醫(yī)院電子病歷檔案規(guī)范化管理的措施

文/云南省德宏州第二人民醫(yī)院 歐陽崢嶸

醫(yī)院電子病歷檔案規(guī)范化管理的措施

文/云南省德宏州第二人民醫(yī)院 歐陽崢嶸

在信息時代，怎樣同步管理好紙質(zhì)病歷檔案、電子病歷檔案，從而更好地滿足共享醫(yī)學信息的迫切性，這是醫(yī)院檔案人員面臨的新要求、新挑戰(zhàn)。本文就以醫(yī)院電子病歷檔案為探討對象，提出若干規(guī)范化管理措施，旨在促進醫(yī)院病歷檔案管理水平的提升。

醫(yī)院；檔案管理；電子病歷檔案；規(guī)范化措施

新時期，電子病歷檔案成為醫(yī)院發(fā)展檔案事業(yè)的必然趨勢，規(guī)范化管理醫(yī)院電子病歷檔案至關重要。但目前的電子病歷檔案管理還面臨病歷質(zhì)量偏低、缺乏管理手段、忽視安全保護等問題，亟待解決。

一、監(jiān)控病歷質(zhì)量

（一）監(jiān)控環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量。作為醫(yī)院質(zhì)控部門，應嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)定抽查、審核醫(yī)院各個科室住院病人的環(huán)節(jié)電子病歷質(zhì)量。監(jiān)控措施主要有：堅持及時、準確、客觀的原則，重點審核科室是否詳細詢問了病人的病史，有效保障記錄的客觀性與真實性，嚴禁用查體記錄的模板替代病患的查體記錄；擬診討論、診斷分析等務必要有依據(jù)，同時保障診療計劃有較強針對性；日常病程記錄應充分反映病患的病情變化、上級醫(yī)師診療意見、分析并處理異常檢查或異常檢驗結(jié)果等的情況、更改治療的理由及其療效等，一旦發(fā)現(xiàn)電子病歷存在醫(yī)療缺陷，務必及時糾正，嚴格監(jiān)控環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)量。

（二）監(jiān)控終末病歷質(zhì)量。終末病歷具體是指醫(yī)務人員在結(jié)束對病患的診治過程后所形成的電子病歷，它的質(zhì)量監(jiān)控就要求質(zhì)控部門要把好歸檔病歷的質(zhì)量關，及時把電子病歷缺陷反饋到相關科室，在不影響電子病歷原始性及真實性的前提下進行補充、完善。監(jiān)控措施主要有：科主任負責全面落實歸檔前電子病歷的質(zhì)檢工作、評分工作、簽署工作等；歸檔電子病歷之后再由醫(yī)院質(zhì)控部門檢查終末病歷的首頁、病歷記錄、病程記錄等的質(zhì)量，督促書寫人第一時間整改，同時將電子病歷檔案所反映的管理方面的缺陷、醫(yī)療方面的缺陷等反饋到科室，提高記錄價值，預防保存的電子病歷檔案質(zhì)量不過關。

二、規(guī)范管理手段

（一）即時收集并開發(fā)利用。醫(yī)院使用電子病歷檔案不僅能顯著縮短檔案的收集、整理及歸檔時間，還能實現(xiàn)電子病歷即時歸檔，方便為信息統(tǒng)計、病學研究、科學技術研究等提供即時信息，從而強化對醫(yī)院電子病歷檔案的開發(fā)、利用。與此同時，醫(yī)院可依托電子病歷檔案建立起區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)中心，在區(qū)域內(nèi)的各個醫(yī)院之間橫向共享信息。醫(yī)院可面向電子病歷檔案信息實施同級互閱工作、互認工作，在市民卡主導、醫(yī)療一卡通輔助的基礎上建立起共享檔案信息的平臺，從而在區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的協(xié)同，并把醫(yī)療協(xié)同逐步擴向區(qū)域，提供醫(yī)療覆蓋監(jiān)管、行政監(jiān)管以及財務監(jiān)管等功能，與公共衛(wèi)生機構(gòu)、保險機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等實現(xiàn)信息的聯(lián)網(wǎng)共享，奠定規(guī)范醫(yī)院電子病歷檔案管理的堅實基礎。

（二）明確保管年限及介質(zhì)。醫(yī)院要規(guī)范制定電子病歷檔案的保存年限、保存介質(zhì)。電子病歷檔案的保管是一種新型產(chǎn)物，所以國內(nèi)對其保管期限、保存條件、保管介質(zhì)等暫無明確規(guī)定。電子病歷檔案在理論上是可以永久保存的，但在實踐中沒有永久保存的必要，可依據(jù)當下法律規(guī)定保管紙質(zhì)病歷檔案的期限進行適當?shù)难娱L。醫(yī)院可集中在數(shù)據(jù)交換平臺存貯電子病歷檔案，并定期檢查、按時升級、異地備份，同時希望國家今后在修訂或出臺檔案法律時能進一步明確保管電子病歷檔案的時限、介質(zhì)，方便統(tǒng)一、規(guī)范管理醫(yī)院電子病歷檔案。

（三）踐行病歷檔案雙軌制。醫(yī)院同步歸檔電子病歷檔案、紙質(zhì)病歷檔案是規(guī)范化管理檔案的有效途徑之一，有助于提高病歷檔案管理質(zhì)量。目前，醫(yī)院的電子病歷檔案難以替代紙質(zhì)檔案，但其便捷性以及共享度是紙質(zhì)檔案不可比擬的，因而醫(yī)院要進一步落實雙軌制，同步歸檔醫(yī)院的紙質(zhì)檔案、電子檔案。一方面，醫(yī)院要以網(wǎng)絡為背景進一步使用電子病歷檔案，在信息平臺運轉(zhuǎn)其信息資源；另一方面，醫(yī)院要繼續(xù)保存好紙質(zhì)的病歷檔案，解決憑證依據(jù)問題，達到優(yōu)勢互補的醫(yī)院檔案管理效果。

三、加強安全保護

（一）應用先進保護技術。在網(wǎng)絡環(huán)境里，醫(yī)院應通過先進技術保護電子病歷檔案，并結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)有效控制、保護醫(yī)院形成電子病歷檔案的過程。具體可通過管理制度、軟件技術保證電子病歷檔案信息的完整性、可靠性、真實性，包括加密技術、備份措施、跟蹤技術、電子簽署技術以及權(quán)限控制技術等。對于整個診療過程，到歸檔電子病歷檔案，須實施全過程保護，降低錯誤發(fā)生率，盡可能減少誤操作，確保電子病歷檔案的合法性、真實性，推動醫(yī)院提高電子病歷檔案應用水平。

（二）全面落實安全工作。為歸檔電子病歷檔案建立數(shù)據(jù)備份及恢復系統(tǒng)，同時加強系統(tǒng)安全管理，防止病毒入侵、非法破壞、攻擊，避免損傷或改變病案信息；應用加密的軟件保護重要病案信息，避免對病案系統(tǒng)的非法訪問，保證電子病歷檔案信息安全傳輸、存儲；建立附錄系統(tǒng)，將電子病歷檔案的訪問、存取、鎖定等過程記錄下來，進行電子簽名管理，完整記錄電子病歷檔案的整個使用過程，落實事前預防和事后追蹤工作，保證病案利用的保密性、安全性。

四、結(jié)語

對電子病歷檔案的使用是醫(yī)院向前發(fā)展的必然選擇，但在其初期勢必會出現(xiàn)一些問題、弊端，只要醫(yī)院檔案人員堅持提高檔案管理能力，聯(lián)合醫(yī)院相關部門及人員朝著共同的一個目標而努力，立足醫(yī)院實際探索更多行之有效的規(guī)范化管理措施，就能使電子病歷檔案日趨成熟，就能確保病歷檔案信息在建設信息高速公路的過程中充分發(fā)揮應有作用。

[1]趙宏.規(guī)范電子病歷檔案管理之優(yōu)勢[J].醫(yī)學理論與實踐,2015(21):3026-3027.

[2]夏玲玲.芻議電子病歷檔案管理中的安全風險及防范措施[J].黑龍江史志,2015(09):191.