急性心肌梗死直接PCI“D2B”時間分布的單中心研究

譚志暉，郭瑞威，齊 峰，譚志勝，木麗華

急性心肌梗死直接PCI“D2B”時間分布的單中心研究

譚志暉1，郭瑞威1，齊 峰1，譚志勝1，木麗華2

目的回顧性分析急性心肌梗死病人行直接經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PCI)病人術(shù)前“門球”時間(D2B)分布情況。方法選取序貫住院行直接PCI的急性心肌梗死51例病人為研究對象，將D2B時間分為4個時間段：病人入院—醫(yī)生判斷適合直接PCI時間，醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間，家屬同意手術(shù)(冠脈造影)—第2次知情同意，第2次知情同意—球囊擴張時間，統(tǒng)計分析各組數(shù)據(jù)變化情況。結(jié)果直接PCI各時間段醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間顯著高于其他時間較(Plt;0.05)。51例實施直接PCI病人，D2B時間gt;90 min組 15例，lt;90 min組 36例。gt;90 min組醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間顯著高于lt;90 min組(Plt;0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間歸因于院內(nèi)治療延誤時間gt;90min的獨立預測因素。結(jié)論提高家屬對手術(shù)治療的認知程度可縮短院內(nèi)治療延誤時間，改善病人臨床療效，有利于預后。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)；“門球”時間；冠脈造影

急性心肌梗死作為急救醫(yī)學的急危重癥發(fā)病率逐年升高，再灌注治療是挽救急性心肌梗死病人生命的主要方法，包括靜脈溶栓與經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)[1]。在我國較多的心血管中心，直接PCI已成為救治急性心肌梗死病人的主要方法[2]。急性心肌梗死病人的近遠期臨床療效與直接PCI治療明顯存在時間依賴性。縮短再灌注治療前的延誤時間，不僅可挽救瀕臨死亡的心肌、縮小梗死面積，且可保護心臟功能，改善病人臨床預后[3]。醫(yī)生無法控制病人急性心肌梗死從發(fā)病到救治的時間，但可以控制“門球”時間(Door to Bollone，D2B)。本研究回顧分析51例急性心肌梗死行直接PCI病人術(shù)前D2B時間分布情況，旨在幫助改進急性心肌梗死病人的救治措施。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年10月—2015年1月在成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院心血管內(nèi)科序貫住院行直接PCI的急性心肌梗死51例病人為研究對象。

1.2 診斷標準及治療方法 心肌梗死診斷根據(jù)WHO標準[4]：心肌標志物升高；典型的心電圖動態(tài)演變；胸痛或不適等臨床表現(xiàn)。治療方法：入院后對病人進行常規(guī)對癥治療，給予負荷劑量氯吡格雷、阿司匹林后，51例病人均行直接PCI治療。

1.3 D2B時間的分析方法 將D2B時間分為4個時間段：①病人入院—醫(yī)生判斷適合直接PCI時間(包括第1次醫(yī)療接觸，院內(nèi)轉(zhuǎn)診時間，向上級醫(yī)生匯報等)；②醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間，包括談話時間，家屬間溝通，經(jīng)濟準備等；③家屬同意手術(shù)(冠脈造影)—第2次知情同意，包括術(shù)前準備時間，導管室準備，推送病人，造影，PCI前談話等；④第2次知情同意—球囊擴張時間，包括PCI實施等。時間大于30 s計為增加1 min，小于30 s計為減少1 min。

2 結(jié) 果

2.1 病人基本資料 51例病人中男32例(62.8%)，女19例(37.2%)；年齡43歲～84歲(59.5歲±11.6歲)；高血壓32例，糖尿病18例，高脂血癥26例。

2.2 直接PCI各時間段分布情況 急性心肌梗死51例病人直接PCI平均D2B時間為79.4 min±17.5 min，花費時間最長為醫(yī)生交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間，與其他時間段比較差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。詳見表1。

min

2.3 不同D2B時間病人分布情況比較(見表2)

表2 D2Blt;90 min組和D2Bgt;90 min組各時間段對比

2.4 多因素Logistic回歸分析 將病人入急診科后術(shù)前各個時間段對院內(nèi)時間是否gt;90 min進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：病人入院門—醫(yī)生判斷適合直接PCI時間(P=0.393)；醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間(Plt;0.05)；家屬同意手術(shù)—冠脈造影—第二次知情同意(P=0.502)；第二次知情同意—球囊擴張時間(P=0.204)。醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間是院內(nèi)治療延誤時間gt;90 min的獨立預測因素。

3 討 論

隨著急性心肌梗死規(guī)范化救治在我國推廣，急性心肌梗死救治和診療日趨規(guī)范，重要的是縮短再灌注時間，降低直接PCI術(shù)前時間[5-6]。本研究利用單中心數(shù)據(jù)研究直接PCI術(shù)前時間，納入序貫入院的51例急性梗死病人均行直接PCI術(shù)，D2B時間為79.4 min±17.5 min，達到指南規(guī)定范圍。

本研究分析D2B時間分布情況，結(jié)果顯示51例病人直接PCI術(shù)前花費時間最長的為醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間，平均為45.3 min±17.8 min。而醫(yī)生確診時間、導管室準備時間和手術(shù)時間顯著低于家屬同意手術(shù)治療時間。本研究D2B時間gt;90 min組15例，lt;90 min組36例，D2Bgt;90 min組醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間顯著長于D2Blt;90 min組，表明醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療時間是延誤病人治療的主要因素。

將病人入院后術(shù)前各個時間段等院內(nèi)治療延誤時間進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示醫(yī)生向家屬交代手術(shù)—家屬同意手術(shù)治療是院內(nèi)治療延誤時間D2Bgt;90 min的獨立預測因素。本研究結(jié)果提示：醫(yī)生向病人家屬交代病情、手術(shù)風險時間偏長，可能由于現(xiàn)階段醫(yī)患關系造成；家屬得知病情和下一步治療方法后給出同意時間長，這可能與廣大病人平時接受心血管病相關知識較少，與所處地區(qū)發(fā)達程度有關。經(jīng)濟問題目前急性心肌梗死實施單病種核算，大多數(shù)家庭可負擔，在本研究中尚未發(fā)生由于經(jīng)濟問題延誤治療的情況。

有學者認為，影響急性心肌梗死延遲治療的因素分為可控制因素和不可控制因素[7]。可控制因素主要是醫(yī)務人員，通過成立胸痛中心或建立綠色通道，降低D2B時間[8]。不可控制因素主要來源于病人及家屬，需平時加強教育，不同渠道獲得心血管疾病相關知識，這需要社區(qū)或基層醫(yī)院醫(yī)生或健康保健工作人員的努力。本研究時間最短1例僅用39 min開通血管，主要由于其家屬對心血管疾病有較好的知情。國家心臟病警戒程序協(xié)調(diào)委員會工作小組認為，從事健康保健的醫(yī)護人員，對縮短病人延遲就診時間起重要的作用[9-11]。

本研究是單中心治療，由于各地區(qū)經(jīng)濟、教育等差異較大，D2B時間變化較大，需要大規(guī)模、多中心聯(lián)合臨床試驗對急性心肌梗死病人D2B時間進行綜合性分析研究，得到全面數(shù)據(jù)，縮短急性心肌梗死病人的治療時間。

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2016-11-09)

(本文編輯 薛妮)

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.017

1672-1349(2017)20-2570-03

云南省中青年學術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人才基金(No.2014HB035)

1.中國人民解放軍昆明總醫(yī)院(昆明 650032)；2.云南省急救中心

郭瑞威，E-mail：jjy765@163.com

信息：譚志暉，郭瑞威，齊峰，等.急性心肌梗死直接PCI“D2B”時間分布的單中心研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2570-2572.