(jià),通過(guò)形成性評(píng)價(jià),促進(jìn)和提高TBL小組學(xué)習(xí)質(zhì)量。每次活動(dòng)討論過(guò)程均由TBL小組安排專人記錄。
對(duì)照組:對(duì)照組按照傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式,由帶教教師常規(guī)床邊帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行病史采集與病歷書寫,由帶教教師予以修改指導(dǎo);基本技能操作在帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行。
1.2.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)
●實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組理論考試、技能考核與病歷書寫質(zhì)量考核出科理論考試使用南方醫(yī)科大學(xué)“考易”網(wǎng)絡(luò)題庫(kù)與考試系統(tǒng)進(jìn)行臨床思維型客觀題機(jī)考;操作考核實(shí)行OSCE統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核;病歷書寫由專家對(duì)照醫(yī)院住院總病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從書寫基本要求、一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等10個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)閱打分[3]。
●針對(duì)實(shí)驗(yàn)組的問(wèn)卷調(diào)查實(shí)習(xí)結(jié)束前,對(duì)TBL實(shí)驗(yàn)組通過(guò)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,從培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、運(yùn)用知識(shí)能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力、批判性思維能力、人際溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力等方面,以認(rèn)同、不確定、不認(rèn)同人數(shù)的比例來(lái)了解實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)TBL教學(xué)效果的評(píng)價(jià)與建議。共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷36份,回收36份,回收率100%。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析,符合正態(tài)性檢驗(yàn)的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)性檢驗(yàn)的資料,以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)(M(IQR))表示,采用秩和檢驗(yàn)。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk法。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
TBL組和對(duì)照組間相關(guān)成績(jī)?nèi)绫?所示。從表1可以看出,內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)兒科組的理論成績(jī)?cè)趯?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041,P=0.041和P<0.001),病歷書寫成績(jī)?cè)趯?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),外科組的操作成績(jī)?cè)趯?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033),而內(nèi)科和婦產(chǎn)兒科的操作成績(jī)?cè)趦山M間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
通過(guò)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查,從培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、運(yùn)用知識(shí)能力、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力、批判性思維能力、人際溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力等11個(gè)方面了解實(shí)驗(yàn)組對(duì)TBL教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。調(diào)查顯示,TBL教學(xué)臨床模式獲得實(shí)驗(yàn)組大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)可和好評(píng),但仍有一部分學(xué)生對(duì)TBL臨床教學(xué)成效持不確定態(tài)度(結(jié)果如表2所示)。
表2 TBL問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 n(%)
該研究結(jié)果顯示,TBL應(yīng)用于臨床教學(xué)全過(guò)程效果明顯,實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科和兒科等科室出科理論考試以及病歷書寫成績(jī)有差異,證明TBL教學(xué)對(duì)提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床思維能力培訓(xùn)質(zhì)量有促進(jìn)和提高作用;內(nèi)科和婦產(chǎn)科兒科的操作成績(jī)?cè)趦山M間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,外科組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這可能是因?yàn)椴僮骺己嗽u(píng)分主觀性影響因素較大,不排除偶然性因素。造成操作技能考核無(wú)差異性的原因可能是因?yàn)門BL小組活動(dòng)時(shí)更偏重于臨床思維和理論或經(jīng)驗(yàn)交流,而忽視了臨床技能培訓(xùn)實(shí)踐交流。盡管醫(yī)院臨床技能訓(xùn)練中心對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)行日常開(kāi)放制度,但活動(dòng)開(kāi)展期間實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組實(shí)習(xí)醫(yī)師均未將技能訓(xùn)練列入日常活動(dòng)計(jì)劃,這與實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)和考研時(shí)間緊張,不能兼顧技能訓(xùn)練有較大關(guān)系。
該研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),在進(jìn)入臨床之前,27.8%的實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)TBL教學(xué)模式有所了解,55.5%的實(shí)習(xí)醫(yī)師有一些了解,16.7%的實(shí)習(xí)醫(yī)師不了解。喜歡TBL教學(xué)模式的實(shí)習(xí)醫(yī)師占55.5%,顯示TBL教學(xué)模式得到了大部分實(shí)習(xí)醫(yī)師的肯定和認(rèn)可。喜歡傳統(tǒng)教學(xué)模式占41.7%,可見(jiàn)仍有相當(dāng)一部分實(shí)習(xí)醫(yī)師已經(jīng)形成學(xué)習(xí)和思維定勢(shì),更適應(yīng)傳統(tǒng)模式,應(yīng)試教育的影響依然較深,一項(xiàng)改革的實(shí)施需要理念的轉(zhuǎn)變,需要深入的宣傳和引導(dǎo),尤其是經(jīng)歷高考進(jìn)入高校之后的醫(yī)學(xué)生,應(yīng)及早扭轉(zhuǎn)應(yīng)試教育理念。同時(shí)醫(yī)學(xué)院校要通過(guò)早期開(kāi)展相關(guān)教學(xué)改革,激發(fā)醫(yī)學(xué)生開(kāi)放式思維及創(chuàng)新思維顯得非常重要和迫切[4]。另外,調(diào)查結(jié)果顯示,降低實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)TBL教學(xué)成效評(píng)價(jià)的影響因素還有:隊(duì)員之間有效性辯論和溝通存在問(wèn)題,團(tuán)隊(duì)意見(jiàn)不一致時(shí),影響合作,積極性會(huì)受到打擊;考研、實(shí)習(xí)時(shí)間有沖突,少數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師參加活動(dòng)積極性不高,小組活動(dòng)協(xié)調(diào)費(fèi)時(shí)費(fèi)力;陌生學(xué)生組合需要磨合,組員性格很重要;活動(dòng)廣度和深度不夠,有時(shí)流于形式,等。這些對(duì)TBL教學(xué)模式成效的影響因素以及TBL小組成員評(píng)價(jià)體系建設(shè)等均是該研究需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。
國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)理論知識(shí)教學(xué)階段的課程中雖引入TBL教學(xué)模式,但應(yīng)用課程范圍仍顯局限[5-6]。醫(yī)學(xué)教育課程多、課時(shí)緊、學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大,而TBL的運(yùn)用,需要有足夠的時(shí)間和教學(xué)資源、軟硬件設(shè)施,由于高校擴(kuò)招,一些醫(yī)學(xué)院校教學(xué)資源、教學(xué)設(shè)施不能與擴(kuò)招后教育需求相適應(yīng),影響和制約小班化教育和TBL等教學(xué)改革的推進(jìn)和開(kāi)展。
傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)模式,實(shí)習(xí)醫(yī)師多以“單兵”作戰(zhàn)模式按輪轉(zhuǎn)計(jì)劃表進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。由于帶教教師臨床工作繁重,醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全壓力較重,不能夠全身心地投入實(shí)踐教學(xué),實(shí)習(xí)質(zhì)量難以監(jiān)控和保障。而經(jīng)過(guò)4年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí),實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)過(guò)程中具有一定的獨(dú)立性和自主性,實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)期間有效融合理論與實(shí)踐的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和自主學(xué)習(xí)對(duì)確保實(shí)習(xí)質(zhì)量就顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)少數(shù)臨床教師將TBL應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)帶教[7-11],但只能局限于某一???而實(shí)習(xí)醫(yī)師在某一??茖?shí)習(xí)時(shí)間十分有限,平均僅二周左右,離開(kāi)該??坪?又回歸到傳統(tǒng)實(shí)習(xí)模式,難以將TBL理念深入貫徹,教學(xué)改革成效較為有限。
目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有醫(yī)院管理層面頂層設(shè)計(jì)應(yīng)用TBL教學(xué)改革模式的報(bào)道,該研究由教學(xué)管理部門從管理層面推進(jìn)和實(shí)施TBL教學(xué)模式,將TBL教學(xué)貫穿實(shí)習(xí)始終,有助于實(shí)習(xí)醫(yī)師之間構(gòu)筑良好的人際關(guān)系,營(yíng)造融洽的學(xué)習(xí)氛圍,并通過(guò)團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)來(lái)體現(xiàn)自身價(jià)值,獲得尊重感,激勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、提高學(xué)習(xí)效率[7]。同時(shí)有利于實(shí)習(xí)醫(yī)師人際溝通、經(jīng)驗(yàn)交流、學(xué)習(xí)能力、解決問(wèn)題能力等綜合素質(zhì)培養(yǎng)[12],應(yīng)用面更為寬泛和富有成效。
臨床實(shí)習(xí)階段實(shí)施TBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)在于,團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)不需要如理論教學(xué)階段,圍繞各教學(xué)單元,耗費(fèi)大量時(shí)間,經(jīng)過(guò)預(yù)習(xí)準(zhǔn)備、預(yù)習(xí)確認(rèn)測(cè)驗(yàn)、運(yùn)用課程概念等三個(gè)固式化過(guò)程來(lái)進(jìn)行,且不需要專門教師充當(dāng)指導(dǎo)、引導(dǎo)、管理角色,可靈活機(jī)動(dòng)地由各學(xué)習(xí)小組自行安排。較之理論學(xué)習(xí)階段TBL教學(xué),臨床教學(xué)過(guò)程中的TBL教學(xué)模式具有更明顯優(yōu)勢(shì),更適合臨床教學(xué),也更易收獲教學(xué)改革成效,從而最大化地達(dá)到提高實(shí)習(xí)醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)質(zhì)量的預(yù)期效果。
盡管TBL教學(xué)會(huì)在緊張的實(shí)習(xí)工作之外占用實(shí)習(xí)醫(yī)師部分業(yè)余時(shí)間,與實(shí)習(xí)醫(yī)師考研和就業(yè)的壓力相沖突,致使部分實(shí)習(xí)醫(yī)師不能夠全身心投入實(shí)習(xí)與TBL教學(xué)改革,出現(xiàn)極少數(shù)的消極應(yīng)對(duì)心態(tài),使TBL教學(xué)成效受到一定的影響,但相較于傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式,TBL教學(xué)改革對(duì)提高實(shí)習(xí)醫(yī)師綜合素質(zhì)培養(yǎng)質(zhì)量的成效是明顯的,在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中有著廣泛的應(yīng)用前景[13]。教學(xué)管理部門應(yīng)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和座談會(huì)等形式,對(duì)TBL教學(xué)過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)改革過(guò)程中存在的問(wèn)題,及時(shí)調(diào)整計(jì)劃,并進(jìn)行必要的指導(dǎo)和引導(dǎo)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)不再是知識(shí)和技能等基準(zhǔn)性勝任力的培訓(xùn),而是要同時(shí)兼顧人際溝通、團(tuán)結(jié)協(xié)作、批判性思維和創(chuàng)新能力等鑒別性勝任能力的培養(yǎng),而TBL教學(xué)注重團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)和形成性評(píng)價(jià),對(duì)提高實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)質(zhì)量和培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師崗位勝任力有著積極的推動(dòng)和促進(jìn)作用。該研究將TBL教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué),取得了較為明顯的教學(xué)成效,具有較大的推廣應(yīng)用價(jià)值。
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Research and practice of clinical teaching reform in team-based learning
Zhou Qing,Sang Aimin,Gao Jianlin
Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,China
ObjectiveTo explore the effectiveness of team-based learning(TBL)teaching mode reform during clinical teaching.MethodsWe selected 72 clinical medicine undergraduates of Grade 2010 as the intern subjects and divided them randomly into experimental group and control group with 36 students in each.The experimental group was taught by TBL mode while the control group was taught by the traditional clinical teaching mode.We analyzed the two groups'test scores of theory,operation and medical record writing quality.The experimental group
a questionnaire survey to evaluate the effectiveness of TBL teaching.ResultsTest scores of theory and medical record writing quality of internal medicine,surgery,obstetrics and pediatrics were significantly different between the experimental group and the control group(P=0.041,P=0.041,P<0.001,P<0.001).Operation test scores of surgery were different between the experimental group and the control group(P=0.033).Operational test scores of internal medicine,obstetrics and pediatrics did not differ between the two groups(P>0.05).ConclusionTBL teaching mode reform during clinical practice has a significant effect and positive significance on improving medical interns'comprehensive quality training.
team-based learning(TBL);clinical teaching;teaching reform;medical intern;training quality
G642.0
A
1004-5287(2017)06-0710-04
:10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201706026
南通大學(xué)附屬醫(yī)院教學(xué)研究課題(Tfj 14014)
2017-02-27
周慶(1969-),男,江蘇海安人,副研究員,本科,主要研究方向:臨床教育教學(xué)管理及教學(xué)改革研究。
高建林(1963-),男,江蘇通州人,研究員,本科,主要研究方向:高等教育管理。
電話:13606294486;E-mail:JL4486@ntu.edu.cn
中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)2017年6期