急診手術(shù)患者圍術(shù)期臨床用血客觀指標(biāo)對(duì)比及變化趨勢(shì)分析

蔡林原，史文艷，佘廷志，劉德行，朱昭瓊

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 研究生院，貴州 遵義 563099；2.安岳縣人民醫(yī)院 麻醉科，四川 安岳 642350;3.遵義醫(yī)學(xué)院 麻醉學(xué)系，貴州 遵義 563099)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

急診手術(shù)患者圍術(shù)期臨床用血客觀指標(biāo)對(duì)比及變化趨勢(shì)分析

蔡林原1,2，史文艷3，佘廷志3，劉德行3，朱昭瓊3

(1.遵義醫(yī)學(xué)院 研究生院，貴州 遵義 563099；2.安岳縣人民醫(yī)院 麻醉科，四川 安岳 642350;3.遵義醫(yī)學(xué)院 麻醉學(xué)系，貴州 遵義 563099)

目的對(duì)比分析急診手術(shù)患者圍術(shù)期臨床用血客觀指標(biāo)及變化趨勢(shì)，為完善和改進(jìn)血液保護(hù)體系提供循證醫(yī)學(xué)理論支持。方法按三個(gè)時(shí)間段即2013年1～12月(T1)、 2014年1～12月(T2)和2015年1～12月(T3)回顧統(tǒng)計(jì)2013年1月至2015年12月我院急診手術(shù)患者各血液成分使用情況和臨床輸血信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，使用“麥迪斯頓手術(shù)麻醉信息化管理系統(tǒng)”對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合并對(duì)比分析其變化趨勢(shì)。結(jié)果與T1比較，T2、T3的紅細(xì)胞輸血率、血漿輸注率明顯降低(Plt;0.05)，T3的自體血輸注率明顯升高(Plt;0.05)；與T2比較，T3的紅細(xì)胞輸血率、血漿輸注率明顯降低(Plt;0.05)；各期急診手術(shù)輸血患者各血液成分人均用量組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論紅細(xì)胞、血漿輸注率逐年下降；術(shù)中自體血回收率逐年上升；紅細(xì)胞、血漿人均輸注量無(wú)明顯變化。

急診手術(shù)；圍術(shù)期；輸注率；輸注量；輸血管理

急診手術(shù)患者相比擇期手術(shù)患者而言，往往病情緊急多變且常并發(fā)多系統(tǒng)病變，而輸血是急重癥患者積極有效的干預(yù)措施之一，也是挽救患者生命的重要舉措[1]。隨著對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的深入，以及血液需求形勢(shì)的日益嚴(yán)峻和輸血治療費(fèi)用的逐步增加，加強(qiáng)合理用血管理控制迫在眉睫[2]。本研究試圖通過(guò)麥迪斯頓手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)對(duì)急診手術(shù)患者用血特點(diǎn)以及未來(lái)變化趨勢(shì)進(jìn)行分析，為今后進(jìn)一步加強(qiáng)急診手術(shù)患者合理用血的管理工作與完善和改進(jìn)血液保護(hù)體系提供循證醫(yī)學(xué)理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，納入遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年1月至2015年12月以來(lái)所有急診手術(shù)患者共16 232例，其中輸血患者538例，男328例，女210例，年齡2 d～87歲，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ-Ⅳ級(jí)，病例來(lái)源于婦產(chǎn)、普外、神外、骨科、胸外、急診科。

1.2 方法

1.2.1 患者一般情況及用血評(píng)價(jià)客觀考核指標(biāo)數(shù)據(jù)均采用 “麥迪斯頓手術(shù)麻醉信息化管理系統(tǒng)”統(tǒng)計(jì)，同一住院號(hào)作為1例輸血患者，各血液成分種類按照紅細(xì)胞、血漿和自體血分類匯總統(tǒng)計(jì)，血液成分單位計(jì)算以200 mL全血制備的紅細(xì)胞為1 U，100 mL血漿為1 U，100 mL自體血為1 U。

1.2.2 用血評(píng)價(jià)客觀考核指標(biāo)包括：①急診手術(shù)輸血患者一般情況比較；②紅細(xì)胞、血漿、自體血輸注率：(紅細(xì)胞、血漿、自體血輸注總?cè)藬?shù)÷同期急診手術(shù)患者總?cè)藬?shù))×100%；③紅細(xì)胞、血漿、自體血人均輸注量：(紅細(xì)胞、血漿、自體血輸注總量÷同期相應(yīng)血液成分輸注總?cè)藬?shù))。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)時(shí)間：分為3個(gè)時(shí)期：①T1：2013年1～12月；②T2：2014年1～12月；③T3：2015年1～12月。觀察指標(biāo)：①紅細(xì)胞、血漿及自體血輸注率；②紅細(xì)胞、血漿及自體血輸注量。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 急診手術(shù)輸血患者性別構(gòu)成、年齡、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1急診手術(shù)輸血患者一般情況比較(n=538)

患者情況T1T2T3急診手術(shù)輸血患者(例)253182103男/女(例)164/89102/8062/41年齡(歲)44.3±26.242.5±22.540.2±20.6體重(kg)58.6±8.960.2±10.162.2±9.5

組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 急診手術(shù)患者血液成分輸注率比較 與T1比較，T2、T3的紅細(xì)胞輸注率、血漿輸注率明顯降低(Plt;0.05)，T3的自體血輸注率明顯升高(Plt;0.05)；與T2比較，T3的紅細(xì)胞輸注率、血漿輸注率明顯降低(Plt;0.05，見(jiàn)表2)。

表2急診手術(shù)輸血患者血液成分輸注率比較(n=16 232)

項(xiàng)目T1T2T3急診手術(shù)患者(例)523554305567紅細(xì)胞輸注率(%)4.8(253)3.4(182)a1.9(103)ab血漿輸注率(%)4.2(220)2.8(151)a1.7(96)ab自體血輸注率(%)0.9(48) 1.2(65) 1.5(82)a

與T1相比，aPlt;0.05，與T2相比，bPlt;0.05。

2.3 各期急診手術(shù)輸血患者各血液成分人均用量組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表3)。

血液成分T1T2T3紅細(xì)胞5.57±1.474.57±1.375.84±1.98血漿4.90±1.904.72±0.685.73±1.99自體血8.63±3.018.94±5.0210.50±3.24

組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

在當(dāng)前臨床用血持續(xù)緊張的形勢(shì)之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)橫向與縱向臨床用血信息的對(duì)比與分析，對(duì)了解目前圍手術(shù)期輸血現(xiàn)狀尤其重要，也為臨床用血質(zhì)量管理評(píng)價(jià)提供了依據(jù)[3]。麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在圍術(shù)期血液保護(hù)方面發(fā)揮重要作用，首先應(yīng)該熟悉和掌握同種異體輸血的優(yōu)缺點(diǎn)，其次充分認(rèn)識(shí)同種異體輸血可能帶來(lái)的問(wèn)題，并采取措施改進(jìn)輸血管理工作[4]。我院麻醉科目前已通過(guò)開(kāi)展術(shù)前血液稀釋、術(shù)前自身儲(chǔ)血、自體血回收、術(shù)中控制性降壓、降溫等技術(shù)減少患者的術(shù)中出血量[5]，還積極參與了以四川大學(xué)華西醫(yī)院劉進(jìn)教授為主導(dǎo)的以改善臨床輸血決策為目的的全國(guó)多中心POTTS研究課題[6]，創(chuàng)新性的使用輸血評(píng)分指導(dǎo)臨床輸血量，尋求最佳圍術(shù)期個(gè)體化輸血策略[7]。

從對(duì)我院近3年急診手術(shù)患者臨床用血情況客觀分析顯示,在手術(shù)量逐年增加的形勢(shì)下，紅細(xì)胞、血漿輸注率逐年降低，節(jié)約了寶貴的血液資源，尤其T3時(shí)間段總體輸血率下降，說(shuō)明我院開(kāi)展圍術(shù)期血液保護(hù)工作以來(lái)，輸血的理論與技術(shù)有了長(zhǎng)足的發(fā)展和進(jìn)步，越來(lái)越多的麻醉醫(yī)生在決策是否啟動(dòng)輸血時(shí)更加慎重，減少了輸血人次及輸血量。遺憾的是紅細(xì)胞、血漿的人均用量無(wú)明顯改善，說(shuō)明我院急診手術(shù)用血仍然存在不足，今后對(duì)患者輸血目標(biāo)值的把握應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，應(yīng)該針對(duì)每一個(gè)可能輸血患者制定個(gè)體化輸血計(jì)劃以降低輸血量。輸血的根本目的是增加Hb濃度、提高血液攜氧能量，Hb值的安全范圍與呼吸功能、心功能、全身耗氧量相關(guān)，因此只要能夠維持組織供氧/耗氧平衡的最佳Hb值水平已經(jīng)達(dá)到，就不需要給予不必要的RBC輸注。有些醫(yī)師相對(duì)保守，當(dāng)患者的Hb值小于70 g/L 后才給予輸血，而有些醫(yī)師則更加強(qiáng)調(diào)輸血，積極維持患者的Hb值高于70 g/L，因而對(duì)于紅細(xì)胞輸注的最優(yōu)Hb值還存在廣泛的爭(zhēng)議，建議應(yīng)該嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的輸血指征：Hb小于70g/L考慮輸血，大于100 g/L不輸血的原則[8]，制定個(gè)體化輸血策略，避免一切不必要的輸血。

近年來(lái)由于我院積極推動(dòng)術(shù)中自體血回收，自體血的輸注率、輸注量明顯升高，尤其以婦科、胸外科和急診科術(shù)中自體血回收最多，因?yàn)槠涫中g(shù)特點(diǎn)多為腹腔內(nèi)出血，血液污染少，回收成功率高。我院對(duì)預(yù)計(jì)兇險(xiǎn)性前置胎盤出血的患者也進(jìn)行了產(chǎn)科自體血回收的研究，并且成功挽救了患者的生命。以往我們認(rèn)為羊水污染也是血液回輸?shù)慕砂Y，但是隨著國(guó)內(nèi)外有關(guān)羊水栓塞和剖宮產(chǎn)血液回輸?shù)难芯窟M(jìn)展，現(xiàn)在羊水污染已經(jīng)不是血液回輸?shù)慕砂Y，英國(guó)和澳大利亞等國(guó)家已經(jīng)將剖宮產(chǎn)作為血液回輸?shù)倪m應(yīng)癥[9]。輸血是對(duì)急診失血患者的主要治療方法，但并非越多越好，不必要的輸血不但沒(méi)有益處，反而是導(dǎo)致術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，因?yàn)檩斞c潛在的致命性非感染性風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，比如溶血反應(yīng)，輸血相關(guān)急性肺損傷(transfusion-related acute lung injury，TRALI)，輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease， TA-GVHD)[11]，此外，異體輸血可產(chǎn)生吞噬作用和趨化作用，從而抑制患者的免疫功能，改變患者的免疫狀態(tài)，使患者容易受感染，甚至可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒血癥等[12-13]。術(shù)中自體血回收不僅有效緩解了血液資源的供應(yīng)不足，還避免了血液傳播疾病與輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，今后將進(jìn)一步提高術(shù)中自體血回收在急診手術(shù)中的應(yīng)用比例。

總之，在圍術(shù)期輸血管理的發(fā)展過(guò)程中，仍存在許多有待優(yōu)化的環(huán)節(jié)和工作[14]。首先依靠“麥迪斯頓手術(shù)麻醉信息化管理系統(tǒng)”對(duì)臨床輸血信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)持續(xù)監(jiān)控與分析；其次，基于全國(guó)多中心POTTS研究的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化輸血方案，逐漸由粗放的限制性輸血向個(gè)體化輸血轉(zhuǎn)化[15]；最后，我們應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，圍術(shù)期輸血管理不僅是麻醉科的事，更是全院的事，應(yīng)該進(jìn)行圍術(shù)期輸血管理的跨學(xué)科合作，進(jìn)一步嚴(yán)格輸血理論學(xué)習(xí)與技術(shù)培訓(xùn)，減少血液資源的濫用，促進(jìn)急診手術(shù)患者總體醫(yī)療質(zhì)量改善[16]。

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[收稿2017-05-31;修回2017-07-23]

(編輯：王福軍)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

Comparisonandanalysisoftheobjectiveindicatorsandchangingtrendforperioperativeclinicalbloodtransfusioninpatientswithemergencyoperation

CaiLinyuan1,2,ShiWenyan1,SheTingzhi3，LiuDexing1,ZhuZhaoqiong1

(1.School of Graduate,Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China；2.Department of Anesthesiology,The People’s Hospital of Anyue,Anyue Sichuan 642350,China；3.Department of Anesthesiology, Zunyi Medical University,Zunyi Guizhou 563099,China)

ObjectiveTo compare and analyze the objective indicators and changing trend for perioperative clinical blood transfusion in patients with emergency operation and further provide evidence-based theoretical support for the improvement of blood protection system.MethodsA retrospective review for the usage of blood components and clinical basic data of blood transfusion in patients with emergency operation from January,2013 to December,2015 had been done with the MEDICALSYSTEM informationization management system of anesthesia (T1:2013.1～12; T2:2014.1～12; T3:2015.1～12).ResultsCompared with T1,Rates of red blood cell transfusion and plasma transfusion in T2 and T3 were obviously reduced(Plt;0.05),while the rate of autologous blood transfusion in T3 was significantly increased(Plt;0.05).There was no statistical difference among the per capita dosage of the blood components in the patients with emergency surgery.ConclusionRates of red blood cell transfusion and plasma transfusion exhibits a downward trend and intraoperative autologous blood transfusion rate shows a upward trend,whereas red blood cell and plasma per capita transfusion has no significant changes.

emergency operation; perioperative; transfusion rate; transfusion amount; blood transfusion management

貴州省社會(huì)發(fā)展公關(guān)項(xiàng)目(NO：黔科合SY字[2015]3051)；遵義市科技計(jì)劃項(xiàng)目(NO：遵市科合社字[201475 ] ；遵市科合社字[201444])；遵義市15851人才項(xiàng)目(NO：FZLI 20140510)。

朱昭瓊，女，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：血液保護(hù)，E-mail:1025994862@qq.com。

R457.1

B

1000-2715(2017)05-0545-03