醫(yī)院病案歸檔問(wèn)題的分析

文/溫州市蒼南縣人民醫(yī)院 林琴

醫(yī)院病案歸檔問(wèn)題的分析

文/溫州市蒼南縣人民醫(yī)院 林琴

歸檔質(zhì)量和效率直接關(guān)系到醫(yī)院病案管理的效果，是醫(yī)院運(yùn)用病案解決糾紛的重要途徑。本文重點(diǎn)分析了病案及時(shí)歸檔的意義，探討了基層醫(yī)院病案歸檔不及時(shí)等問(wèn)題的主要原因，從多個(gè)角度提出了具體的改進(jìn)措施和方法。

醫(yī)院；病案；歸檔；書(shū)寫(xiě)

一、引言

病案是醫(yī)院醫(yī)療救治過(guò)程的客觀(guān)記錄，即對(duì)患者基本病情的表述、檢查結(jié)果、治療診斷過(guò)程的具體記錄等。由于病案是患者治療全過(guò)程的客觀(guān)記錄，所以它是處理醫(yī)患糾紛、司法鑒定、工傷鑒定的法律依據(jù)。然而在現(xiàn)實(shí)工作中，這種病案記錄和管理過(guò)程中存在歸檔難的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在歸檔不及時(shí)或延時(shí)歸檔。

二、病案歸檔的意義

（一）醫(yī)療部門(mén)規(guī)范化要求。現(xiàn)代國(guó)家高度重視醫(yī)患糾紛的處理問(wèn)題，在醫(yī)院審核過(guò)程中，要求其對(duì)照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行管理。對(duì)于出院之后患者的住院病歷必須在七日之內(nèi)送至病案科進(jìn)行歸檔，歸檔率必須達(dá)到九成以上。在登記醫(yī)院的評(píng)定中，患者住院病歷在其出院之后兩天內(nèi)歸檔率需要達(dá)到95%，七日內(nèi)達(dá)到100%。因此，醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理，就必須從病案歸檔開(kāi)始，不斷降低不及時(shí)歸檔等問(wèn)題。

（二）有助于醫(yī)院規(guī)范化管理。醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)對(duì)各科室的動(dòng)態(tài)管理，就需要從病案管理入手，因?yàn)椴“傅募皶r(shí)歸檔可以進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析出醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率，構(gòu)建更為精準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)管理。如患者入院、出院的動(dòng)態(tài)變化，醫(yī)院病床的利用率等。這些信息的掌握將有利于醫(yī)院更好地調(diào)度自己的資源，最大限度滿(mǎn)足社會(huì)對(duì)醫(yī)療資源的需求。同時(shí)也可以進(jìn)一步了解自身在醫(yī)療資源利用方面存在的問(wèn)題，及時(shí)給予糾正。

（三）滿(mǎn)足現(xiàn)代患者的需求。由于病案的客觀(guān)性和公正性，使其成為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、索賠、工傷鑒定、處理醫(yī)療糾紛等問(wèn)題的法律依據(jù)。因此，構(gòu)建現(xiàn)代化的病案管理，可以有效滿(mǎn)足現(xiàn)代患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，幫助患者更好地解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

（四）規(guī)避不利的舉證責(zé)任?，F(xiàn)在國(guó)家出臺(tái)的《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確指出，醫(yī)院承擔(dān)著因?yàn)椴v不完善的全面民事責(zé)任。只有及時(shí)完善自身的病案管理，及時(shí)歸檔出院患者的病案資料，才能避免這種不必要的民事糾紛責(zé)任。

三、病案歸檔難的問(wèn)題分析

（一）病案歸檔制度不能有效落實(shí)。病案管理需要有制度作為保障，然而很多醫(yī)院在病案管理的制度建設(shè)方面缺少必要的主動(dòng)性。病案歸檔管理缺少必要的制度約束，病案管理人員就難以主動(dòng)開(kāi)展病案的歸檔工作，在整理病案的過(guò)程中責(zé)任心和仔細(xì)的態(tài)度就很難激發(fā)。病案歸檔的效率就難以提升。醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程中，缺少必要的制度約束，就難以將更多的精力用于病案的書(shū)寫(xiě)過(guò)程之中，造成病案書(shū)寫(xiě)的隨意性，不能主動(dòng)將病歷等患者的病案資料進(jìn)行主動(dòng)交病案科存檔，甚至存在一些病歷等患者資料丟失的問(wèn)題。這些問(wèn)題都與病案歸檔制度不健全有著直接的關(guān)系。

（二）醫(yī)師的重視程度不足。醫(yī)師是病案書(shū)寫(xiě)的主要責(zé)任人，他們?cè)诓“笟w檔的過(guò)程中起到十分重要的作用。然而很多時(shí)候，很多科室的醫(yī)師都不重視病案的書(shū)寫(xiě)，病歷字跡潦草、不能及時(shí)撰寫(xiě)患者病歷和治療方法，造成一些患者在出院很多天之后還沒(méi)有及時(shí)將病案資料交給病案科保存。國(guó)內(nèi)衛(wèi)生部門(mén)已經(jīng)出臺(tái)一系列病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范和要求，然而一些基層醫(yī)師還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到病案規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性，經(jīng)常出現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，最終影響其法律效力的情況。在一些重點(diǎn)科室，由于住院患者較多，醫(yī)師的工作量普遍超負(fù)荷，也是他們對(duì)病案歸檔的重視程度不足的重要原因。

（三）管理人員工作經(jīng)驗(yàn)不足?，F(xiàn)在一些基層醫(yī)院將剛剛進(jìn)入醫(yī)院工作的實(shí)習(xí)生和進(jìn)修醫(yī)生放到病案書(shū)寫(xiě)、管理的一線(xiàn)之中。由于他們?cè)卺t(yī)院的工作經(jīng)驗(yàn)不足，不能將病歷進(jìn)行有效書(shū)寫(xiě)，造成一些病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)問(wèn)題。一些應(yīng)該在患者住院期間問(wèn)清楚的問(wèn)題，沒(méi)有及時(shí)問(wèn)清楚；等到書(shū)寫(xiě)病案資料的時(shí)候，患者已經(jīng)出院，造成病案歸檔的資料不齊全等問(wèn)題。同時(shí)也有可能造成一些患者的病案歸檔不準(zhǔn)確，最終出現(xiàn)病案管理混亂的情況。由于病案的首頁(yè)需要相關(guān)責(zé)任醫(yī)師的簽字，然而實(shí)習(xí)生或者進(jìn)修醫(yī)生沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常出現(xiàn)不是少了這個(gè)主治醫(yī)師的簽字，就是少了主任醫(yī)師的簽字的問(wèn)題，最終影響病案歸檔的速度。

（四）病案歸檔溝通不順暢。由于病案的最終歸檔需要不同科室和部門(mén)的配合，各個(gè)醫(yī)師、護(hù)士的前后交接，這都需要醫(yī)院不同科室和醫(yī)護(hù)人員之間的相互溝通。然而由于現(xiàn)代醫(yī)療資源相對(duì)比較緊張，很多時(shí)候病案的銜接存在溝通不暢等問(wèn)題。入院之后，患者的病歷書(shū)寫(xiě)需要住院進(jìn)行病情詢(xún)問(wèn)，書(shū)寫(xiě)基本的問(wèn)診、檢查情況，在交班的時(shí)候，由于患者較多，造成患者病情交接的簡(jiǎn)單化，使得主治醫(yī)師沒(méi)有得到更為詳細(xì)的資料和信息，他們?cè)诓v的書(shū)寫(xiě)過(guò)程就出現(xiàn)空檔等情況，諸如此類(lèi)的問(wèn)題造成了患者病案交接過(guò)程中出現(xiàn)溝通不暢，最終影響病案的歸檔速度。

四、提升病案歸檔質(zhì)量和效率的具體措施

（一）加強(qiáng)病案歸檔的制度建設(shè)和落實(shí)。制度建設(shè)可以有效保障病案歸檔的質(zhì)量和速率。構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的病案歸檔流程和制度，從而有效規(guī)范醫(yī)院在患者病歷等資料歸檔過(guò)程中的工作，明確不同部門(mén)和人員在病案歸檔中的工作和職責(zé)，這樣就可以進(jìn)一步提升病案歸檔的質(zhì)量和效率。醫(yī)院將病案歸檔的每一個(gè)流程進(jìn)行責(zé)任化，落實(shí)到每一個(gè)責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士的身上，使得他們?cè)诓“笟w檔的環(huán)節(jié)激發(fā)工作責(zé)任心。在書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程中，進(jìn)一步規(guī)范書(shū)寫(xiě)要求和原則，將其寫(xiě)入管理制度之中，使得醫(yī)師進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到病案書(shū)寫(xiě)的重要性和意義，從而在書(shū)寫(xiě)病案的過(guò)程中可以有效提升自己的責(zé)任意識(shí)。在制度建立之后，需要將其進(jìn)行有效落實(shí)。進(jìn)一步宣傳相關(guān)的病案管理制度，將其上墻入腦，利用集中學(xué)習(xí)的時(shí)間，按計(jì)劃進(jìn)行宣講和學(xué)習(xí)，讓病案歸檔每一個(gè)環(huán)節(jié)的工作人員都學(xué)習(xí)到相關(guān)的制度和要求，從而提升大家對(duì)病案歸檔的知識(shí)學(xué)習(xí)和重要性認(rèn)識(shí)。

（二）構(gòu)建檢查督促機(jī)制。病案歸檔制度的建設(shè)和落實(shí)還需要有檢查和督促等環(huán)節(jié)的約束。加強(qiáng)對(duì)各科室和部門(mén)的病案書(shū)寫(xiě)歸檔的執(zhí)行情況的檢查。針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)給予指出，責(zé)任科室（部門(mén)）負(fù)責(zé)人對(duì)其進(jìn)行有效的整改。進(jìn)一步認(rèn)識(shí)病案歸檔質(zhì)量和效率的意義，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)學(xué)習(xí)和補(bǔ)救，從而認(rèn)識(shí)到問(wèn)題改進(jìn)的具體措施。同時(shí)獎(jiǎng)懲督促也是十分必要的。沒(méi)有物質(zhì)獎(jiǎng)金方面的刺激，很多科室在病案歸檔方面還是缺少必要的動(dòng)力。因此，針對(duì)那些病案歸檔及時(shí)、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較高的科室和部門(mén)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，激發(fā)他們?cè)俳釉賲?。同時(shí)針對(duì)那些病案歸檔不及時(shí)、書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高的科室和部門(mén)給予通報(bào)和約談，扣罰一定程度的獎(jiǎng)金等，這樣可以有效鞭策他們提升病案歸檔的質(zhì)量和效率。

（三）加強(qiáng)病案歸檔的質(zhì)量管理，健全病案借閱制度。病案室管理人員應(yīng)經(jīng)常核對(duì)病案和出院人數(shù)動(dòng)態(tài)對(duì)比表，查對(duì)不及時(shí)歸檔的病案，及時(shí)告知相關(guān)科室，對(duì)逾期不歸檔的科室，及時(shí)與其科室主任協(xié)調(diào)溝通，督促科室積極改進(jìn)。病案室應(yīng)高度重視病案歸檔工作，每天準(zhǔn)時(shí)到病房收取出院病案，建立延遲歸檔病案記錄本，對(duì)未延遲歸檔的病案有催收記錄。病案室在收到歸檔病案后，其工作人員應(yīng)及時(shí)做好病案歸檔的登記工作，同時(shí)對(duì)病案進(jìn)行整理，認(rèn)真檢查病案是否齊全，病案資料排列是否符合要求，如有遺漏或記錄不全應(yīng)及時(shí)與科室聯(lián)系據(jù)實(shí)補(bǔ)記。完善病案借閱制度，嚴(yán)格限定借閱時(shí)間、范圍及人員，并且在實(shí)際工作中認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

（四）加強(qiáng)歸檔流程宣講和實(shí)踐。一些病案不是由于歸檔不及時(shí)造的成，而是因?yàn)橄嚓P(guān)責(zé)任人對(duì)病案歸檔流程和注意事項(xiàng)不熟悉造成的。因此，在醫(yī)院需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)不同責(zé)任科室和部門(mén)的病案歸檔流程和注意事項(xiàng)進(jìn)行宣傳教育。在進(jìn)行理論宣講的同時(shí)，還需要進(jìn)一步拓展實(shí)踐環(huán)節(jié)，不斷突出不同科室和部門(mén)在病案歸檔過(guò)程中的協(xié)調(diào)和溝通能力，這樣可以進(jìn)一步提升他們?cè)趯?shí)際病案歸檔流程中的效率和質(zhì)量。針對(duì)那些剛剛進(jìn)入醫(yī)院的實(shí)習(xí)生和進(jìn)修醫(yī)生，醫(yī)院需要找一些經(jīng)驗(yàn)豐富老同志一對(duì)一，將他們?cè)诓“笟w檔過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)傳授給這些年輕人，從而不斷提升醫(yī)院整體的病案歸檔能力和素養(yǎng)。

五、結(jié)語(yǔ)

總而言之，病案是解決醫(yī)患糾紛的重要法理依據(jù)。現(xiàn)在基層醫(yī)院的住院率在不斷提升，極易出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，需要進(jìn)一步提升對(duì)病案歸檔工作的重視程度，構(gòu)建患者病案歸檔的制度和流程，讓醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到病案書(shū)寫(xiě)和歸檔的重要性，不斷普及相關(guān)的知識(shí)和規(guī)定，從而提升醫(yī)院整體的病案歸檔效率和質(zhì)量，構(gòu)建完善的醫(yī)院病案管理體系。