電子療養(yǎng)檔案的管理工作探究

文/山東省青島療養(yǎng)院 胡芳

電子療養(yǎng)檔案的管理工作探究

文/山東省青島療養(yǎng)院 胡芳

隨著科技的快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已滲透到社會(huì)的各個(gè)領(lǐng)域。建立療養(yǎng)院電子監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)療養(yǎng)檔案信息化管理成為療養(yǎng)院發(fā)展的必然趨勢(shì)。對(duì)電子療養(yǎng)檔案實(shí)施科學(xué)管理可以促進(jìn)療養(yǎng)院檔案信息共享，完善療養(yǎng)院核心信息資源，實(shí)現(xiàn)信息的快速便捷傳輸，對(duì)于提升療養(yǎng)院管理水平具有重要的作用。鑒于此，本文從電子療養(yǎng)檔案管理的不足及原因入手，深入闡述電子療養(yǎng)檔案管理的優(yōu)化措施，希望本文能對(duì)我國(guó)電子療養(yǎng)檔案的管理工作提供有益的參考和借鑒。

電子療養(yǎng)檔案；管理工作；療養(yǎng)院；信息資源

一、電子療養(yǎng)檔案管理的不足及原因

（一）不足。1.檔案管理方面。電子療養(yǎng)檔案管理中主要存在以下問(wèn)題：一是檔案管理機(jī)制不規(guī)范、不完善，多數(shù)電子療養(yǎng)檔案都是通過(guò)復(fù)制粘貼制作而成，檔案文書的雷同內(nèi)容非常多。二是不能嚴(yán)格按照規(guī)章制度進(jìn)行管理，如在療養(yǎng)員出院之后，療養(yǎng)院未及時(shí)將各種檔案整理歸檔。三是電子療養(yǎng)檔案存在一定的保密隱患和安全隱患。2.首頁(yè)填寫方面。電子療養(yǎng)檔案首頁(yè)填寫方面主要存在以下問(wèn)題：一是對(duì)療養(yǎng)員的新發(fā)疾病登記存在填寫滯后或漏填現(xiàn)象。二是存在項(xiàng)目填寫不準(zhǔn)確或不全現(xiàn)象。三是以病理診斷、輔助檢查結(jié)果代替臨床診斷。四是存在診斷正確而填寫出現(xiàn)錯(cuò)誤的問(wèn)題。五是疾病矯治效果等級(jí)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致。3.檔案書寫方面。一是對(duì)療養(yǎng)員病史的描述含糊不清，鑒別和診斷資料不全。二是未及時(shí)完成對(duì)療養(yǎng)員入院和診療情況的記錄，不具有連貫性，特別是入院情況記錄不清。三是不按時(shí)記錄、登記三級(jí)查房情況。四是未針對(duì)實(shí)際情況制定療養(yǎng)計(jì)劃。五是在療養(yǎng)員出現(xiàn)新發(fā)病情時(shí)，缺乏對(duì)病情變化過(guò)程的詳細(xì)分析。六是未對(duì)輔助檢查結(jié)果中的異常情況進(jìn)行復(fù)查，缺少情況記錄和分析。七是入院診斷和出院診斷記錄不相吻合。八是出院小結(jié)中多出現(xiàn)漏項(xiàng)、缺項(xiàng)情況，記錄太過(guò)簡(jiǎn)單，出院后應(yīng)注意的問(wèn)題不交代或者交代不清楚等。4.輔助檢查記錄方面。一是檢查報(bào)告單未按相關(guān)規(guī)定順序粘貼，雜亂無(wú)序。二是檢查報(bào)告描述不嚴(yán)謹(jǐn)、不準(zhǔn)確，尤其是影像學(xué)檢查報(bào)告缺失或不全現(xiàn)象嚴(yán)重。

（二）原因。一是醫(yī)護(hù)人員缺乏專業(yè)知識(shí)，不能熟練掌握業(yè)務(wù)技能。二是個(gè)別醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作馬虎。三是醫(yī)護(hù)工作缺乏應(yīng)有的協(xié)作配合精神，缺少合作觀念。四是不能嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，質(zhì)量控制和獎(jiǎng)懲機(jī)制落實(shí)不到位。五是醫(yī)護(hù)人員缺乏法律觀念，責(zé)任危機(jī)意識(shí)不強(qiáng)。

二、電子療養(yǎng)檔案管理的優(yōu)化措施

（一）加強(qiáng)管理。在普遍運(yùn)用電子療養(yǎng)檔案之后，每個(gè)醫(yī)師都可以在獲取一定權(quán)限后，對(duì)電子療養(yǎng)檔案確認(rèn)無(wú)誤后手寫簽名確認(rèn)，這樣的簽名具有一定的法律效力，因此療養(yǎng)院可以運(yùn)用這種設(shè)置權(quán)限的方式，加強(qiáng)對(duì)電子療養(yǎng)檔案的管理。

（二）規(guī)范書寫。要加強(qiáng)對(duì)療養(yǎng)院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》《療養(yǎng)技術(shù)常規(guī)》《軍隊(duì)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)療養(yǎng)工作規(guī)則》等知識(shí)，使其全面掌握填寫電子療養(yǎng)檔案的技巧和方法。療養(yǎng)院有著明顯的淡旺季差別，在淡季，由于業(yè)務(wù)稀少，醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)電子療養(yǎng)檔案的書寫要求、規(guī)范度有所生疏，同時(shí)，一些新參加療養(yǎng)醫(yī)護(hù)的工作人員也缺乏電子療養(yǎng)檔案制作的知識(shí)，所以，療養(yǎng)院要在旺季來(lái)臨之前，由業(yè)務(wù)主管部門組織相關(guān)人員進(jìn)行電子療養(yǎng)檔案知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，不斷提高電子療養(yǎng)檔案的制作質(zhì)量。

（三）保證環(huán)節(jié)質(zhì)量。電子療養(yǎng)檔案管理的監(jiān)測(cè)重點(diǎn)是各環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，只有強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)才能提高檔案管理的質(zhì)量水平，只有強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員間的協(xié)調(diào)配合才能夯實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)量基礎(chǔ)。在電子療養(yǎng)檔案管理過(guò)程中，相關(guān)人員一定要避免檔案資料的重復(fù)拷貝，管理部門應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)管，定期或者不定期對(duì)電子療養(yǎng)檔案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)比和檢查，對(duì)評(píng)比和檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要隨時(shí)反饋給各科室，提出限期整改意見(jiàn)，要求及時(shí)改正。與此同時(shí)，應(yīng)把各科室的電子療養(yǎng)檔案質(zhì)量納入全年考核體系，作為年終獎(jiǎng)勵(lì)、晉升的重要依據(jù)，同時(shí)與各科室、醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)收入相掛鉤，不斷完善獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)機(jī)制，從而最大限度地提高電子療養(yǎng)檔案的質(zhì)量。

三、結(jié)語(yǔ)

電子療養(yǎng)檔案的建立和完善是時(shí)代發(fā)展的必然要求，實(shí)施電子療養(yǎng)檔案管理可以為療養(yǎng)院節(jié)約大量的人力和時(shí)間，有效提高工作效率。針對(duì)電子療養(yǎng)檔案實(shí)際管理中存在的種種不足和問(wèn)題，各相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)積極想辦法解決，充分發(fā)揮電子療養(yǎng)檔案管理的優(yōu)勢(shì)，更好地促進(jìn)療養(yǎng)院服務(wù)質(zhì)量的提升，為廣大的療養(yǎng)員提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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