當(dāng)歸拈痛湯加減方治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性尿酸性腎病臨床觀察

肖敬玲 劉香紅

(北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 101500)

當(dāng)歸拈痛湯加減方治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性尿酸性腎病臨床觀察

肖敬玲 劉香紅

(北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 101500)

目的觀察當(dāng)歸拈痛湯加減方治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性尿酸性腎病的臨床療效。方法將52例濕熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性尿酸性腎病患者隨機(jī)分為2組。對照組26例予苯溴馬隆膠囊口服治療，治療組26例在對照組治療的基礎(chǔ)上加服當(dāng)歸拈痛湯加減方治療，2組療程均為2周。比較2組治療前后腎功能指標(biāo)血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白及血尿酸變化情況，統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。結(jié)果治療組總有效率100%，對照組總有效率88.5%，治療組臨床療效優(yōu)于對照組(Plt;0.05)。2組治療后血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白、血尿酸水平均較本組治療前明顯降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。2組患者治療觀察期間均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論加用當(dāng)歸拈痛湯加減方治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性尿酸性腎病能夠提高療效，改善腎功能，且臨床應(yīng)用安全。

尿酸性腎病；高尿酸血癥；濕熱；中藥療法

尿酸性腎病又稱高尿酸血癥腎病，是由腎臟排泄尿酸過少或體內(nèi)嘌呤代謝紊亂而使血尿酸升高，尿酸及其鹽類在血中呈過飽和狀態(tài)時(shí)沉積于腎臟組織而引起的腎損害；主要病變?yōu)槟I間質(zhì)炎性反應(yīng)和腎小管受損引起的間質(zhì)性腎炎，臨床表現(xiàn)為慢性高尿酸血癥、夜尿增多、輕中度蛋白尿、血肌酐及尿素氮升高。近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，尿酸性腎病的發(fā)病率逐年升高[1-2]，若治療不當(dāng)，病情可逐漸惡化，最終導(dǎo)致腎功能不全，嚴(yán)重者可危及患者生命。降低尿酸水平是防治慢性高尿酸血癥的關(guān)鍵[3-4]。我們采用當(dāng)歸拈痛湯加減方治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性尿酸性腎病26例，并與苯溴馬隆膠囊治療26例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腎臟病學(xué)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床已被確診為高尿酸血癥或痛風(fēng)者有伴有下述表現(xiàn)之一：血肌酐gt;115 μmol/L且血尿酸/血肌酐gt;2.5；尿常規(guī)檢查蛋白gt;1個(gè)“+”，或24 h尿蛋白定量gt;150 mg，尿紅細(xì)胞gt;3個(gè)/HP，尿白細(xì)胞gt;5個(gè)/HP；尿沉渣檢查可有尿酸結(jié)晶、血尿(肉眼或鏡下)和膿尿；B超或輸尿管造影發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。同時(shí)需排除泌尿系感染及腫瘤等其他疾病。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)2008年制訂的《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[6]中中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定濕熱內(nèi)蘊(yùn)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：關(guān)節(jié)灼熱紅腫，四肢沉重，顏面或下肢水腫。次癥：咽喉腫痛，皮膚癤腫、瘡瘍，局部紅腫疼痛，關(guān)節(jié)痛風(fēng)石形成，小便澀痛不利或黃赤、灼熱，大便秘結(jié)或黏滯不爽。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡20～65歲；臨床無急性發(fā)作癥狀或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎非發(fā)作期；有腎功能不全者，腎小球率過濾gt;30 mL/min；入組前1周未使用過治療本病的其他藥物；患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性、繼發(fā)性高尿酸血癥患者；妊娠或哺乳期婦女；尿路梗阻者；合并嚴(yán)重心、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或精神病患者；對本研究治療方案過敏者；未按規(guī)定用藥而影響療效判斷者。

1.2 一般資料 選擇2015-02—2016-10我院腎病科門診符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的患者52例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組26例，男21例，女5例；年齡最大60歲，最小22歲，平均(37.77±9.28)歲；病程3～10年，平均(4.85±2.0)年。對照組26例，男22例，女4例；年齡最大65歲，最小20歲，平均(37.04±9.80)歲；病程2～12年，平均(4.96±2.66)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者在治療期間禁止飲酒，多飲水(每日2 000 mL以上)，不攝入高嘌呤食物，注意休息及積極治療原發(fā)疾病。

1.3.1 對照組 予苯溴馬隆膠囊(昆山龍燈瑞迪制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010790)50 mg，每日1次口服。尿pHlt;6.9者予碳酸氫鈉片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020220)1 g，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加服當(dāng)歸拈痛湯加減方治療。藥物組成：當(dāng)歸15 g，羌活15 g，防風(fēng)12 g，升麻6 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，茵陳15 g，黃芩12 g，葛根6 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，苦參15 g，黨參10 g，知母10 g，土茯苓40 g，甘草10 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組療程均為2周。治療過程中如出現(xiàn)皮疹、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)，及時(shí)停藥。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療前后腎功能指標(biāo)血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白及血尿酸變化情況。2組患者治療前后均行血、尿、糞常規(guī)及肝功能檢查，行藥物安全性評價(jià)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：臨床癥狀、體征消失；腎功能恢復(fù)或保持正常，血尿酸降至正常；24 h尿蛋白定量正?；蚰虺Ｒ?guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰性；尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞正常。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善；血肌酐、血尿素氮較治療前下降50%以上或保持正常，血尿酸較治療前降低gt;20%；24 h尿蛋白定量減少≥40%或尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”；尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≥40%或尿常規(guī)紅細(xì)胞減少≥3個(gè)/HP或2個(gè)“+”。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)；血肌酐、血尿素氮較治療前下降gt;20%，lt;50%或保持正常，血尿酸較治療前降低gt;10%，lt;20%；24 h尿蛋白定量減少lt;40%或尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”；尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少lt;40%，或尿常規(guī)紅細(xì)胞減少lt;3個(gè)/HP或1個(gè)“+”。無效：臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善；血肌酐、血尿素氮較治療前下降lt;20%或病情惡化，血尿酸較治療前無明顯變化，尿液實(shí)驗(yàn)室檢查均無改善或加重[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

與對照組比較，*Plt;0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05，χ2=6.79)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后腎功能指標(biāo)變化情況比較 見表2。

治療組(n=26)治療前治療后對照組(n=26)治療前治療后血肌酐(μmol/L)196．00±65．5119．46±14．3?△192．07±64．44148±41．32?血尿素氮(mmol/L)8．23±1．407．17±1．13?△8．18±1．377．54±1．17?24h尿蛋白定量(mg)427．38±276．38263．0±158．03?△463．77±261．08404．92±218．4?血β2微球蛋白(mg/L)6．00±1．791．54±0．65?△6．12±1．824．66±1．57?血尿酸(μmol/L)496．12±41．93299．35±29．72?△493．15±42．17386．15±37．06?

與本組治療前比較，*Plt;0.05；與對照組治療后比較，△Plt;0.05

由表2可見，2組治療后血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、血β2微球蛋白、血尿酸水平均較本組治療前明顯降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 2組患者治療觀察期間均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

目前，慢性尿酸性腎病已經(jīng)成為我國常見病，若早期發(fā)現(xiàn)，及早治療，可延緩腎臟損害的進(jìn)展。高尿酸血癥是慢性腎臟病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。尿酸在酸性條件下易析出形成結(jié)晶，尿酸鹽結(jié)晶可引起腎小管管腔狹窄和腎功能惡化。此外，高尿酸還能刺激多種炎癥因子釋放，引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生，造成腎小球硬化、肥大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，腎小管間質(zhì)纖維化等改變，從而出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腎功能減退。研究表明，血尿酸增加59.5 μmol/L，腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)則增加71%，腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加14%，血尿酸gt;535.5 μmol/L時(shí)，人群新發(fā)腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[8]。糾正高尿酸血癥可以顯著減少蛋白尿，延緩腎臟病的進(jìn)展[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性尿酸性腎病的治療主要為應(yīng)用降尿酸藥物，堿化尿液，促進(jìn)尿酸排泄，應(yīng)用腎功能保護(hù)藥。但多數(shù)降尿酸藥物副作用較大，對患者腎功能有一定要求。苯溴馬隆是治療高尿酸血癥的常用藥，主要通過抑制腎小管對尿酸的再吸收促進(jìn)尿酸從尿中排泄，從而降低血尿酸的濃度，臨床不良反應(yīng)較少，腎小球率過濾gt;30 mL/min者可應(yīng)用。臨床報(bào)道顯示，苯溴馬隆與別嘌呤醇降低血尿酸的療效無顯著差異，但不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于別嘌呤醇[10]。與苯溴馬隆同為促尿酸排泄的藥物丙磺舒因副作用較大，現(xiàn)臨床應(yīng)用較少。新型抑制尿酸合成的藥物非布索坦心血管不良事件的發(fā)生率較別嘌呤醇雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]，但相關(guān)臨床研究較少，還需進(jìn)一步臨床觀察。目前，市場銷售的促進(jìn)尿酸分解的藥物拉布立酶、普瑞凱希等均為低等生物的尿酸酶，免疫原性高，價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限[12]。

中醫(yī)學(xué)雖無慢性尿酸性腎病的病名記載，但根據(jù)其病因和臨床表現(xiàn)，多歸屬于腰痛、淋證、尿血、水腫、虛勞、關(guān)格等范疇?，F(xiàn)代人飲食失于節(jié)制，嗜食肥甘厚味、生猛海鮮，飲酒過度，損傷脾胃，或先天稟賦不足，脾胃虛弱，導(dǎo)致脾胃升清降濁失司，脾虛生濕，濕邪蘊(yùn)久化熱，瘀阻脈絡(luò)，阻遏氣機(jī)，水行不暢，故而四肢沉重、水腫；濕熱下注，則關(guān)節(jié)紅腫熱痛；濕熱相搏，則可見皮膚癤腫、瘡瘍、咽喉腫痛；濕郁熱蒸，津液不足，則大便秘結(jié)、小便黃赤熱痛，濕邪重濁黏膩，故亦可見大便黏滯不爽。治宜清利濕熱。當(dāng)歸拈痛湯出自金·張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》，主治病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的疾病。本方藥味雖多，然而制方嚴(yán)謹(jǐn)，兼顧全面。清·張璐在《張氏醫(yī)通》中盛贊該方為“濕熱疼腫之圣方”。方中羌活苦、辛，苦燥勝濕，辛散祛風(fēng)；茵陳清熱利濕，與羌活同為君藥。防風(fēng)、升麻、葛根解表疏風(fēng)，升發(fā)脾胃清陽以化濕。當(dāng)歸辛、溫，為血中氣藥，可養(yǎng)血活血。治濕不利小便，非其治也，豬苓、澤瀉利水滲濕消腫，又能清泄腎、膀胱下焦?jié)駸?。在原方基礎(chǔ)上加用大量土茯苓，以增強(qiáng)淡滲利濕的作用，使?jié)駸釓男”愠觥｜S芩、苦參清熱燥濕。白術(shù)苦甘性溫，和中除濕。蒼術(shù)體輕浮，氣力雄壯，能祛皮膚腠理之濕。黨參健脾益氣養(yǎng)血，扶正祛邪，且可使諸藥燥利而不傷氣血。知母清熱燥濕，兼能使辛散而不耗陰津。使以甘草，調(diào)和藥性而益脾胃。方中應(yīng)用羌活、防風(fēng)、升麻、葛根4味風(fēng)藥，以風(fēng)勝濕。風(fēng)藥開泄善行，淺能達(dá)表皮，深能入經(jīng)脈，為除濕之佳品。綜合全方，“祛風(fēng)勝濕而不忘和血”，“苦寒滲利而不傷脾胃”，“祛邪而不傷正”，清熱利濕、健脾燥濕、淡滲利濕同用，上下分消，使?jié)駳獾靡孕ā?dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)歸拈痛湯及其拆方有降低高尿酸血癥小鼠血尿酸水平和抗炎作用，并有增加尿酸排出的趨勢[13-14]；土茯苓對高尿酸癥小鼠腎功能有保護(hù)作用，能顯著降低血肌酐、尿素氮水平[15]。

慢性尿酸性腎病主要為腎小管和腎間質(zhì)病變，臨床主要表現(xiàn)為慢性高尿酸血癥、夜尿增多、輕中度蛋白尿、腎功能不全等，血肌酐、血尿素氮、血尿酸、血β2微球蛋白、24 h尿蛋白定量水平變化能夠很好地反映慢性尿酸性腎病病情的變化及嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，對照組部分患者(3例無效)應(yīng)用苯溴馬隆治療效果不理想，而治療組加用當(dāng)歸拈痛湯加減方總有效率達(dá)100%，提高了療效，降低患者血尿酸水平、改善腎功能、減少蛋白尿的效果也優(yōu)于對照組(Plt;0.05)，治療中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，有進(jìn)一步臨床研究和推廣的價(jià)值。

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2017-06-14)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.017

肖敬玲(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事慢性腎臟疾病及其并發(fā)癥的中西醫(yī)防治工作。

R692.905.31；R287.32

A

1002-2619(2017)10-1507-04