喪子女父母的哀傷：過程、機(jī)制與診斷

李成齊，韓布新

摘要：子女死亡帶給父母巨大且難以平復(fù)的心理創(chuàng)傷，可能會持續(xù)一生。對其機(jī)制的研究主要有兩種取向：其一根植于弗洛伊德的哀傷工作與鮑爾比的依戀理論，聚焦生者與逝者關(guān)系；其二基于應(yīng)激研究的認(rèn)知評估與應(yīng)對，聚焦意義重構(gòu)。臨床診斷主要有遷延性哀傷障礙和持續(xù)性復(fù)雜喪親障礙兩種。喪子女父母的哀傷研究并未得到應(yīng)有重視，研究對象與方法均需調(diào)整。未來需整合我國文化傳統(tǒng)與社會現(xiàn)實(shí)、質(zhì)性研究與量化研究建構(gòu)理論模型。

關(guān)鍵詞：喪子女父母的哀傷；哀傷過程；機(jī)制；臨床診斷

中圖分類號：B844.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）46-0101-02

我國喪子女家庭數(shù)量龐大。胡曉林等（2014）發(fā)現(xiàn)地震喪子女父母比其他喪親者的情感孤獨(dú)感更高；其后有研究也發(fā)現(xiàn)喪子女父母比其他喪親者有更高的哀傷、自責(zé)與自殺意念（Zetumer等，2015）?？傊?，喪子女較一般喪失導(dǎo)致更高的負(fù)面情緒、更嚴(yán)重的消極后果，故及時、有效的應(yīng)對更為關(guān)鍵。本文從喪子女哀傷的反應(yīng)過程、機(jī)制、臨床診斷三方面評述相關(guān)理論與實(shí)證研究，并提出喪子女父母哀傷的研究建議。

一、哀傷反應(yīng)過程

Malkinson和Bar-Tur（2005）訪談47名以色列老人（61-92歲，其子26至35年前死于戰(zhàn)爭），將哀傷過程分為三個階段?！凹毙园凇保焊改阁w驗到剜心之痛，常見反應(yīng)是不斷哭泣、焦躁不安、內(nèi)疚、憤怒、悲傷、沉溺于思念已故孩子、退縮獨(dú)處等；“漫長哀傷期”：悲傷情緒強(qiáng)度降低，并內(nèi)化成為生活的一部分；“老年悲傷期”：合并其他重大喪失，如生病或配偶去世等，且空閑時間增多，更易于沉溺于對已故孩子的追憶中，使其更難調(diào)節(jié)哀傷。Arnold等（2005）研究74名美國白人喪子女父母，認(rèn)為“喪子女父母的哀傷是非線性、個別化、持續(xù)一生的過程”。George Bonanno是喪親實(shí)證研究的開拓者，提出創(chuàng)傷（哀傷）心理有六種發(fā)展軌跡。首先是微創(chuàng)韌性，喪親者只出現(xiàn)短暫癥狀、輕微功能損害，但健康狀態(tài)相對穩(wěn)定，多數(shù)人屬于這種類型；其次是心理改善；第三是心理恢復(fù)，喪親者癥狀及功能損害加重，但逐漸向正常轉(zhuǎn)變，故與微創(chuàng)韌性不同；第四是延遲受損，喪親者的中等程度癥狀逐漸惡化；第五是慢性受損，喪親者癥狀及功能損害多且持續(xù)多年；第六是持續(xù)受損（Bonanno，2011）。這六種發(fā)展軌跡結(jié)合了潛在創(chuàng)傷事件發(fā)生前后個體的心理健康狀態(tài)，較為全面、準(zhǔn)確，也得到喪子女研究的支持（Bonanno等，2005）?！拔?chuàng)韌性”意在從積極角度看待創(chuàng)傷后果，創(chuàng)傷后成長與此類似。

二、哀傷機(jī)制

哀傷機(jī)制研究有兩種取向。其一根植于弗洛伊德的哀傷工作與鮑爾比的依戀理論，聚焦生者與逝者關(guān)系；其二基于應(yīng)激研究的認(rèn)知評估與應(yīng)對，聚焦意義重構(gòu)。兩大取向獨(dú)立進(jìn)行，尚未融合。

1.依戀視角-與逝者聯(lián)結(jié)的斷開與繼續(xù)。Klass（2006）提出重新建立與已故子女的聯(lián)結(jié)可能有助于父母找到意義并應(yīng)對哀傷。Lalande和Bonanno（2006）比較中美喪親者，發(fā)現(xiàn)中國人喪親4個月時的聯(lián)結(jié)程度越高，一年半后的適應(yīng)程度越高；美國人則相反，即聯(lián)結(jié)程度越高，適應(yīng)程度越差。Capitano（2012）發(fā)現(xiàn)喪子女的白人女性聯(lián)結(jié)程度越高哀傷越重。江西農(nóng)村以“背鬼”及“燒羹飯”儀式保持與逝者聯(lián)結(jié)（唐信峰等，2013）。因此，喪親者與死者是斷開聯(lián)結(jié)還是繼續(xù)聯(lián)結(jié)有文化差異，不可一概而論。

2.應(yīng)激視角-認(rèn)知評估與應(yīng)對。Stroebe和Schut（2010）提出哀傷應(yīng)對的雙重過程模型（Dual Process Model of Coping with Bereavement），認(rèn)為喪親是多重喪失與應(yīng)激源。喪親者不僅失去摯愛，也因死者角色與功能喪失引發(fā)次級喪失與應(yīng)激。喪親者面臨的眾多應(yīng)激源分“喪失導(dǎo)向”與“復(fù)原導(dǎo)向”，前者處理與死者相關(guān)方面，后者應(yīng)對次級應(yīng)激源；喪親者在“喪失導(dǎo)向”與“復(fù)原導(dǎo)向”之間反復(fù)以適應(yīng)哀傷過程。該理論建構(gòu)于喪偶群體，也得到喪子女研究的支持（唐信峰等，2013），目前影響力較大。該理論中的認(rèn)知評估是適應(yīng)性的應(yīng)對策略，是沿“喪失導(dǎo)向”與“復(fù)原導(dǎo)向”不斷地在正向與負(fù)向評估之間擺動，直至意義重構(gòu)。Calhoun等（2010）的哀傷成長模型，認(rèn)為意義建構(gòu)是喪親者成長的關(guān)鍵；親人死亡破壞了喪親者的假設(shè)世界信念（即世界可預(yù)測、可理解、有意義），因此須通過沉思（rumination）來重構(gòu)意義。Davis等（2000）發(fā)現(xiàn)部分喪子女父母未尋找意義，卻也適應(yīng)良好。Murphy等（2003）追蹤子女橫死的美國父母5年，從喪失中找到意義者減少了心理痛苦，婚姻滿意度和身體健康狀況也較好，但仍有43%找不到任何意義。Mancini和Bonanno（2009）的韌性模型，以認(rèn)知評價、社會支持、應(yīng)對為核心，個人因素與外部資源為影響因素，是目前較系統(tǒng)和完整的理論建構(gòu)。

三、哀傷障礙的臨床診斷

Lindemann（1944）首次將喪親者的哀傷反應(yīng)區(qū)分為正常與異常，并將異常哀傷分成延遲和扭曲兩類。多年后，Prigerson等（2009）用項目反應(yīng)理論分析追蹤喪偶的老年白人女性2年的數(shù)據(jù)，制定遷延性哀傷障礙（Prolonged Grief Disorder，PGD）診斷標(biāo)準(zhǔn)。PGD的確與常見的PTSD、抑郁及焦慮不同（謝秋媛等，2014）。DSM-5（2013）首次使用持續(xù)性復(fù)雜喪親障礙（Persistent Complex Bereavement Disorder， PCBD）診斷病理性的哀傷反應(yīng)。

喪親者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，父母因子女死亡患PGD風(fēng)險最大（He等，2014；Newson等，2011）。DSM-5提到孩子死亡增加父母患PCBD風(fēng)險，且常與重性抑郁障礙、PTSD、藥物成癮共病。DSM-5將PCBD歸類于“進(jìn)一步研究”，但I(xiàn)CD-11草案（2016）將PGD歸類于“應(yīng)激相關(guān)障礙”意味著它將作為正式診斷名稱。這反映學(xué)界對于是否將哀傷視為病態(tài)有爭議。

四、總結(jié)與展望

1.喪子女哀傷研究未得到應(yīng)有重視，研究對象與方法均需調(diào)整。喪親研究中以白種人喪偶最多。在專門針對喪子女父母的研究中，護(hù)理學(xué)研究較多，而選取的樣本多是流產(chǎn)及嬰幼兒死亡；其他研究也會選取兒童、青少年死亡樣本，但成年子女死亡樣本嚴(yán)重缺乏。目前的量化研究往往缺乏控制組，而且以小樣本、回顧性調(diào)查為主；質(zhì)性研究較多，以案例研究和描述性說明為主，參與者流失率高，父親極少參與，缺乏對結(jié)果的測量，更重視應(yīng)用導(dǎo)向而不是科學(xué)研究。因此在研究方法上，不僅要結(jié)合量化與質(zhì)性研究的優(yōu)勢，如量化的客觀性及質(zhì)性的豐富性，而且要彌補(bǔ)各自研究本身的不足。如量化研究中要注重大樣本的對照、追蹤、實(shí)時研究；質(zhì)性研究中要注重抽象性，符合科學(xué)程序及與已有理論的關(guān)聯(lián)。

2.尚無整合性理論模型，缺少對哀傷心理發(fā)生、發(fā)展變化全面系統(tǒng)的解釋。肇始于Kübler-Ross的哀傷階段理論因隱含哀傷是擬線性的過程，及過于簡化而被人詬病。然而目前并沒有能夠?qū)Π睦磉M(jìn)行全面解釋的理論模型。Bonanno（2011）的發(fā)展軌跡可區(qū)分喪子女父母，但未涉及影響因素或機(jī)制，對心理干預(yù)指導(dǎo)作用有限。缺乏理論指導(dǎo)使得哀傷影響因素的研究呈碎片化趨勢，各自為戰(zhàn)、沒有方向，這可能是哀傷研究出現(xiàn)爭議的主要原因之一。建構(gòu)理論模型并驗證之，在此基礎(chǔ)上才可能確定哀傷過程，進(jìn)而辨別異常的哀傷反應(yīng)，而明晰影響因素的作用機(jī)制后，才可能進(jìn)行針對性的心理干預(yù)。

3.整合我國文化傳統(tǒng)與社會現(xiàn)實(shí)、質(zhì)性研究與量化研究建構(gòu)理論模型?，F(xiàn)有哀傷理論均來自西方，不僅其自身存在種種不足，而且也缺少中國文化背景的適切性。在傳統(tǒng)中國，人生意義或生命永恒是通過家族血脈的延續(xù)實(shí)現(xiàn)的。個人通過祭祀祖先，撫養(yǎng)后代，死后經(jīng)由喪葬儀式進(jìn)入另一世界中的祖先群體，繼續(xù)庇護(hù)后代子孫，以此達(dá)到圓滿的人生。然而中國現(xiàn)代社會與文化傳統(tǒng)之間出現(xiàn)斷裂，傳統(tǒng)的以宗族和信仰為基礎(chǔ)的人際聯(lián)系解體，家庭的重心從尊老轉(zhuǎn)變成愛幼，這些都使得喪子女父母在社會支持、精神慰藉及生命意義方面出現(xiàn)危機(jī)。因此理論建構(gòu)不僅要考慮喪子女父母哀傷心理的個體性，同時也應(yīng)整合我國文化傳統(tǒng)（儒家社會關(guān)系）與社會現(xiàn)實(shí)。