PCI術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成患者的個(gè)體化抗血小板治療分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)Δ

董麗梅，羅宏麗，陳竹，王國(guó)俊（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，四川瀘州646000）

PCI術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成患者的個(gè)體化抗血小板治療分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)Δ

董麗梅＊，羅宏麗，陳竹，王國(guó)俊#（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，四川瀘州646000）

目的：探討臨床藥師在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成患者個(gè)體化抗血小板治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例心肌梗死合并糖尿病患者的治療過程，該患者于PCI術(shù)后第4天發(fā)生亞急性支架內(nèi)血栓形成，臨床藥師通過綜合分析其病變復(fù)雜程度、支架內(nèi)血栓發(fā)生時(shí)間、植入支架數(shù)量、合并疾病等因素，建議行氯吡格雷相關(guān)基因[細(xì)胞色素P450（CYP）2C19]檢測(cè)；根據(jù)其檢測(cè)結(jié)果（CYP2C19*1/*2），建議在原雙聯(lián)抗血小板治療的基礎(chǔ)上加用西洛他唑片50 mg，po，bid，同時(shí)加用前列地爾注射液10 μg，ivgtt，qd改善微循環(huán)，并行療效評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及用藥注意事項(xiàng)、飲食調(diào)整等用藥教育。結(jié)果：醫(yī)師采納臨床藥師建議，患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后，仍堅(jiān)持使用阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑三聯(lián)抗血小板治療，患者病情穩(wěn)定。結(jié)論：藥物代謝酶是引起抗血小板藥物效應(yīng)和毒性個(gè)體差異的重要原因，其基因多態(tài)性與患者的臨床轉(zhuǎn)歸和終點(diǎn)事件密切相關(guān)。臨床藥師應(yīng)發(fā)揮自身專業(yè)所長(zhǎng)，協(xié)助醫(yī)師查閱和解讀相關(guān)信息，在綜合考慮患者病情、合并疾病、基因型等因素后，制訂和調(diào)整個(gè)體化抗血小板治療方案，保證患者用藥的安全、有效。

心肌梗死；糖尿病；亞急性支架內(nèi)血栓形成；CYP2C19基因多態(tài)性；抗血小板；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善患者心肌血流灌注的方法，是目前冠心病治療的重要手段[1]。但PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成仍是其少見（30 d內(nèi)的血栓發(fā)生率為0.6%，3年內(nèi)的血栓發(fā)生率為2.9%）卻嚴(yán)重、甚至危及生命（病死率高達(dá)45.0%）的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與多種因素相關(guān)[2-3]。本文通過臨床藥師參與1例心肌梗死合并糖尿病患者PCI術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成的藥物治療過程，探討臨床藥師在抗血小板治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用，以期為臨床藥學(xué)工作的開展提供參考。

1 病例資料

患者男性，75歲，身高166 cm，體質(zhì)量73 kg，因“胸悶、氣緊近20年，加重2 d”于2016年3月26日入院。患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為冠心病。20年來反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛，舌下含服硝酸甘油可緩解，但未經(jīng)正規(guī)治療。既往有糖尿病病史30余年，長(zhǎng)期使用精蛋白鋅重組人胰島素注射液控制血糖，控制效果佳。

入院查體：體溫36.6℃，脈搏96次/min，血壓155/73 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。心電圖示心肌梗死，輔助檢查示2種心肌損傷標(biāo)志物[超敏肌鈣蛋白2.050 ng/mL（參考值0～0.060 ng/mL）、肌酸激酶同工酶MB亞型（CK-MB）8.49 ng/mL（參考值0～5.00 ng/mL）]明顯升高，血鉀2.94 mmol/L（參考值3.50～5.30 mmol/L），總膽固醇（TC）4.52 mmol/L（參考值2.90～5.20 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.27 mmol/L（參考值1.00～3.37 mmol/L），空腹血糖4.2 mmol/L（參考值3.89～6.10 mmol/L）。

入院診斷：（1）冠心病，心肌梗死；（2）2型糖尿病。

2 治療過程

入院第1天，給予該患者阿司匹林腸溶片100 mg，po，qd+硫酸氫氯吡格雷片75 mg，po，qd雙聯(lián)抗血小板；依諾肝素鈉注射液6 000 AXaIU，sc，q12 h抗凝；阿托伐他汀鈣片20 mg，po，qn調(diào)脂；富馬酸比索洛爾片2.5 mg，po，qd+厄貝沙坦片75 mg，po，qd抗心肌缺血；氯化鉀口服液（劑量根據(jù)血鉀水平調(diào)整）補(bǔ)鉀；精蛋白鋅重組人胰島素注射液16單位，sc，bid降糖等對(duì)癥治療。

入院第4天，患者血鉀正常（4.30 mmol/L），行冠狀動(dòng)脈造影。醫(yī)師于造影時(shí)給予鹽酸替羅非班注射液5 mg，緩慢靜脈滴注+肝素鈉注射液3 000單位，鞘內(nèi)注射行抗栓治療。造影結(jié)果示左冠狀動(dòng)脈主干（LM）中遠(yuǎn)段狹窄70%；左前降支（LAD）近中段彌散性狹窄，最重處約90%；左回旋支（LCX）中遠(yuǎn)段彌散性狹窄，最重處約90%；右冠狀動(dòng)脈（RCA）第1彎處閉塞，遠(yuǎn)端有橋側(cè)支形成。造影后立即行PCI，共置入支架5枚，術(shù)后造影未見明顯殘余狹窄及夾層，支架膨脹良好；同時(shí)，用靜脈泵給予鹽酸替羅非班注射液10 mg，持續(xù)滴注24 h。阿司匹林、氯吡格雷、依諾肝素鈉及其他藥物的用法用量同入院第1天。

入院第8天（術(shù)后第4天），患者再發(fā)胸悶、胸痛，雙肺呼吸音清晰，可聞及散在濕啰音，雙下肢輕度水腫，心電圖示V1～V4 ST段弓背向上抬高，3種心肌損傷標(biāo)志物[超敏肌鈣蛋白3.280 ng/mL，肌紅蛋白291.73 ng/mL（參考值23.00～72.00 ng/mL），CK-MB 6.88 ng/mL]均明顯升高，考慮為亞急性支架內(nèi)血栓形成。再次行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查，示LAD原支架遠(yuǎn)段血栓，血管閉塞，心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)0級(jí)。醫(yī)師立即靜脈注射鹽酸替羅非班注射液5 mg，并在球囊輔助下于LAD遠(yuǎn)段病變處再置入支架1枚。術(shù)后造影未見明顯殘余狹窄及夾層，支架膨脹良好，TIMI血流分級(jí)3級(jí)；同時(shí)，用靜脈泵給予鹽酸替羅非班注射液10 mg，持續(xù)滴注24 h?；颊咝g(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓，考慮可能存在抗血小板藥物抵抗。因我院無法檢測(cè)殘余血小板聚集率（RPA）以確定是否存在阿司匹林抵抗，故臨床藥師建議先進(jìn)行氯吡格雷細(xì)胞色素P450（CYP）2C19基因檢測(cè)（基因芯片法）以明確是否存在氯吡格雷抵抗，醫(yī)師采納臨床藥師建議。

入院第11天，氯吡格雷CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果示該患者基因型為CYP2C19*1/*2，即中等代謝型。臨床藥師查閱相關(guān)資料，建議根據(jù)患者基因檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗血小板治療方案，醫(yī)師采納臨床藥師建議，在原雙聯(lián)抗血小板的基礎(chǔ)上加用西洛他唑片50 mg，po，bid，并加用前列地爾注射液10 μg，ivgtt，qd改善微循環(huán)。

入院第13天，患者一般情況良好，醫(yī)師停用依諾肝素鈉注射液，其他藥物按入院第11天調(diào)整后的方案繼續(xù)治療。經(jīng)過臨床藥師與醫(yī)師共同制訂和調(diào)整治療方案后，該患者轉(zhuǎn)歸良好，超敏肌鈣蛋白降至0.039 ng/mL，肌紅蛋白和CK-MB均恢復(fù)正常（相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果見表1），未再出現(xiàn)胸悶、胸痛，且血糖控制效果良好，于入院第16天出院。患者出院后仍堅(jiān)持三聯(lián)抗血小板治療，病情穩(wěn)定（電話隨訪至今）。

表1相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果Tab 1 Results of related indexes monitoring

3 分析與討論

3.1 PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的定義及原因

支架內(nèi)血栓形成的相關(guān)定義是在2007年由美國(guó)和歐洲學(xué)者組成的學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟（ARC）所提出的，是指在PCI術(shù)后，由于各種因素的綜合作用，支架置入處形成血栓，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔完全性或不完全性阻塞，表現(xiàn)為心臟性猝死、急性心肌梗死再次發(fā)作或者不穩(wěn)定心絞痛等一系列并發(fā)癥[4]。臨床上根據(jù)術(shù)后支架內(nèi)血栓形成發(fā)生時(shí)間的不同，將其分為早期（30 d內(nèi)）、晚期（30 d～1年）和極晚期（超過1年），其中早期支架內(nèi)血栓形成又包括急性（24 h內(nèi)）和亞急性（24 h～＜30 d）[4]。該患者于PCI術(shù)后第4天出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，屬于亞急性。

PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的原因十分復(fù)雜，主要包括：①手術(shù)因素：置入多枚支架、長(zhǎng)支架、支架重疊、支架貼壁不良、支架直徑偏小或管腔內(nèi)徑較小等；②支架因素：支架為人體異物，在體內(nèi)可能引起排斥反應(yīng)，引發(fā)血管局部炎癥反應(yīng)，或者由于患者對(duì)支架藥物涂層或多聚物過敏，從而形成血栓；③患者因素：如合并有糖尿病、高脂血癥、腎功能不全、心功能不全等疾??；④藥物因素：抗血小板、抗凝治療不充分、中斷，或患者對(duì)抗血小板藥物抵抗等[1]。就該患者而言，PCI術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成可能是多種因素共同作用的結(jié)果：該患者合并有糖尿病，因心功能不全植入了多枚支架，使得血液處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成；同時(shí)，該患者術(shù)前、術(shù)后的抗血小板、抗凝方案均符合相關(guān)指南的規(guī)定[1，5-7]，且并未中斷治療，但仍然發(fā)生了支架內(nèi)血栓形成，故不能排除該患者存在抗血小板藥物抵抗。

3.2 個(gè)體化抗血小板治療方案調(diào)整

心肌梗死主要是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死[5]。因此，在有效的PCI基礎(chǔ)上，最重要的藥物治療就是抗血小板治療。各國(guó)指南[1，5-7]均指出，心肌梗死患者PCI術(shù)后應(yīng)使用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板方案，在抗血小板及抗凝治療有效的情況下，不推薦造影前常規(guī)應(yīng)用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班），但高危或者造影提示血栓負(fù)荷重的患者可給予替羅非班。該患者高齡，且合并有糖尿病，屬于高?；颊遊8]，再加之其血栓負(fù)荷重，病變嚴(yán)重，故2次術(shù)中均給予了替羅非班，并于術(shù)后持續(xù)靜脈滴注24 h，同時(shí)給予雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療。但該患者在術(shù)后第4天發(fā)生了支架內(nèi)血栓形成，雖然考慮是多種因素共同作用的結(jié)果，但不能排除抗血小板藥物抵抗。為預(yù)防再次發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，故需明確是否存在藥物抵抗。因我院條件有限，無法判斷是否存在阿司匹林抵抗，故臨床藥師認(rèn)為先進(jìn)行氯吡格雷CYP2C19基因檢測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果為患者制訂個(gè)體化抗血小板治療方案是非常有必要的。

氯吡格雷是前體藥物，大部分通過酯酶代謝為無活性產(chǎn)物，少部分通過CYP酶代謝為活性產(chǎn)物，以發(fā)揮血小板抑制作用。由于CYP酶活性的個(gè)體差異，使得部分患者可能存在氯吡格雷抵抗。國(guó)外有研究報(bào)道，大約有20%～40%的患者對(duì)氯吡格雷的敏感性較低甚至無應(yīng)答，即存在氯吡格雷抵抗[9]。氯吡格雷抗血小板作用與患者CYP2C9、CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19等基因的多態(tài)性有關(guān)，且目前關(guān)于CYP2C19的研究較多[10]。2010年3月，F(xiàn)DA發(fā)布氯吡格雷“黑框警告”，提示使用氯吡格雷抗血小板治療的患者應(yīng)進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè)，以協(xié)助醫(yī)師根據(jù)其對(duì)氯吡格雷的代謝能力來調(diào)整給藥劑量[11]。CYP2C19基因不同位點(diǎn)的等位基因?qū)β冗粮窭状x的作用強(qiáng)度有所差異，*1是正常功能等位基因，*2～*8是功能降低或缺失等位基因，*17是功能增強(qiáng)等位基因，其中*2和*3位點(diǎn)突變引起的氯吡格雷變異性最受關(guān)注，且等位基因突變的患者更易發(fā)生氯吡格雷抵抗[10]。因此，臨床藥師建議檢測(cè)該患者CYP2C19*2、*3兩個(gè)位點(diǎn)的多態(tài)性。結(jié)果顯示，該患者為CYP2C19*1/*2雜合突變，屬于中等代謝型，存在氯吡格雷抵抗，故有必要對(duì)其抗血小板治療方案進(jìn)行調(diào)整。

優(yōu)化抗血小板治療方案可以降低心血管事件復(fù)發(fā)和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者最大獲益。臨床藥物基因組學(xué)實(shí)施聯(lián)盟（CPIC）《CYP2C19基因型和氯吡格雷治療指南》[12]指出，對(duì)于攜帶CYP2C19功能缺失型等位基因（如*2、*3等）的患者有如下2種方案可供選擇：①增加氯吡格雷劑量；②換用其他抗血小板藥物（如普拉格雷和替格瑞洛）。因我院無普拉格雷和替格瑞洛，故暫不考慮換藥。該患者為氯吡格雷中代謝型，與強(qiáng)代謝型患者比較，前者服用氯吡格雷后只有部分藥物可被代謝為活性產(chǎn)物以發(fā)揮抗血小板的作用，而每個(gè)患者代謝的量是不同的，其抗血小板治療后的殘余血小板活性有很大的個(gè)體差異，所以應(yīng)綜合考慮引起心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高的其他因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等），以獲得最有效的個(gè)體化治療方案[10]。除此之外，由于條件所限，我院僅對(duì)患者CYP2C19*2和*3的多態(tài)性進(jìn)行了考察，暫無法獲知其他位點(diǎn)多態(tài)性對(duì)氯吡格雷代謝的影響；再加之該患者合并有糖尿病，冠脈病變嚴(yán)重，2次手術(shù)共植入支架6枚，病情復(fù)雜，氯吡格雷劑量不易掌握。臨床藥師查閱相關(guān)臨床研究和Meta分析顯示，無論CYP2C19基因有無突變，與標(biāo)準(zhǔn)的雙聯(lián)抗血小板治療相比，在其基礎(chǔ)上加用西洛他唑的三聯(lián)抗血小板治療方案可獲得更好的血小板抑制效果，并可降低PCI后不良心血管事件的發(fā)生率[13-15]。西洛他唑是一種可逆的選擇性磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制劑，不僅能可逆地抑制腺苷二磷酸（ADP）、花生四烯酸、腎上腺素等因素導(dǎo)致的血小板聚集，還能抑制血小板中血栓素A2的產(chǎn)生，有獨(dú)特的血小板抑制和心血管保護(hù)作用[16]。西洛他唑與阿司匹林、氯吡格雷作用于血小板聚集的不同環(huán)節(jié)，聯(lián)合使用具有協(xié)同作用[15]。同時(shí)有資料證實(shí)，對(duì)于行PCI的心肌梗死患者，圍術(shù)期在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈給予前列地爾注射液，不僅可發(fā)揮抑制血小板聚集、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，還可外源性地補(bǔ)充前列腺素E1，調(diào)節(jié)冠脈微循環(huán)局部代謝[17]。結(jié)合相關(guān)研究與患者具體情況，經(jīng)過臨床藥師與醫(yī)師商討后，決定給予患者阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑三聯(lián)抗血小板治療，并在此基礎(chǔ)上加用前列地爾改善微循環(huán)。

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育

考慮到該患者病情復(fù)雜，同時(shí)具有高齡、合并糖尿病、血栓負(fù)荷重、2次手術(shù)共植入支架6枚等高危因素，臨床藥師向醫(yī)師提出了檢測(cè)患者CYP2C19基因型的建議，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果協(xié)助醫(yī)師調(diào)整了抗血小板治療方案。同時(shí)，為提高患者治療效果、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，臨床藥師協(xié)同醫(yī)護(hù)人員共同從療效、藥物安全性和用藥依從性等方面對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥教育，主要包括：①療效評(píng)價(jià)：密切監(jiān)測(cè)其癥狀體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評(píng)估患者胸悶、胸痛癥狀的緩解情況，心電圖的轉(zhuǎn)歸情況，心肌損傷標(biāo)志物的恢復(fù)情況，血脂、血糖、血壓、心率、血鉀等指標(biāo)的改善情況。②不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、出血、黑便、肝酶異常、肌痛、茶色尿、心動(dòng)過緩、造影劑腎病、低血糖等不良反應(yīng)，并密切監(jiān)測(cè)其INR值。③用藥教育：告知患者PCI術(shù)后抗血小板治療是必需的，且應(yīng)長(zhǎng)期服用，不可隨意停藥，更改治療方案需在醫(yī)師及臨床藥師的指導(dǎo)下進(jìn)行；阿司匹林腸溶片一般應(yīng)在飯前服用，若出現(xiàn)胃部不適或無法耐受，可改為飯后服用；阿托伐他汀鈣片是冠心病預(yù)防及治療的重要藥物，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，且睡前服用效果更佳；富馬酸比索洛爾片和厄貝沙坦片可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服用；應(yīng)定期復(fù)查，并注意有無皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便、肌痛等情況發(fā)生，注意監(jiān)測(cè)肝功能、心肌損傷標(biāo)志物、血糖和血脂水平，出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，宜以清淡、低糖、低脂飲食為主，并適量運(yùn)動(dòng)。

患者住院期間病情穩(wěn)定，未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)；出院后，仍繼續(xù)采用三聯(lián)抗血小板治療方案，病情穩(wěn)定，未再發(fā)生胸悶、胸痛及支架內(nèi)血栓形成。

4 結(jié)語

冠心病患者PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)或不及時(shí)可能危及患者生命。血栓形成后及時(shí)造影并行血管再通術(shù)，恢復(fù)缺血缺氧心肌的血供是其治療的首選方案，同時(shí)臨床應(yīng)根據(jù)血栓形成的原因積極調(diào)整抗血小板治療方案以預(yù)防血栓再發(fā)。藥物代謝酶基因多態(tài)性是引起藥物效應(yīng)和毒性個(gè)體差異的重要原因，其中CYP2C19基因多態(tài)性可影響氯吡格雷的體內(nèi)代謝過程，與患者的臨床轉(zhuǎn)歸和終點(diǎn)事件密切相關(guān)。而醫(yī)師對(duì)其不甚了解，因此在患者病情復(fù)雜（如多發(fā)血栓、合并多種疾病等）或出現(xiàn)治療矛盾時(shí)，臨床藥師應(yīng)發(fā)揮自身專業(yè)所長(zhǎng)，協(xié)助醫(yī)師查閱和解讀相關(guān)信息，在綜合考慮患者病情、合并疾病、基因型等因素后，共同制訂和調(diào)整個(gè)體化抗血小板治療方案，并做好藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育，最大限度地提高診療水平，保證用藥的安全、有效。

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Individualized Antiplatelet Therapy Analysis and Pharmaceutical Care for a Patient with Subacute Stent Thrombosis after PCI

DONG Limei，LUO Hongli，CHEN Zhu，WANG Guojun（Dept.of Pharmacy，the Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in individualized antiplatelet therapy for a patient with subacute stent thrombosis after PCI.METHODS：Clinical pharmacists participated in the therapy for a myocardial infarction patient with diabetes，and the patient suffered from subacute stent thrombosis at the fourth day after PCI.Clinical pharmacists suggested performing clopidogrel-related gene detection[Cytochrome P450（CYP）2C19]through comprehensively analyzing the complexity of the lesion，the time of stent thrombosis，the number of stent implantations and combined diseases，etc.According to detection result（CYP2C19*1/*2），clinical pharmacists suggested to additionally use Cilostazol tablets 50 mg，po，bid，on the basis of previous dual antiplatelet therapy；additionally use Alprostadil injection 10 μg，ivgtt，qd to improve microcirculation.Pharmaceutical care as therapeutic evaluation，ADR monitoring were performed，and medication education as medication notes and dietary adjustments were also provided.RESULTS：Physicians adopted the suggestions of clinical pharmacists；the patient was recovered and discharged from hospital.After discharge，the disease condition kept stable due to persistent aspirin+clopidogrel+cilostazol triple antiplatelet therapy.CONCLUSIONS：Drug metabolizing enzyme is an important cause of individual differences in antiplatelet effects and toxicity，and its gene polymorphism is closely related with clinical outcome and terminal event.Clinical pharmacists should play professional skill to assist physician to access and interpret relevant information，and formulate and adjust individualized antiplatelet therapy after considering disease condition，combined diseases and genotypes，so as to guarantee safe and effective drug use.

Myocardial infarction；Diabetes；Subacute stent thrombosis；CYP2C19 gene polymorphisms；Antiplatelet；Pharmaceutical care

R969.3；R541.4

A

1001-0408（2017）32-4576-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.32.30

瀘州市科技計(jì)劃項(xiàng)目[No.2013-S-48（19/30）]

＊碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0830-3165787。E-mail：donglimeiys@163.com

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0830-3165787。E-mail：wanggj7532@163.com

2016-12-12

2017-08-10）（編輯：張?jiān)拢?/p>