化痰清肝法治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床觀察※

朱華英 劉新泉 項(xiàng)敏泓 陳 峰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海 200032)

化痰清肝法治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的臨床觀察※

朱華英 劉新泉△項(xiàng)敏泓1陳 峰2

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海 200032)

目的觀察化痰清肝法治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)的臨床療效。方法采用化痰祛濕、清肝明目中藥治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性CSC患者42例(42眼)，共治療2個(gè)月，每月隨診1次，治療前及治療1、2個(gè)月后比較最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度變化情況，并統(tǒng)計(jì)臨床療效。結(jié)果本組42例治療1、2個(gè)月后視力均提高，黃斑中心凹厚度均降低(Plt;0.05)；治療2個(gè)月后視力優(yōu)于治療1個(gè)月，黃斑中心凹厚度低于治療1個(gè)月(Plt;0.05)。治療1個(gè)月后總有效率90.48%，2個(gè)月后總有效率97.62%，治療2個(gè)月后總有效率高于治療1個(gè)月總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論化痰清肝法治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性CSC療效確切，可提高患者視力，改善視網(wǎng)膜水腫情況。

視網(wǎng)膜疾??；中藥療法

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central s-erous chorioretinopathy，CSC)簡(jiǎn)稱中漿病，1886年由Von Graefe首先提出，是一種病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚的眼底病變，好發(fā)于20～45歲的中青年男性[1]。雖然該病有一定的自限性，但病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，多次反復(fù)可導(dǎo)致視功能不可逆性損害。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CSC首選激光光凝，但激光光凝使用不當(dāng)，反而會(huì)給患者帶來災(zāi)難性損害。光凝作用局限，靠近中心凹的滲漏點(diǎn)不適宜光凝，且光凝治療本身并不能預(yù)防或減少復(fù)發(fā)，因此限制了光凝的應(yīng)用[2]。此外，臨床也常用維生素類、血管擴(kuò)張劑、光動(dòng)力療法、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǖ戎委烠SC，但療效欠佳。因此，積極探討有效的治療措施對(duì)CSC的防治有重要意義。中藥通過辨證論治的特點(diǎn)，體現(xiàn)了其實(shí)用性、經(jīng)濟(jì)性和有效性。2015-02—2017-02，我們應(yīng)用化痰清肝法治療經(jīng)外院激光及藥物治療無效的痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性CSC 42例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例(42眼)均為上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科門診就診的痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性CSC患者，男34例(34眼)，女8例(8眼)；年齡30～55歲，平均43.19歲；病程1～2個(gè)月，平均1.73個(gè)月；右眼24只，左眼18只；視力(0.15～1.0)，平均(0.407±0.192)。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①自覺眼前灰黃色暗影遮擋，視物不清、變形；②視力下降，但常不低于0.2；③眼底黃斑部視網(wǎng)膜水腫呈圓形反光輪，中心凹反光消失，或伴有黃白色點(diǎn)狀滲出；④眼底熒光素血管造影：黃斑區(qū)出現(xiàn)熒光滲漏點(diǎn)，漸呈噴射狀、墨漬樣擴(kuò)大；⑤光學(xué)相干斷層掃描檢查(OCT)：后極部漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離或伴有漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離[3]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 辨證為痰熱內(nèi)蘊(yùn)型，證見視物模糊，眼前出現(xiàn)有色陰影，眼底可見視網(wǎng)膜反光暈輪明顯，黃斑水腫，胸悶納呆，舌紅苔膩，脈濡[4]。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者經(jīng)外院治療效果不佳，要求中藥治療者；②患眼從有癥狀開始到進(jìn)入本臨床研究視力無明顯改善者；③間接檢眼鏡及裂隙燈+前置鏡檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)或附近有圓形或類圓形、大小約1～3 PD的神經(jīng)上皮層淺脫離病灶；④全身兼見眼視力下降、視物變形、胸悶痰多、急躁易怒、心煩失眠等癥狀；⑤患者依從性好，自愿完成2個(gè)月的治療者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳婦女；②合并嚴(yán)重的結(jié)膜疾病、角膜疾病、鞏膜疾病、青光眼、葡萄膜炎、黃斑變性、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離等其他眼部疾病者；③有白內(nèi)障或其他屈光間質(zhì)明顯混濁，影響眼底檢查者；④精神性疾病患者或伴有嚴(yán)重的心血管、腦血管及肝、腎、造血系統(tǒng)等器官疾??；⑤不能配合相應(yīng)治療者。

1.3 治療方法 予化痰清肝法治療。治則：化痰祛濕，清肝明目。藥物組成：姜半夏15 g，黃連3 g，竹茹10 g，浙貝母10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，青葙子10 g，菊花10 g，夏枯草12 g，桑葉12 g，甘草30 g。若黃斑區(qū)滲出較多者，加昆布、海藻、山楂等軟堅(jiān)散結(jié)；若夜寐不安者，加合歡皮、酸棗仁、百合安神助眠；若脘腹痞滿者，加雞內(nèi)金、萊菔子消食散結(jié)。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次飯后30 min溫服，共服2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前和治療后1、2個(gè)月眼部情況，包括雙眼最佳矯正視力、OCT測(cè)量中心凹的厚度，并做相關(guān)記錄。同一項(xiàng)檢查均由同一熟練技術(shù)人員完成。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行療效評(píng)定。顯效:視力提高≥4行，OCT檢查原黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫基本消失；有效：視力提高2行，OCT檢查原黃斑視網(wǎng)膜水腫高點(diǎn)降低20%以上；無效：視力無明顯提高，黃斑視網(wǎng)膜水腫厚度無降低。

2 結(jié) 果

2.1 本組42例CSC治療前及治療1、2個(gè)月后視力及黃斑中心凹厚度比較 見表1。

治療前治療1個(gè)月治療2個(gè)月視力0．407±0．1920．510±0．217?0．825±0．230?△黃斑中心凹厚度(μm)471．29±87．89406．48±103．58?224．55±76．72?△

與治療前比較，*Plt;0.05；與治療1個(gè)月后比較，△Plt;0.05

由表1可見，本組42例治療1、2個(gè)月后視力均提高，黃斑中心凹厚度均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；治療2個(gè)月后視力優(yōu)于治療1個(gè)月，黃斑中心凹厚度低于治療1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

2.2 本組42例CSC治療1、2個(gè)月后療效比較 見表2。

表2 本組42例CSC治療1、2個(gè)月后療效比較 例(%)

與治療1個(gè)月比較，*Plt;0.05

由表2可見，本組42例治療2個(gè)月后總有效率高于治療1個(gè)月總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

3 討 論

CSC是一種常見的視網(wǎng)膜病變，病因至今不明，常由精神緊張和過度疲勞等誘發(fā)，特別是有A型行為(type A behavior)者[6]。此外還與妊娠、腎衰竭和使用皮質(zhì)類固醇等因素有關(guān)。CSC好發(fā)于健康狀況良好的青壯年(25～50歲),男性多于女性[7]。CSC的診斷可通過OCT、眼底熒光血管造影(FFA)來確診，但FFA為創(chuàng)傷性檢查，可重復(fù)性差，并有可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏現(xiàn)象，在臨床應(yīng)用中受到一定限制，而OCT是一種非損傷性、非接觸性、對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行橫截面掃描的新的影像學(xué)檢查，能客觀、定量地進(jìn)行視網(wǎng)膜特別是黃斑部的細(xì)微結(jié)構(gòu)的分析[8]。故本研究的檢查及療效評(píng)價(jià)采用視力、OCT作為對(duì)比。激光光凝是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CSC的主要方法，但光凝是一種破壞性治療，治療后激光瘢痕擴(kuò)大、可誘發(fā)脈絡(luò)膜新生血管(CNV)和視網(wǎng)膜表面纖維膜形成[9]。抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)藥物對(duì)黃斑水腫的治療具有臨床意義，但目前抗VEGF藥物價(jià)格昂貴，且連續(xù)重復(fù)注藥治療成本高、眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)加大以及患者心理負(fù)擔(dān)加重等。其他維生素藥物治療和光動(dòng)力療法等療效不確切。CSC雖有自限性，但不治療自愈率低，并且多數(shù)未治療的患者最終會(huì)形成永久性視力障礙，且CSC比較容易復(fù)發(fā)，在多次復(fù)發(fā)后，會(huì)對(duì)視力造成嚴(yán)重?fù)p害[10]。中醫(yī)藥能改善視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的血液循環(huán)，改善微循環(huán)，并能改善、調(diào)整患者體質(zhì)，促進(jìn)新陳代謝，調(diào)整整個(gè)機(jī)體的免疫功能，從而促進(jìn)了CSC的治療及減少復(fù)發(fā)[11]。因此，為該病尋求更安全、有效的中醫(yī)治療方案是我們亟需解決的問題。

CSC屬中醫(yī)學(xué)內(nèi)障眼病的范疇，稱為“視直如曲”“視瞻有色”等。黃斑位于眼底正中央，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕，在地為土……在臟為脾，在色為黃?！笨梢娭薪蛊⑽笧橐簧碇畼屑~，脾胃不運(yùn)，則氣機(jī)不暢，水液精微不能運(yùn)化，聚成痰濕，發(fā)為黃斑區(qū)水腫、滲出；痰濕郁久化熱，且阻滯血脈而導(dǎo)致脈絡(luò)不暢。元代朱丹溪提出“怪病多屬痰”“痰火生異證”；以后諸家提出百病兼痰學(xué)說，張介賓：“痰生百病，百病多兼有痰?！鄙蚪瘀椩?“痰為諸病之源,怪病皆由痰成?！崩顣r(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》中指出“痰生百病食生災(zāi)”等。肝開竅于目，邪淫肝木，肝木乘脾。脾為喜燥惡濕之臟，今受肝木之乘不能運(yùn)化水濕，故見水濕上泛。故對(duì)于痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性CSC患者治療當(dāng)以化痰祛濕、清肝明目為主。方中姜半夏配黃連為君，清熱燥濕化痰，消痞散結(jié)，健脾益胃，且痰熱上擾可見頭暈，心煩失眠等，加黃連清心火，除煩安神；竹茹、浙貝母清熱化痰散結(jié)，為臣藥；肝主疏泄，脾主運(yùn)化，脾得肝之疏泄，才能升降協(xié)調(diào)，肝郁化火，肝郁脾虛則運(yùn)化失常，水氣上犯，用青葙子、菊花、夏枯草、桑葉清肝明目，豬苓、茯苓健脾利水滲濕，通調(diào)水道，下輸膀胱，對(duì)水濕為病而有熱者，用之最宜，共為佐藥；甘草祛痰清熱，健脾益氣，調(diào)和諸藥，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，茯苓具有抑菌、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力及降低血糖的功效[12-15]，茯苓素是利尿消腫的主要成分，能激活細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶，而ATP與利尿有關(guān)[16]，豬苓具有比較明顯的利尿作用，并能促進(jìn)鈉、氯、鉀等電解質(zhì)的排出[17]，故兩藥結(jié)合能有效促進(jìn)水腫、滲出吸收；甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，能抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[18]，故臨床上我們發(fā)現(xiàn)，方中重用甘草對(duì)促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫消退有明顯效果，并且停用后不會(huì)使腎上腺皮質(zhì)激素降低。因此，此方治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性CSC，可改善眼部的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的微循環(huán)，有效促進(jìn)水腫、滲出等的吸收、消散，促進(jìn)視功能的恢復(fù)，且具有簡(jiǎn)、便、廉、易于推廣的優(yōu)勢(shì)，是一種“性價(jià)比”更高的治療手段，值得臨床借鑒及推廣。

本研究結(jié)果顯示，通過中藥治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性CSC患者，臨床取得了較好療效。治療1、2個(gè)月后視力及黃斑中心凹厚度均改善，且治療2個(gè)月改善情況優(yōu)于治療1個(gè)月；治療2個(gè)月的總有效率高于治療1個(gè)月。由此可以證明，化痰祛濕健脾、清肝利水明目的治則治療CSC屬于“標(biāo)本兼治”。脾主運(yùn)化精微和水濕，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！备沃魇栊?，肝郁化火，肝木乘脾則導(dǎo)致運(yùn)化失常，水氣上犯。只有脾得肝之疏泄，則升降協(xié)調(diào)，正所謂“土得木而達(dá)”。故脾健肝和才能運(yùn)化水濕，維持人體水液代謝的平衡。體內(nèi)痰濕得以消除，氣機(jī)才能通暢，氣血才能正常運(yùn)行。氣血上行于目，目得濡養(yǎng)則視力提高，津液輸布正常則黃斑水腫顯著消退。此外，痰濕為患多有纏綿、病程長(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn)，只有藥物的療程及濃度達(dá)到一定的程度，才能使患者的全身癥狀不斷得到改善，進(jìn)而從根本上消除眼部黃斑水腫。

但值得進(jìn)一步探討和研究的是，隨著CSC病程的推移，光感受器細(xì)胞開始出現(xiàn)不規(guī)則變化，包括厚薄不均，外節(jié)明顯凸起、增厚、剝離等[19-20]?；颊唠m然經(jīng)治療后視力得到提高，但是OCT顯示部分視網(wǎng)膜的形態(tài)在視力恢復(fù)后還是發(fā)生了改變，比如感光細(xì)胞層(IS/OS)中斷、不連續(xù)等。這與視網(wǎng)膜脫離后外節(jié)缺乏視網(wǎng)膜色素上皮層和脈絡(luò)膜血循環(huán)的營(yíng)養(yǎng)供給，導(dǎo)致光感受器細(xì)胞萎縮和凋亡有關(guān)[21]。故臨床上我們會(huì)遇到部分患者經(jīng)治療后視力提高、OCT顯示神經(jīng)上皮層脫離腔消失，但視物變形的癥狀改善不明顯。如何能通過中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的方法，更有效地修復(fù)光感受器細(xì)胞，使患者徹底消除視物變形癥狀，有待我們?cè)诮窈蟮难芯恐羞M(jìn)一步觀察和分析。

[1] 薛友余,雷寧玉.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變治療進(jìn)展[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,35(6):453-456.

[2] 向圣錦，林穎，劉安.中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的中西醫(yī)研究現(xiàn)狀[J]．中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2006，16(1)：57-59.

[3] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司．24個(gè)專業(yè)104個(gè)病種中醫(yī)診療方案[M]．北京，2012：310-313．

[4] 彭清華.中醫(yī)眼科學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：192-193．

[5] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：110.

[6] 薛友余,王麗君,楊華偉,等.中漿患者黃斑區(qū)形態(tài)、視功能與A型行為評(píng)分的相關(guān)研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(3):87-91.

[7] 魏建房，張媛媛.葛根素加中藥祛濕利水法治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11(11)：181-182.

[8] Swanson EA,Izatt JA,Hee MR.In vivo retinal imaging by optical coherence tomography[J].Opt Lett，1993，18(21):1864-1866.

[9] 張思遠(yuǎn)，呂紅彬.黃斑水腫治療進(jìn)展[J]．瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，39(3)：218-222.

[10] 鄧國(guó)華，周建強(qiáng)，周棟，等.新型譜域光學(xué)相干斷層掃描在中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2010，28(2):170-172.

[11] 劉建勇．中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)治療近況[J]．浙江中醫(yī)雜志，2002，37(10)：451-453．

[12] 沈映君．中藥藥理學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：87-89．

[13] 徐錦堂．中國(guó)藥用真菌學(xué)[M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)—中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997：547-573．

[14] 應(yīng)建浙，卯曉嵐，馬啟明，等．中國(guó)藥用真菌圖鑒[M]．北京：科學(xué)出版社，1987：202-203．

[15] 楊冉，李建軍，屈凌波，等．茯苓萜類的高效液相色譜指紋圖譜研究[J]．中草藥，2004，35(3)：273-275．

[16] 張敏，高曉紅，孫曉萌，等.茯苓的藥理作用及研究進(jìn)展[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2008，9(1)：63-68.

[17] 黃泰康．常用中藥成分與藥理手冊(cè)[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1994：1604．

[18] 佟姝麗，張無士.甘草解毒小議[J]．中外醫(yī)療，2009，28(10)：107-108.

[19] Ojima Y,Hangai M,Sasahara M，et al．Three-dimensional imaging of the foveal photoreceptor layer in central serous chorioretinopathy using high-speed optical coherence tomography[J]．Ophthalmology,2007,114(12)：2197-2207．

[20] Matsumoto H,Kishi S,Otani T,et al.Elongation of photoreceptor outer segment in central serous chorioretinopathy[J]. Am J Ophthalmol,2008,145(1):162-168.

[21] 沈蕾.應(yīng)用頻域OCT對(duì)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變長(zhǎng)期隨訪觀察1例[J]．臨床眼科雜志，2012，20(5)：472-473.

2017-07-18)

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.10.013

※ 項(xiàng)目來源：國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)(編號(hào)：JDZX2015284)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海 200032

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院眼科，上海 200062

2 上海市寶山區(qū)楊行鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)全科，上海 201901

朱華英(1978—)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生在讀。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)。

R774.105.31

A

1002-2619(2017)10-1493-04