針刺穴位治療椎動(dòng)脈型頸椎病的理論與實(shí)踐研究進(jìn)展

王珺+高昆

摘要：筆者運(yùn)用針刺穴位治療椎動(dòng)脈型頸椎病的理論及實(shí)踐的研究，圍繞針刺治療該病選穴、配穴及機(jī)理研究的進(jìn)展現(xiàn)狀進(jìn)行歸納和解析，為針刺治療椎動(dòng)脈型頸椎病提供相關(guān)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：針刺；穴位；椎動(dòng)脈型頸椎??；綜述

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）11-0086-04

頸椎病是指頸椎骨質(zhì)增生、頸項(xiàng)韌帶鈣化、頸椎間盤(pán)退行性改變等，刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征的綜合征。根據(jù)病因病機(jī)的不同，可分為神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型。椎動(dòng)脈型頸椎?。–ervical Spondylopathy of Vertebral Artery，CSA）亦稱(chēng)眩暈型頸椎病[1]。

頸椎病是臨床常見(jiàn)病，其發(fā)病率逐年上升。據(jù)中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國(guó)頸椎病學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)道，我國(guó)頸椎病發(fā)病率在7%～10%。其中椎動(dòng)脈型頸椎病（CSA）是頸椎病的常見(jiàn)類(lèi)型，發(fā)病率約占頸椎病的8%～10%[2]。頸椎病發(fā)病人群一般中老年人常見(jiàn)，其發(fā)病率在成人中占10～15%，40歲以上的患者可占80%，男性多于女性，約3：1[3]。12～16歲之間的青少年的頸椎病發(fā)病率已達(dá)10%甚至更高[4]。當(dāng)今社會(huì)發(fā)展迅速，隨之人們的生活方式和工作方式發(fā)生了改變。伏案、久坐的工作時(shí)間延長(zhǎng)；空調(diào)廣泛使用；長(zhǎng)時(shí)間使用電腦、手機(jī)，休息時(shí)間明顯縮短等，使該病的患病率顯著增高。

1中醫(yī)學(xué)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的認(rèn)識(shí)

1.1病名歸屬在中醫(yī)傳統(tǒng)病名中未曾出現(xiàn)頸椎病，依其臨床癥狀看來(lái)，應(yīng)該歸屬于“眩暈”、“痹病”、“頭痛”、“痿癥”等范疇。

1.2臨床表現(xiàn)CSA以眩暈為主要癥狀，常因頭部活動(dòng)到某一位置時(shí)誘發(fā)加重，甚則猝倒。也可伴隨單側(cè)頸枕部或枕頂部發(fā)作性頭痛，頸肩部疼痛，視力減弱，耳鳴、聽(tīng)力下降。根據(jù)其病因病機(jī)不同，兼癥也有所不同?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈門(mén)》中有：“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，頭為六陽(yáng)之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳，甚側(cè)有昏厥跌仆之虞”之說(shuō)。肝陽(yáng)風(fēng)火，上擾頭目，則眩暈。除有主癥，則可出現(xiàn)耳鳴，頭目脹痛，急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)?！鹅`樞·口問(wèn)》云：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！闭J(rèn)為氣血不能濡養(yǎng)大腦，清竅失養(yǎng)則耳鳴、目眩；遇勞加重；面色少華、唇白、心悸少眠，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。《證治準(zhǔn)繩》則云“頸痛頭暈非是風(fēng)邪，即是氣挫，亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項(xiàng)不可轉(zhuǎn)移者，皆由腎氣不能生肝，肝虛無(wú)以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利?！币?jiàn)于眩暈時(shí)作，頭痛如刺，口唇紫暗，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。

本病證屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛應(yīng)責(zé)之于為肝腎虧虛，氣血衰弱，標(biāo)實(shí)主要是風(fēng)、濕、寒邪及痰濕、瘀血等外邪，同時(shí)勞損外傷等引起氣血瘀阻，筋脈不榮，清竅失養(yǎng)導(dǎo)致眩暈，頸項(xiàng)僵痛等癥狀。

2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的認(rèn)識(shí)

2.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)CSA主要發(fā)生在椎動(dòng)脈走行的第二段（椎骨段），該段通過(guò)第6頸橫突孔，在椎旁走行。此段動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)緊鄰鉤椎關(guān)節(jié)，后外側(cè)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，動(dòng)脈周?chē)薪桓猩窠?jīng)伴行[5-6]。椎動(dòng)脈周?chē)慕桓猩窠?jīng)主要為椎神經(jīng)和頸中節(jié)的分支及吻合支，除行走于椎動(dòng)脈表面部分，其余發(fā)自相應(yīng)椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)交感神經(jīng)的深交通支，其主要分布于椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)及后內(nèi)側(cè)[7]。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)刺激神經(jīng)末梢釋放出去甲腎上腺素，使其作用于α受體引起椎動(dòng)脈痙攣[8]。當(dāng)頸椎退變、椎節(jié)不穩(wěn)時(shí)，橫突孔之間的相對(duì)位移加大等頸椎病變組織的相關(guān)誘導(dǎo)釋放大量縮血管性肽ET，使得ET和舒張血管血漿因子NO不平衡，故主要由于體液因素和血管調(diào)節(jié)反應(yīng)異常造成腦供血障礙[1，9]。

2.2發(fā)病機(jī)制近年來(lái)圍繞CSA發(fā)病機(jī)制的研究：①頸椎發(fā)生病變時(shí)，交感神經(jīng)叢受到直接或間接的刺激，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，椎動(dòng)脈及分支則發(fā)生痙攣，使椎-基底動(dòng)脈供血不足，產(chǎn)生頭暈等癥狀[10]。②正常人的頸椎穩(wěn)定性通過(guò)內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定兩大部分。在頸椎退變的過(guò)程中，可引起椎體的正常穩(wěn)定性失衡，從而產(chǎn)生眩暈等癥狀。③鉤椎關(guān)節(jié)增生導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足的直接原因是受壓部位的動(dòng)脈彈性降低，而外在因素包括頸椎生物力學(xué)的平衡失調(diào)，頸項(xiàng)部局部組織的肌張力減弱從而導(dǎo)致頸椎椎體空間狀態(tài)改變[11]。④體液因子的改變能引起椎動(dòng)脈痙攣，使椎動(dòng)脈供血不足。

3針刺穴位治療椎動(dòng)脈型頸椎病的理論及現(xiàn)代研究

3.1針刺穴位治療椎動(dòng)脈型頸椎病的中醫(yī)傳統(tǒng)理論古代醫(yī)家用針刺治療本病?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為本病與經(jīng)脈病變有關(guān)。如《靈樞·經(jīng)脈》：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額交顛；其支者，從巔至耳上角；其直著，從巔入絡(luò)腦還出別下項(xiàng)……”“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸行手少陽(yáng)之前，至肩上，卻交出手少陽(yáng)之后，入缺盆”。“肝足厥陰之脈……連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔……”。督脈“經(jīng)長(zhǎng)強(qiáng)，貫屬腎，循脊背正中，上至風(fēng)府，入屬于腦，上巔……”。由此可知，督脈、肝經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)與該病的關(guān)系最為密切?！夺樉募滓医?jīng)》則記載：“頭痛項(xiàng)急，不得傾倒，目眩......刺風(fēng)府主之。”《針灸大成》強(qiáng)調(diào)：“頸項(xiàng)強(qiáng)痛或眩冒......當(dāng)刺大椎第一間?！敝委熢摬】梢罁?jù)病因病機(jī)辨證或循經(jīng)辨證等，選取相應(yīng)穴位針刺以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、通行氣血、濡養(yǎng)經(jīng)脈的目的。

3.2針刺穴位治療椎動(dòng)脈型頸椎病的現(xiàn)代研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CSA是由于各種原因引起椎動(dòng)脈供血不足，使得腦缺血即慢流灌注，從而引起眩暈等癥狀。針刺穴位治療該病有效性已經(jīng)得到現(xiàn)代研究的證實(shí)。

通過(guò)針刺穴位使治療后纖維蛋白原、血漿比黏度、全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、循環(huán)阻力指數(shù)、脈動(dòng)指數(shù)均較治療前降低，舒張期末血流速度、基底動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈的平均峰流速和收縮峰流速均較治療前升高。說(shuō)明改善CSA患者的血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)[12]。另一方面利用現(xiàn)代fMRI成像原理也證實(shí)通過(guò)針刺穴位激活大腦多個(gè)區(qū)域（包括扣帶回，左側(cè)島葉，輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)，雙側(cè)中央后回，雙側(cè)顳葉，雙側(cè)額葉，雙側(cè)枕葉，雙側(cè)后頂葉，雙側(cè)小腦半球，左側(cè)殼核，左側(cè)尾狀核頭，右側(cè)中央前回），進(jìn)而產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)和代謝變化，以改善血供達(dá)到治療CSA[13]。再者CSA患者由于頸部軟組織痙攣和無(wú)菌性炎癥，體液中神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)升高，椎動(dòng)脈迂曲、變細(xì)、硬化，交感神經(jīng)受激惹引起椎動(dòng)脈痙攣等[14]，最終導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足，經(jīng)研究CSA患者中NPY、ET、ANP等物質(zhì)含量上升及CGRP含量減少，導(dǎo)致椎動(dòng)脈收縮閾值降低，故及時(shí)有較小的頸椎骨贅壓迫或較輕的軟組織炎癥刺激均可能誘發(fā)其收縮，導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)眩暈癥狀[15]。而針刺穴位治療CSA患者，以雙向調(diào)節(jié)的方式有效的改善椎動(dòng)脈的供血強(qiáng)度促進(jìn)局部炎癥水腫減退，緩解肌肉勞損收縮、痙攣。增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性，從而減輕壓迫或刺激椎動(dòng)脈，有效地糾正椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的紊亂[16]。同時(shí)還能激發(fā)神經(jīng)的體液調(diào)節(jié)，釋放NO、SOD、CGRP、TGF-β1等化學(xué)物質(zhì)[17-20]，進(jìn)而調(diào)整血液流速和血容量，改善椎-基底動(dòng)脈的供血及CSA的癥狀。endprint

4針刺穴位治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床研究

4.1針刺治療椎動(dòng)脈型頸椎病的選穴研究筆者查閱近10年針刺治療CSA臨床研究文獻(xiàn)，出現(xiàn)的常規(guī)體穴有13個(gè)，治療處方中穴位出現(xiàn)頻率最高的是風(fēng)池36次、頸夾脊24次、百會(huì)21次、天柱17次、完骨13次、風(fēng)府9次、大椎7次；其次是內(nèi)關(guān)、三陰交各5次；腦戶4次；人中、肩井、太溪各3次。另外太沖、光明、足三里、人迎、神庭、命門(mén)、后頂、前頂、啞門(mén)、安眠、懸鐘、后溪、風(fēng)門(mén)、翳風(fēng)也有偶爾出現(xiàn)。

以上穴位分布于足少陽(yáng)膽經(jīng)、督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，另外還有頸夾脊。其中足少陽(yáng)膽經(jīng)上有風(fēng)池、完骨、肩井；百會(huì)、大椎、風(fēng)府、腦戶、人中屬于督脈；天柱屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴；內(nèi)關(guān)屬于手厥陰心包經(jīng)腧穴；三陰交屬于足太陰脾經(jīng)腧穴；太溪屬于足少陰腎經(jīng)腧穴；其中頸夾脊屬于經(jīng)外奇穴。

4.2治療椎動(dòng)脈型頸椎病的選穴特點(diǎn)通過(guò)以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)觀察可見(jiàn)，治療CSA的方法很多，所選穴位的側(cè)重點(diǎn)不同，但有些穴位的使用頻率較高。出現(xiàn)頻率最高的分別是風(fēng)池、頸夾脊、百會(huì)、天柱。風(fēng)池屬足少陽(yáng)經(jīng)穴，又為足少陽(yáng)經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，膽經(jīng)屬木，其氣升發(fā)，激發(fā)陽(yáng)經(jīng)之氣血上流于頭面，有清利頭目之效。正如《通玄指要賦》記載，“頭暈?zāi)垦?，要覓于風(fēng)池”?！夺樉募滓医?jīng)》載治“頸痛，項(xiàng)不得顧，目泣出，多哆，鼻鼽衄目?jī)?nèi)眥赤痛，氣厥，耳目不明，喉痹傴僂，引項(xiàng)筋攣不收，風(fēng)池主之”?！侗怡o神應(yīng)玉龍經(jīng)·針灸歌》也云：“頭眩風(fēng)池吾語(yǔ)汝”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為針刺可直達(dá)病所緩解組織痙攣，消除炎癥水腫，減輕局部組織對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫，從而改善椎-基底動(dòng)脈的供血。針刺風(fēng)池穴可以增加腦血流量，改善腦組織的血氧供應(yīng)[21]。頸夾脊屬于經(jīng)外奇穴。夾脊穴最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，如《素問(wèn)·繆刺論》曰：“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)，令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項(xiàng)始，數(shù)脊椎俠脊，疾按之，應(yīng)手如痛，剌之傍三痛?！鳖i夾脊位于督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間，該穴可以通過(guò)疏通督脈及太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣來(lái)調(diào)節(jié)全身氣血的運(yùn)行。在古典文獻(xiàn)中，華佗夾脊穴定位見(jiàn)于《華佗別傳》：“有人腳蹵不能行，佗切脈，便使解衣，點(diǎn)背數(shù)十處，相去一寸或五寸，從邪不相當(dāng)，言灸此各七壯，灸創(chuàng)愈行也。后灸愈，灸夾脊一寸上下，行端直均調(diào)如引繩也。”根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的原則，針刺頸項(xiàng)部的夾脊穴可以松解該部位的痙攣，調(diào)和氣血，引氣血上榮髓海。從局部解剖學(xué)看，其下有椎骨下方發(fā)出的脊神經(jīng)后支及相應(yīng)動(dòng)脈、靜脈叢。針刺頸夾脊穴能改善頸部的微循環(huán)狀態(tài)，改善組織的缺血及缺氧狀態(tài)[22]。百會(huì)穴，又名三陽(yáng)五會(huì)，為督脈的腧穴，督脈為陽(yáng)脈之海，與諸陽(yáng)經(jīng)相通，入絡(luò)腦。故針刺督脈激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)氣血，腦清神明?！夺樉馁Y生經(jīng)》云“百會(huì)，百病皆主”，《勝玉歌》也云：“頭痛眩暈百會(huì)好”。楊上善注：“胃流津液滲入骨空，變而為髓，頭中最多，故為海也……其氣上輸腦蓋百會(huì)穴?！惫拾贂?huì)為治眩暈之要穴。天柱穴，為足太陽(yáng)經(jīng)穴，為局部取穴。始見(jiàn)于《靈樞·本輸》篇。《針灸穴名解》說(shuō)：“凡病頸項(xiàng)痛痿，不能支持頭腦者，謂天柱骨折，絕癥也，刺本穴或能得救”。《針灸大成》以之治“項(xiàng)強(qiáng)不可回顧”等。故這4穴成為治療CSA使用率最高的穴位。

4.3特殊方穴治療椎動(dòng)脈型頸椎病

4.3.1四天穴方王源[23]觀察兩種針刺配穴治療48例CSA患者，采用“四天”穴方針刺療法對(duì)照傳統(tǒng)針刺療法，相同的療程后比較患者治愈情況及隨訪復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)2組的臨床療效及治愈例數(shù)構(gòu)成比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)論：“四天”穴治療 CSA 的療效較好。“四天”穴包括天牖、天窗、天容、天鼎。分別為手太陽(yáng)、手少陽(yáng)、手陽(yáng)明經(jīng)穴。均位于頸項(xiàng)部，局部取穴，可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，使氣至病所，促進(jìn)局部的血液循環(huán)。列缺作為“四總穴”之一，“頭項(xiàng)尋列缺”善治頭項(xiàng)疾患，四天方穴是局遠(yuǎn)配合，從而治療CSA得到良好的療效。

4.3.2肝腎俞原配穴《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”，指出髓海不足，腦竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。腎藏精生髓則目眩止?！端貑?wèn)》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，說(shuō)明一般表現(xiàn)為抽搐、眩暈的風(fēng)證等多屬于肝的病變。中醫(yī)認(rèn)為肝腎同源，肝藏血，血生精，肝血賴(lài)腎精滋養(yǎng)。腎藏精，精生血，腎精賴(lài)肝血補(bǔ)充。肝血不足和腎精虧損多相互影響，引起頭昏目眩，耳鳴耳聾。針刺肝經(jīng)俞原配穴用于調(diào)養(yǎng)肝血，腎經(jīng)俞原配穴用于滋補(bǔ)腎陰。肝腎俞原配穴故可消除眩暈癥狀。笍興國(guó)[24]采用肝腎俞原配穴為主治療120例CSA患者，總有效率為96.7%高于局部穴位針刺組（P<0.01）。強(qiáng)調(diào)了肝腎俞原配穴為主治療CSA療效較好。

4.3.3矩陣穴方矩陣針灸是金安德教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《針灸甲乙經(jīng)》等并運(yùn)用傳統(tǒng)的宇宙方圓時(shí)空陰陽(yáng)規(guī)律的理論，結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究和針灸臨床醫(yī)療，將循經(jīng)取穴與辨證論治相結(jié)合[25]。把針灸穴方布置成三維空間形式，以包圍病理?yè)p傷部位，并進(jìn)行合理針灸調(diào)治的治療方法[26]。該法在治療CSA上取得很好的療效。金鈺鈞[27]等根據(jù)矩陣針灸取頭頸部的四中穴（百會(huì)穴前后左右各旁開(kāi)2寸處）、頸7夾脊穴（雙側(cè)）、天柱（雙側(cè)）組成頭頸部矩陣穴方治療CSA患者。通過(guò)彩色超聲探測(cè)儀檢測(cè)治療前后雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度得出結(jié)論：矩陣針刺可以提高椎動(dòng)脈血流，改善血流動(dòng)力學(xué)，為臨床治療CSA提供依據(jù)。

5討論

目前西醫(yī)治療CSA主要有手術(shù)和非手術(shù)療法兩大類(lèi)，國(guó)內(nèi)目前以非手術(shù)療法為主，常用腦血管擴(kuò)張劑、抗血小板聚集等藥物，雖然有一定效果，但藥物療法副作用較強(qiáng)，禁忌癥較多，如心臟異常、血管異常、肝腎功能缺損等禁用。服藥期間還會(huì)出皮膚過(guò)敏、嗜睡、疲倦、頭痛、抑郁、惡心等表現(xiàn)。而針刺作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)操作簡(jiǎn)單、安全、無(wú)明顯毒副作用等特點(diǎn)更被大部分患者所接受。大量臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，針刺可以改善腦供血不足患者的腦血流量，減輕因供血不足而導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害，并能恢復(fù)受損腦神經(jīng)，這是針刺能有效治療腦血管病的機(jī)制之一[28]。endprint

綜上所述，針刺治療CSA療效可靠。從目前CSA的研究情況看，近年，針對(duì)針刺治療CSA方法日趨多樣、療效明顯，但是仍然還存在著問(wèn)題需要我們解決。首先多數(shù)臨床研究的樣本量少，對(duì)針刺治療CSA的臨床療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)欠充分，可信度較低和說(shuō)服力較差。其次納入標(biāo)準(zhǔn)、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性且陳舊，難以進(jìn)行準(zhǔn)確深入研究，使得臨床試驗(yàn)欠佳。因此，為了更好的發(fā)揮針刺治療CSA的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該制定統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法，開(kāi)展大樣本、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)臨床研究，用科學(xué)及客觀的指標(biāo)闡述針刺治療CSA的作用規(guī)律。

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