曲美他嗪對不同病因心力衰竭病人心肌能量消耗及心室重塑的影響

李學(xué)遠，田政球，程文林

曲美他嗪對不同病因心力衰竭病人心肌能量消耗及心室重塑的影響

李學(xué)遠，田政球，程文林

目的比較鹽酸曲美他嗪對缺血性和非缺血性心力衰竭病人心肌能量消耗(MEE) 及心室重塑的影響。方法選取缺血性心力衰竭病人73例(A組)和非缺血性心力衰竭病人102例(B組)，各組病人按照數(shù)字化隨機分為觀察組A1組和B1組和對照組A2組和B2組，治療前及治療12個月后分別用多普勒超聲測量心臟結(jié)構(gòu)及收縮指標[左房內(nèi)徑(LAD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVIDs)、左室射血分數(shù)(LVEF)]，根據(jù)公式計算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、MEE。治療前后分別檢測N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。結(jié)果與治療前比較，各亞組治療后心臟結(jié)構(gòu)指標、MEE及經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換的NT-proBNP(lgNT-proBNP)均明顯降低，收縮功能指標明顯升高(Plt;0.05)；治療后，A1組LA、LVIDs、LVMI、MEE及 lgNT-proBNP均大于A2組；LVEF低于A2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。結(jié)論曲美他嗪能降低缺血性心力衰竭病人心肌能量消耗水平，抑制心肌重構(gòu)，改善左室收縮功能，但對非缺血性心力衰竭作用不明顯。

心力衰竭；曲美他嗪；心肌能量消耗；心室重塑；超聲心動圖

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，且病程呈慢性和進行性發(fā)展。心力衰竭病人由于受心臟能量代謝影響，能量物質(zhì)缺乏和底物利用障礙促進心肌纖維化和心室重構(gòu)[1]。因此優(yōu)化心肌的能量代謝可改善心肌機械功能、延緩心衰進展，成為臨床治療心力衰竭的新靶點。

曲美他嗪作為一種調(diào)節(jié)心肌能量代謝藥物，治療心絞痛取得良好效果，可改善心力衰竭病人心功能分級，提高左室功能[2-4]。但其潛在機制尚不明確，且其對缺血性心力衰竭和非缺血性心力衰竭是否具有相同效果不確定。本研究觀察曲美他嗪對心力衰竭病人心肌能量消耗及心室重塑和心功能的影響，比較其對缺血性心肌病和非缺血性心肌病心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年1月在黃石市第二醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的慢性心力衰竭病人175例，男97例，女78例；年齡64.7歲±7.1歲；缺血性心肌病73例，高血壓心臟病80例，擴張型心肌病22例。所有病人均簽署知情同意書，病史資料完整，均接受N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、胸部X線片、心電圖、心臟彩超及冠脈造影檢查明確診斷。排除標準：年齡gt;75歲；拒絕簽署知情同意書；嚴重心臟瓣膜病、肝腎功能不全、慢性肺疾??；惡性腫瘤；甲狀腺功能亢進病人。根據(jù)病因?qū)⒉∪朔譃槿毖M(A組)和非缺血組(B組)，各組病人按數(shù)字化隨機表法分為觀察組(A1組和B1組)與對照組(A2組和B2組)。A、B組內(nèi)亞組間病人性別構(gòu)成、年齡、體重、基礎(chǔ)心率、美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，詳見表1。

表1 各亞組病人一般資料比較

1.2 方法 所有病人均按原發(fā)疾病和心力衰竭二級預(yù)防規(guī)律服藥，其中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑逐漸加量至維持靶劑量。A1組和B1組病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪，每次20 mg，每日3次治療，療程12個月。治療前后檢測NT-proBNP，行超聲心動圖檢查。

1.2.1 NT-proBNP檢測 所有病人于入院次日采集空腹靜脈血3 mL，采用免疫定量分析儀(南京普朗醫(yī)療器械公司，F(xiàn)IA8000型)及配套試劑檢測。

1.2.2 超聲檢測指標 采用深圳安科高技術(shù)股份有限公司彩色超聲多普勒診斷系統(tǒng)(ASU-3000Plus)進行超聲心動圖檢測，病人取左側(cè)臥位，以美國超聲學(xué)會推薦的標準切面(左室長軸切面、左室短軸切面和心尖四腔切面)進行測量，并記錄同步心電圖。心臟結(jié)構(gòu)指標：左房內(nèi)徑(LAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)及收縮末期內(nèi)徑(LVIDs)、左室后壁舒張末期厚度(LVPWTd)及收縮末期厚度(LVPWTs)、左室舒張末期容量(LVEDV)及收縮末期容量(LVESV)；左室收縮功能指標：左室射血時間(LVET)、左室短軸縮短率(LVFS)。左室射血分數(shù)(LVEF)。左室舒張功能指標：二尖瓣舒張早期血流速度(E)及舒張晚期血流速度(A)。上述各項指標均連續(xù)測量3個心動周期再取其平均值。超聲心動圖檢查結(jié)束后，記錄病人的身高、體重，使用袖帶式血壓計測量收縮壓水平，根據(jù)相關(guān)公式計算出左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左心室收縮末圓周室壁應(yīng)力(cESS)和心肌生物能量消耗(MEE)[5]。

2 結(jié) 果

治療前A1組與A2組、B1組與B2組在超聲心動圖指標(LAD、LVIDs、LVMI、LVEF、MEE)及NT-proBNP等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。與治療前比較，治療后各亞組心臟結(jié)構(gòu)指標(LAD、LVIDs、LVMI)、MEE及l(fā)gNT-proBNP均明顯降低；心臟收縮功能指標(LVEF)明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。治療后，A1組心臟結(jié)構(gòu)指標(LAD、LVIDs、LVMI)、MEE及l(fā)gNT-proBNP均低于A2組，心臟收縮功能指標(LVEF)高于A2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；治療后，B1組與B2組各項指標間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。詳見表2。

組別 時間LAD(cm)LVIDs(cm)LVMI(g/m2)LVEF(%)MEE(cal/min)lgNT-proBNP(ng/mL)A1組 治療前3.96±0.244.03±0.30153.29±20.410.41±0.08133.92±18.323.67±0.53 治療后 3.71±0.221)2) 3.55±0.371)2) 126.68±17.581)2) 0.58±0.111)2) 80.06±14.751)2) 3.05±0.461)2)A2組 治療前4.03±0.274.05±0.34154.94±21.300.41±0.07135.16±18.723.70±0.58 治療后3.89±0.241)3.89±0.321)138.05±18.831)0.50±0.081)102.44±16.931)3.28±0.511)B1組 治療前4.27±0.264.15±0.46156.85±22.070.42±0.13125.73±14.383.73±0.85 治療后4.09±0.281)3.82±0.411)139.48±21.521)0.54±0.061)94.64±11.801)3.19±0.681)B2組 治療前4.25±0.294.17±0.44158.63±23.290.41±0.09122.06±15.623.76±0.87 治療后4.14±0.261)3.90±0.401)141.23±22.671)0.52±0.071)95.88±12.491)3.22±0.751) 與同組治療前比較,1)Plt;0.05;與A2組治療后比較,2)Plt;0.05。

3 討 論

心臟是一種多功能、高耗能器官，心肌細胞需有足夠的能量供應(yīng)以維持細胞活力和泵功能。心肌組織唯一能直接利用的能量形式是三磷酸腺苷(ATP)，線粒體是心肌能量代謝的主要細胞器，正常情況下超過95%心肌ATP來自線粒體的氧化磷酸化。已有大量研究證實，慢性心力衰竭時線粒體電子傳遞鏈復(fù)合物活性明顯降低，心肌細胞ATP產(chǎn)生和儲備減少，導(dǎo)致慢性心力衰竭時心肌能量供應(yīng)不足。而心肌能量代謝紊亂直接或間接促進心肌重構(gòu)[6]。

曲美他嗪能抑制β氧化的終末酶，減少脂肪酸氧化，刺激糖酵解發(fā)揮代謝調(diào)節(jié)作用，臨床上用于慢性穩(wěn)定型心絞痛治療，提高冠心病病人運動耐量[7]。近年來臨床研究顯示，慢性心力衰竭病人使用該藥在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進一步改善心功能，提高生活質(zhì)量，減少再住院率和病死率[2-4]。曲美他嗪對心力衰竭病人心肌能量消耗水平的改變和對心室重塑、心功能改善的程度，及是否對不同基礎(chǔ)病因的心力衰竭具有相同效果目前尚無定論。

本研究結(jié)果顯示，慢性心力衰竭病人經(jīng)12個月規(guī)律治療后LAD、LVIDs、LVMI、NT-proBNP、MEE均較治療前明顯降低，LVEF明顯升高，即缺血性心肌病心力衰竭和非缺血性心肌病心力衰竭病人，心室重塑、心功能和心肌生物能量消耗水平均改善，該結(jié)果證實心肌能量代謝與心力衰竭病人心臟結(jié)構(gòu)和功能改變相關(guān)。進一步分析結(jié)果，治療后與A2組比較，A1病人LAD、LVIDs、LVMI、NT-proBNP、MEE更低，LVEF更高；而治療后B1組與B2組各項指標比較無明顯差異。表明對于缺血性心肌病心力衰竭病人，曲美他嗪在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進一步降低心肌生物能量消耗水平，改善心室重塑和心功能，但缺血性心肌病心力衰竭，加用曲美他嗪治療12個月后無明顯療效。

作為臨床廣泛應(yīng)用的抗心肌缺血治療藥物，曲美他嗪在缺血性心肌病心力衰竭的治療中額外獲益已得到臨床實踐證實[8-9]，本研究結(jié)果亦支持上述結(jié)論。但在非缺血性心肌病心力衰竭中的應(yīng)用是否獲益仍存較大爭議。彭澍等[10]一項Meta分析結(jié)果提示，曲美他嗪聯(lián)合心衰常規(guī)系統(tǒng)治療可顯著提高中國非缺血性心肌病慢性心衰病人臨床療效，降低再入院率和死亡率。Winter等[11]研究結(jié)果顯示曲美他嗪不能進一步改善非缺血性心力衰竭病人心功能、運動耐量，也不能降低心肌氧耗。本研究結(jié)果與Winter等[11]研究一致，認為心肌能量代謝異常作為缺血性心力衰竭可能是一種原發(fā)因素，而對非缺血性心力衰竭則是一種繼發(fā)因素，可能是導(dǎo)致曲美他嗪療效差異的重要原因。

心肌能量代謝異常與慢性心力衰竭的心室重塑和心功能有關(guān)。曲美他嗪在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上進一步降低缺血性心力衰竭病人心肌能量消耗水平，抑制心肌重構(gòu)，改善左室收縮功能，但曲美他嗪治療非缺血性心力衰竭確切機制有待進一步論證研究。

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2016-09-08)

(本文編輯 薛妮)

R541.6 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.024

1672-1349(2017)20-2589-04

湖北省黃石市第二醫(yī)院(湖北黃石 435000)，E-mail：E-mail：lixy1980@126.com

信息：李學(xué)遠，田政球，程文林.曲美他嗪對不同病因心力衰竭病人心肌能量消耗及心室重塑的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2589-2592.