超聲早期診斷深部組織損傷及預(yù)測壓瘡預(yù)后的應(yīng)用

湯利玲，沈 新，龔仕金，宋 佳，周曉麗

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

超聲早期診斷深部組織損傷及預(yù)測壓瘡預(yù)后的應(yīng)用

湯利玲，沈 新，龔仕金，宋 佳，周曉麗

(浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013)

目的觀察超聲早期診斷深部組織損傷及預(yù)測壓瘡預(yù)后的效果。方法對18例(23處)壓瘡患者在入組時(T0)、入組2周(T2)以及4周(T4)進(jìn)行超聲檢查和NPUAP壓瘡分期。分析入組時超聲影像學(xué)特征對壓瘡預(yù)后的影響。結(jié)果4周后11處(47.8%)壓瘡治愈，6處(26.1%)壓瘡分期不變，6處(26.1%)壓瘡進(jìn)展。結(jié)論采用超聲技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)深部組織損傷是預(yù)防壓瘡惡化的關(guān)鍵一步。

超聲；深部組織損傷；壓瘡；診斷；預(yù)后

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.021

壓瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，也是臨床護(hù)理工作面臨的嚴(yán)峻問題。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[1]報道每年約有6萬人死于壓瘡并發(fā)癥。對于存在壓瘡風(fēng)險的高?；颊撸缙诎l(fā)現(xiàn)深部組織損傷，采取有效的護(hù)理措施是壓瘡管理中的關(guān)鍵步驟[2]。為了更好地識別早期壓瘡，2007年美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)提出的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[3]增加了“可疑深部組織損傷期”。在臨床工作中，僅依靠目視檢查、觸診和問診等方法往往難以確認(rèn)壓瘡的深度和是否存在深部組織的損傷，特別是在壓瘡的早期階段。近年來，超聲作為一種評估深部組織損傷的可視化工具越來越受到臨床護(hù)理工作者的重視。本研究應(yīng)用中頻(10 MHz)超聲評估壓瘡，分析其早期診斷深部組織損傷及預(yù)測壓瘡預(yù)后的價值。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，入住本院ICU，根據(jù)NPUAP壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)為“可疑深部組織損傷”“Ⅰ期”及“Ⅱ期”的壓瘡患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦，局部瘢痕組織影響超聲檢查者。本研究通過本院倫理委員會審批，并獲得患者或家屬知情同意。2014年10月至2016年2月符合入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者18例，其中男13例、女5例；年齡64～92歲，平均(80±8)歲；基礎(chǔ)疾?。耗X血管意外6例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)7例，心搏驟停3例，脊髓損傷1例，肺炎1例。18例患者發(fā)生23處壓瘡，其中骶尾部10處、髖部8處、足跟部1處、背部4處；壓瘡面積2.5 cm×2.8 cm～12.0 cm×7.4 cm，平均5.4 cm×3.9 cm；NPUAP壓瘡分期，可疑深部組織損傷期5處，Ⅰ期壓瘡9處，Ⅱ期壓瘡9處。

1.2 研究方法

1.2.1 超聲檢查方法 本研究為前瞻性研究，所有患者入組后立即對壓瘡進(jìn)行超聲檢查(T0)，并由本科壓瘡小組對壓瘡進(jìn)行集束化的管理，在入組2周后(T2)及4周后(T4)重復(fù)進(jìn)行超聲檢查并重新進(jìn)行NPUAP分期。本研究均由同一操作者進(jìn)行超聲檢查。超聲檢查：充分暴露患者壓瘡部位，使用SonoSite超聲連接10MHz線性探頭獲取圖像。發(fā)現(xiàn)以下4種超聲表現(xiàn)[4]中的任何一種即認(rèn)為存在深部組織損傷：皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清楚，低回聲灶，筋膜線(淺筋膜、深筋膜)不連續(xù)，不均勻的低回聲區(qū)域。

1.2.2 預(yù)后評價 所有患者分別于T0、T2、T4進(jìn)行超聲檢查及NPUAP分期。以下情況定義為壓瘡進(jìn)展： T4時NPUAP分期為Ⅲ期或Ⅳ期，Ⅰ期壓瘡在T4時進(jìn)展為Ⅱ期，可疑深部組織損傷期在T4時進(jìn)展為Ⅱ期。T4時NPUAP分期與T0一致定義為分期不變。T2或T4時壓瘡局部皮膚完整且上述4種超聲影像學(xué)特征全部為陰性定義為壓瘡治愈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 18例(23處)壓瘡不同時間超聲檢查結(jié)果 見表1。

表1 18例(23處)壓瘡不同時間超聲檢查結(jié)果

2.2 壓瘡第1次超聲檢查結(jié)果及預(yù)后情況 23處壓瘡中，4周后6處(26.1%)壓瘡進(jìn)展(3處進(jìn)展為Ⅱ期、2處進(jìn)展為Ⅲ期、1處進(jìn)展為Ⅳ期)，11處(47.8%)治愈，6處(26.1%)NPUAP分期不變。18例(23處)壓瘡第1次超聲檢查結(jié)果及預(yù)后情況見表2。

表2 18例(23處)壓瘡第1次超聲檢查結(jié)果及預(yù)后情況

表2(續(xù))

3 討 論

3.1 做好壓瘡早期管理 壓瘡的管理目前仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)，有文獻(xiàn)[5]報道，盡管采取了適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，仍有10%Ⅰ期壓瘡和12%Ⅱ期壓瘡最終惡化為Ⅲ期或Ⅳ期。近年來越來越多的證據(jù)表明，深部組織損傷是壓瘡發(fā)展過程中一個關(guān)鍵的分期，壓瘡是深部組織損傷逐漸發(fā)展的結(jié)果，被稱為皮膚完整的壓力相關(guān)性深部組織損傷[6-7]。由于表皮仍保持完整而無法及時觀察到皮下組織的損傷，難以對深部組織壞死的程度進(jìn)行評估，并及時采取保護(hù)措施，導(dǎo)致深部組織損傷很快進(jìn)展，甚至惡化成為Ⅲ期或Ⅳ期壓瘡。因此，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)深部組織損傷是防止壓瘡惡化非常關(guān)鍵的一步。

3.2 深部組織損傷的超聲影像學(xué)特征 超聲是一種可靠的早期發(fā)現(xiàn)深部組織損傷并預(yù)測壓瘡進(jìn)展的工具。皮下組織層次不清是一種不能清楚分辨淺筋膜、深筋膜、肌肉層及骨膜等皮下結(jié)構(gòu)的超聲征象，這些結(jié)構(gòu)往往呈現(xiàn)低對比度和粗糙的分辨率。低回聲灶是指在超聲圖像上呈現(xiàn)無回聲或低回聲的邊緣相對清楚的微小病灶，正常的筋膜線是覆蓋在肌肉上的高回聲線，當(dāng)此高回聲線中斷被認(rèn)為是筋膜線不連續(xù)。不均勻的低回聲區(qū)域是一個圓形或橢圓形的內(nèi)部回聲不均一且邊緣不清楚的區(qū)域，這些區(qū)域破壞了正常的分層結(jié)構(gòu)。

3.3 早期超聲檢查對壓瘡分期及預(yù)測預(yù)后的臨床分析

3.3.1 皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清楚 本研究發(fā)現(xiàn)所有壓瘡在第1次超聲檢查時均存在皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清這種影像特征，且壓瘡治愈后消失。說明皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清的超聲影像特征能在早期敏感地發(fā)現(xiàn)患者深部組織損傷的存在。有研究表明皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清反映了壓瘡早期的皮下?lián)p傷，如水腫、組織間液和炎癥[8]。由于皮膚比皮下組織如脂肪和肌肉組織對缺血的耐受性更強(qiáng)，在受到持續(xù)壓力或剪切力的作用下，皮下組織發(fā)生水腫及炎癥往往先于皮膚組織，此時如果沒有及時發(fā)現(xiàn)并積極的進(jìn)行處理將進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚組織供血障礙，發(fā)生潰瘍。這個階段僅僅依靠目測法很難發(fā)現(xiàn)皮下組織的損傷。借助超聲評估，早期發(fā)現(xiàn)深部組織損傷的跡象，從而更早采取有針對性的壓瘡預(yù)防方案，將改善患者的預(yù)后。

3.3.2 低回聲灶 本研究第1次超聲檢查中有13處(56.5%)壓瘡有低回聲灶的表現(xiàn)，這種超聲影像可能是由于血腫、皮下積液或壞死組織造成[9]。研究還發(fā)現(xiàn)，僅有皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清1種超聲征象或低回聲灶與皮下組織層次結(jié)構(gòu)不清2種征象同時出現(xiàn)的壓瘡4周后均沒有發(fā)生惡化。這兩種征象提示皮下組織損傷較輕，通過適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可以有效阻止壓瘡的惡化。

3.3.3 筋膜線不連續(xù) 本研究第1次超聲檢查中有7處(30.4%)壓瘡出現(xiàn)不連續(xù)筋膜線的超聲影像，其中6處(85.7%)4周后進(jìn)展。有研究發(fā)現(xiàn)深筋膜或淺筋膜發(fā)生缺血、炎癥改變或解剖結(jié)構(gòu)的破壞，以及深筋膜內(nèi)血管網(wǎng)的破壞導(dǎo)致筋膜缺血性壞死和細(xì)胞溶解，在超聲影像上表現(xiàn)為高回聲筋膜線中斷，被低回聲的壞死區(qū)所取代[4]。此時深部組織發(fā)生了更加嚴(yán)重的缺血及炎癥反應(yīng)，并累及到筋膜。

3.3.4 不均勻的低回聲區(qū)域 不均勻的低回聲區(qū)域反映深部組織內(nèi)存在組織壞死區(qū)域，Ohura 等[10]的研究也表明，相比較正常組織，深部組織壞死區(qū)在超聲影像上表現(xiàn)為低回聲或無回聲區(qū)內(nèi)夾雜有高回聲信號，分析出現(xiàn)這種影像學(xué)特征的原因可能是壞死區(qū)域內(nèi)含有大量的炎性滲出液(低回聲)及壞死組織(高回聲)。這種壞死區(qū)域一旦形成，深部組織損傷往往快速進(jìn)展、惡化，形成潰瘍、竇道等。本研究第1次超聲檢查時有5處(21.7%)壓瘡發(fā)現(xiàn)為不均勻的低回聲區(qū)域且4周后都惡化，提示不均勻的低回聲區(qū)域可作為預(yù)測壓瘡進(jìn)展的超聲影像學(xué)特征。

(致謝：衷心感謝浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的全體醫(yī)護(hù)人員在本研究中給予的支持。)

[1] Yap TL,Kennerly SM,Bergstrom N,et al.An evidence-based cue-selection guide and logic model to improve pressure ulcer prevention in long-term care[J].J Nurs Care Qual,2016,31(1):75-83.

[2] Mao CL,Rivet AJ,Sidora T,et al.Update on pressure ulcer management and deep tissue injury[J].Ann Pharmacother,2010,44(2):325-332.

[3] Black J,Baharestani M,Cuddigan J,et al.National Pressure Ulcer Advisory Panel's updated pressure ulcer staging system[J].Dermatol Nurs,2007,19(4):343-350.

[4] Aoi N,Yoshimura K,Kadono T,et al.Ultrasound assessment of deep tissue injury in pressure ulcers: possible prediction of pressure ulcer progression[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(2):540-550.

[5] Worsley PR, Smith G, Schoonhoven L, et al.Characteristics of patients who are admitted with or acquire Pressure Ulcers in a District General Hospital; a 3 year retrospective analysis[J]. Nurs Open, 2016, 3(3):152-158.

[6] 楊雪芳,姚建琴,蔣琪霞,等.醫(yī)院獲得性壓瘡原因分析與預(yù)防措施[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(27):3857-3860.

[7] Black JM, Brindle CT,Honaker JS. Differential diagnosis of suspected deep tissue injury[J].Int Wound J,2016,13(4):531-539.

[8] Yabunaka K,Iizaka S,Nakagami G,et al.Can ultrasonographic evaluation of subcutaneous fat predict pressure ulceration?[J].J Wound Care,2009,18(5):192-196.

[9] Kanno N,Nakamura T,Yamanaka M,et al.Low-echoic lesions underneath the skin in subjects with spinal-cord injury[J].Spinal Cord, 2009,47(3):225-229.

[10] Ohura T, Ohura N, Oka H. Incidence and Clinical Symptoms of Hourglass and Sandwich-shaped Tissue Necrosis in Stage IV Pressure Ulcer[J].Wounds,2007,19(11):310-319.

湯利玲(1986-),女,本科,護(hù)師.

2017-07-17

沈新，浙江醫(yī)院

國家衛(wèi)生計生委科學(xué)研究基金—浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生重大科技計劃 2016年度立項課題，編號：WKJ-ZJ-1601

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金項目，編號：2017KY182

R472

A

1671-9875(2017)11-1193-04