四種不同用藥方案對(duì)SAP二級(jí)預(yù)防的成本-效果分析

劉 敏，羅 璨，方丹君

(1.南京醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院， 江蘇 南京 210029；2.丹陽(yáng)市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽(yáng) 212300；3.江蘇省人民醫(yī)院 藥學(xué)部， 江蘇 南京 201129)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

四種不同用藥方案對(duì)SAP二級(jí)預(yù)防的成本-效果分析

劉 敏1,2，羅 璨3，方丹君1

(1.南京醫(yī)科大學(xué) 藥學(xué)院， 江蘇 南京 210029；2.丹陽(yáng)市人民醫(yī)院，江蘇 丹陽(yáng) 212300；3.江蘇省人民醫(yī)院 藥學(xué)部， 江蘇 南京 201129)

目的從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)我院2015年穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者二級(jí)預(yù)防的不同用藥方案進(jìn)行成本-效果分析，旨在為臨床優(yōu)化治療方案提供參考。方法通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)選取2015年1～12月因SAP在丹陽(yáng)市人民醫(yī)院治療的452例患者(其中男325例，女127例)為研究對(duì)象，根據(jù)用藥方案不同分為4組，觀察4組病例相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床總改善率并用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法進(jìn)行成本-效果分析。結(jié)果4組治療方案中，A組的臨床總改善率最低，但是成本-效果比最小，B組使用的原研藥物，治療費(fèi)用最高，臨床總改善率也最高。C組的臨床總改善率低于B組，且增量成本-效果比最低。 D組的增量成本-效果比與C組相近。結(jié)論SAP患者規(guī)律服用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物可有效控制SAP危險(xiǎn)因素指標(biāo)，降低發(fā)病率；新型的抗血小板藥氯吡格雷在臨床綜合治療中效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的阿司匹林，為臨床提供了更多的選擇性。

穩(wěn)定型心絞痛；二級(jí)預(yù)防；成本-效果分析；不良反應(yīng)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CAD)簡(jiǎn)稱“冠心病”，1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)將冠心病分為以下5型：隱匿型或無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pcetoris,SAP)屬于CAD五種分型的一種，亦稱為勞力性心絞痛，在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，因?yàn)樾募∝?fù)荷的增加而引起的心肌急劇的、暫時(shí)性的缺血缺氧的臨床綜合征[1]。穩(wěn)定型心絞痛急性發(fā)作期后需要進(jìn)行緩解期治療，即二級(jí)預(yù)防?！豆谛牟『侠碛盟幹改稀穂2]《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防專家共識(shí)》及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)相關(guān)指南[3-5]指出：使用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物是改善冠心病患者預(yù)后的重要措施，而具有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(Pharmacoeconomics)是近年來(lái)新興發(fā)展的一門交叉學(xué)科，其主要任務(wù)是分析和描述藥學(xué)服務(wù)和藥物治療的成本和結(jié)果及對(duì)個(gè)人、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)的影響[6]，本文采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中成本-效果分析的方法對(duì)我院2015年穩(wěn)定型心絞痛患者二級(jí)預(yù)防使用的抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物的不同藥品組合治療病例進(jìn)行研究，旨在為SAP二級(jí)預(yù)防用藥的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)選取2015年1～12月,因SAP在丹陽(yáng)市人民醫(yī)院接受且完成治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖改變或冠脈造影確診為SAP，處于院外長(zhǎng)期康復(fù)期(第III期)的患者；②年齡在42～75 歲；③認(rèn)知能力、精神無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重周圍血管疾病、周圍血管栓塞性疾病和嚴(yán)重的肝、腎功能不全、糖尿病患者；②無(wú)法配合隨訪者、發(fā)生心血管事件者(心肌梗死、心源性死亡、心絞痛再發(fā)作)；③有支架植入的患者。根據(jù)患者在治療期間所用治療方案的不同將其分為A、B、C、D4組，所用藥品相關(guān)信息見(jiàn)表1，采用不同藥物組合進(jìn)行治療(見(jiàn)表2)，用藥時(shí)間均為6個(gè)月。

表1治療方案藥品信息

藥名規(guī)格生產(chǎn)廠家用法用量?jī)r(jià)格(元/盒)6個(gè)月總費(fèi)用(元)硝酸異山梨酯片5mg/片南京白敬宇10mg,tid4.7051.70阿司匹林腸溶片100mg/片辰欣藥業(yè)有限公司100mg,qd19.0957.27硫酸氫氯吡格雷片(進(jìn)口)75mg/片賽諾菲-安萬(wàn)特75mg,qd119.133097.38硫酸氫氯吡格雷片(國(guó)產(chǎn))25mg/片深圳信立泰藥業(yè)有限公司75mg,qd77.002079.00美托洛爾片25mg/片阿斯利康藥業(yè)有限公司25mg,qd6.9762.73氟伐他汀膠囊20mg/粒浙江海正藥業(yè)有限公司20mg,qn40.87367.83辛伐他汀片20mg/片默沙東制藥有限公司20mg,qn21.00546.00纈沙坦膠囊40mg/粒常州四藥制藥有限公司40mg.qd19.99259.87厄貝沙坦片150mg/片江蘇恒瑞藥業(yè)有限公司150mg,qd27.57358.41

表2穩(wěn)定型心絞痛治療方案分組

組別治療方案病例數(shù)總費(fèi)用A硝酸異山梨酯片+阿司匹林腸溶片+美托洛爾片+氟伐他汀膠囊+厄貝沙坦片108897.94B硝酸異山梨酯片+硫酸氫氯吡格雷片(進(jìn)口)+美托洛爾片+辛伐他汀片+纈沙坦膠囊894017.68C硝酸異山梨酯片+硫酸氫氯吡格雷片(國(guó)產(chǎn))+美托洛爾片+辛伐他汀片+纈沙坦膠囊1262999.30D硝酸異山梨酯片+硫酸氫氯吡格雷片(國(guó)產(chǎn))+美托洛爾片+氟伐他汀膠囊+厄貝沙坦片1292919.67

1.2 SAP危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《冠心病合理用藥指南》及《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》對(duì)SAP患者用藥6個(gè)月后的危險(xiǎn)因素如血脂、血壓、心率管理等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。①調(diào)節(jié)血脂：LDL-Clt;1.8mmol/L，視為達(dá)標(biāo)；②控制血壓：血壓lt;130/80mmHg視為達(dá)標(biāo)；③心率管理：控制在55～60次/min視為達(dá)標(biāo)。

1.3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 嚴(yán)格按照“藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法”[7](衛(wèi)生部令第81號(hào))監(jiān)測(cè)冠心病患者治療期間的各種不良反應(yīng)。

1.4 成本-效果分析 患者在研究期間所有費(fèi)用包括檢查費(fèi)用、藥物費(fèi)用、給藥費(fèi)用及時(shí)間成本等[8]，本次研究只考慮研究期間患者的藥物費(fèi)用成本，所有藥品價(jià)格均按醫(yī)院實(shí)際售價(jià)為準(zhǔn)。成本-效果比為治療成本(C)與治療效果(E)之比，但考慮到通常成本的增加也會(huì)引起相應(yīng)效果的增加，因此，本研究還采用了增量成本-效果比(ΔC/ΔE)指標(biāo)，即需要考慮每增加1 個(gè)單位效果所花費(fèi)的成本。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有452例SAP患者納入分析，其中男性325例，女性127例，年齡 42～75 歲。所有病例均能堅(jiān)持治療，按分組方案用藥。依據(jù)治療期間用藥方案的不同，A、B、C、D 4組方案病例數(shù)分別為108例、89例、126例和129例。4組患者在年齡、性別、治療前臨床指標(biāo)(LDL-C、TC、血壓、糖化血紅蛋白、冠脈造影情況)等方面無(wú)顯著性差異(Pgt;0.05)，具有可比性。

2.2 治療效果 4組患者經(jīng)過(guò)相應(yīng)方案的治療6個(gè)月后，LDL-C治療達(dá)標(biāo)率從38%到73%不等，心率達(dá)標(biāo)率從57.4%到76.9%不等。血壓達(dá)標(biāo)率從60.2%到88.8%不等。根據(jù)3項(xiàng)指標(biāo)，可計(jì)算出總達(dá)標(biāo)率(即3項(xiàng)達(dá)標(biāo)人數(shù)之和與總樣本量的比值)，進(jìn)而可計(jì)算出臨床總改善率，為治療前后總達(dá)標(biāo)率之差。4組病例中B組臨床總改善率最高，為40.83%，A組臨床總改善率最低，為16.05%，詳見(jiàn)表3。

表3用藥前后SAP患者各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況對(duì)比

指標(biāo)用藥前ABCD用藥后ABCD血壓達(dá)標(biāo)n(%)35(32.4)23(25.8)41(32.5)43(33.3)65(60.2)79(88.8)105(83.3)112(86.8)LDL-C達(dá)標(biāo)n(%)30(27.8)34(38.2)41(32.5)46(35.6)41(38.0)65(73.0)86(68.3)88(68.2)心率達(dá)標(biāo)n(%)51(47.2)43(48.3)67(53.2)72(55.8)62(57.4)65(73.0)97(76.9)98(75.9)總達(dá)標(biāo)率35.80%37.45%39.42%41.60%51.85%78.28%76.19%77.00%臨床總改善率16.05%40.83%36.77%35.40%

臨床總改善率=治療后總達(dá)標(biāo)率-治療前總達(dá)標(biāo)率。

2.3 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 根據(jù)醫(yī)院藥物不良事件上報(bào)系統(tǒng)，4組病例均曾有過(guò)不良反應(yīng)情況上報(bào)，A組阿司匹林腸溶片有輕微惡心嘔吐上報(bào)，B組硫酸氫氯吡格雷片(進(jìn)口)有皮疹瘙癢出現(xiàn)，C組硫酸氫氯吡格雷片(國(guó)產(chǎn))有輕微鼻出血上報(bào)，D組氟伐他汀有失眠情況上報(bào)，見(jiàn)表4。由于4組病例不良反應(yīng)均較輕微，未停藥且未予特殊治療，不良反應(yīng)治療費(fèi)用對(duì)總體研究結(jié)果影響較小，因此不納入成本效果分析。

表4 4組病例的不良反應(yīng)比較

治療藥物及總費(fèi)用出現(xiàn)不良反應(yīng)數(shù)ABCD阿司匹林腸溶片1000硫酸氫氯吡格雷片(進(jìn)口)0100硫酸氫氯吡格雷片(國(guó)產(chǎn))0021美托洛爾片0000氟伐他汀膠囊0001辛伐他汀片0000纈沙坦膠囊0000厄貝沙坦片0000總費(fèi)用(元)4.500023.50

2.4 成本效果分析 成本-效果比將成本和效果結(jié)合起來(lái)，尋找到最佳平衡點(diǎn)，用單位效果所花費(fèi)的成本表示，比值越小代表方案越具有經(jīng)濟(jì)學(xué)意義[9]。由表5可以看出，A組的成本-效果比最低，雖臨床總改善率較低，但費(fèi)用較其他3組相比較低，可以作為臨床藥物治療較經(jīng)濟(jì)的參考方案。B、C、D組相較于A組雖臨床總達(dá)標(biāo)率有所提高，但費(fèi)用較高。

表5 4組治療方案的成本-效果分析

組別成本(元)臨床總改善率(%)C/EΔC/ΔEA897.9416.05(%)5594.640B4017.6840.83(%)9840.02125.90C2999.3036.77(%)8156.92101.42D2919.6735.40(%)8247.66104.48

3 討論

SAP二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已確診的患者采取預(yù)防措施，目的是改善癥狀，防止病情進(jìn)展及改善預(yù)后。美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(AACVPR)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)共同制定了心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南實(shí)施方案[4]，發(fā)達(dá)國(guó)家冠心病病死率大幅度下降便得益于冠心病二級(jí)預(yù)防[10]，我國(guó)也于2013年推出了《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》，填補(bǔ)了我國(guó)對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防方面的空白。SAP二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素控制包括：使用循證藥物，控制心血管危險(xiǎn)因素(如合理膳食、戒煙限酒、控制體質(zhì)量、控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖、管理心率等)。本研究中，452例患者均在主治醫(yī)生指導(dǎo)下合理膳食、戒煙限酒、進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并規(guī)律服用SAP二級(jí)預(yù)防藥物。本研究對(duì)SAP患者二級(jí)預(yù)防各危險(xiǎn)因素控制半年后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，旨在為臨床SAP患者二級(jí)預(yù)防循證藥物選擇提供參考。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本效果分析在進(jìn)行治療方案評(píng)價(jià)時(shí)具有重要的意義，陳蓉等[11]對(duì)5種抗生素治療感染性疾病進(jìn)行成本效果分析，結(jié)果表明培氟沙星是治療感染性疾病最具經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的方案。王天奇等[9]對(duì)加替沙星治療下呼吸道感染的兩種治療方案進(jìn)行成本效果分析，結(jié)果顯示靜脈滴注加替沙星組成本高于靜脈-口服序貫治療組，建議臨床合理使用序貫療法，在保證療效的同時(shí)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。王玉和等[12]對(duì)治療幽門螺桿菌的3種治療方案進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，選出了最佳治療方案組(蒙脫石+阿莫西林+甲硝唑)，為臨床治療方案提供了更好的選擇，減輕了患者的負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果顯示，4組治療方案對(duì)SAP的危險(xiǎn)因素均產(chǎn)生有效控制。A組的臨床總改善率雖然最低(16.05%)，但是成本效果比也最低，所以單從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，A組治療方案為最有效方案，我院大部分治療均采用此方案。B、C、D組均采用新型抗血小板藥硫酸氫氯吡格雷進(jìn)行治療，且B組使用的原研藥物(波立維)，故治療費(fèi)用最高，但是臨床總改善率也最高，可以作為優(yōu)化治療方案的可靠選擇。C組增量成本效果比最低，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，每增加一個(gè)單位效果所需增加的成本最低，可作為較好的替代方案。D組臨床總改善率略低于C組，增量成本效果比高于C組，因此不推薦作為備選方案。本研究發(fā)現(xiàn)：①SAP患者規(guī)律服用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物可有效控制SAP危險(xiǎn)因素指標(biāo)，降低發(fā)病率，這與孔繁亮等[13]的研究結(jié)果高度相近；②新型的抗血小板藥氯吡格雷在臨床綜合治療中效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的阿司匹林，這與陳三民等[14-15]的研究結(jié)果相似，但國(guó)產(chǎn)藥價(jià)格上卻有明顯優(yōu)勢(shì)，SAP二級(jí)預(yù)防藥物中抗血小板類藥物的選擇性大幅提高。經(jīng)筆者查閱Pubmed、知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，目前鮮有文獻(xiàn)對(duì)于SAP二級(jí)預(yù)防使用的循證藥物進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，本研究也給出了一定的新思路，需要擴(kuò)大樣本量及量化控制更多的危險(xiǎn)因素，給臨床藥物選擇提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的方案。

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[收稿2017-07-27;修回2017-09-05]

(編輯：王福軍)

Cost-effectanalysisoffourdifferentsecondarypreventiondrugsforstableanginapectoris

LiuMin1,2,LuoCan3,FangDanjun1

(1.School of Pharmacy,Nanjing Medical University,Nanjing Jiangsu 210029,China; 2. Danyang People’s Hospital,Danyang Jiangsu 212300,China; 3.Department of Pharmacy,Jiangsu Province Hospital,Nanjing Jiangsu 201129,China)

ObjectiveTo analyze the cost-effect of secondary prevention drugs in patients with stable angina pectoris (SAP) from the perspective of pharmacoeconomics in order to provide a reference for clinical optimization of treatment.MethodsA total of 452 patients with SAP was treated in Danyang People's Hospital from Jan. to Dec. 2015. Totally 325 males and 127 females were divided into four groups according to their medicines. The compliance rate of related risk factors in four groups was observed and the cost-effect anslysis was performed.ResultsIn the four groups,the total clinical improvement rate of group A was the lowest,but the cost was the least. The original drug used in group B was the highest,and the clinical improvement rate was the highest. The clinical improvement rate of group C was the lowest except for the control group,and the incremental cost-effect ratio was the highest. The incremental cost-effect ratio of group D was the lowest.ConclusionSecondary prevention drugs could effectively control SAP risk factors and reduce morbidity and the new anti-platelet drug clopidogrel-produced clinical comprehensive treatment effect is better than aspirin with more selectivity for the clinical treatment.

stable angina pectoris; secondary prevention drugs; cost-effect analysis; adverse drug reactions

方丹君，女，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：?jiǎn)渭?xì)胞分析，E-mail:djf@njmu.edu.cn。

R972+.3

B

1000-2715(2017)05-0541-04