冠心病心力衰竭病人腎功能惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

楊雪卿，王 顯

冠心病心力衰竭病人腎功能惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

楊雪卿1，王 顯2

目的探討冠心病心力衰竭病人腎功能惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法將268例慢性冠心病心力衰竭病人根據(jù)病程是否發(fā)生腎功能惡化分為心腎綜合征(CRS)組(n=120)與非CRS組(n=148)，詳細(xì)記錄病人的住院病歷資料及輔助檢查結(jié)果，根據(jù)文獻(xiàn)資料報(bào)道和臨床資料分析發(fā)生腎功能惡化的可能相關(guān)因素，以CRS為因變量(0=無，1=有)，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)為自變量，采用Logistic多因素回歸分析冠心病心力衰竭病人腎功能惡化發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果通過單因素與Logistic多因素回歸分析冠心病心力衰竭病人腎功能惡化發(fā)生的高危因素，結(jié)果顯示心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)、高血壓病史、糖尿病病史、肌酐(Scr)及胱抑素C(CysC)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)、高血壓病史、糖尿病病史、Scr及CysC增高與冠心病心力衰竭病人腎功能惡化關(guān)系密切相關(guān)。

冠心??；心力衰竭；腎功能惡化；心功能分級(jí)；肌酐；胱抑素C

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一種復(fù)雜的臨床癥侯群，是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，具有較高的致殘率和病死率。近年來隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加速，生活方式的改變，CHF的患病率逐漸升高，冠心病是導(dǎo)致CHF各種病因之首[1]。心、腎疾病之間具有復(fù)雜聯(lián)系，二者生理功能相互依存，病理狀態(tài)相互影響。CHF病人出現(xiàn)腎功能惡化即心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)，延長(zhǎng)心力衰竭病人住院時(shí)間，增加再住院率及病死率。本研究分析冠心病心力衰竭病人腎功能惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月—2014年11月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)、平谷區(qū)中醫(yī)院住院的慢性冠心病心力衰竭病人268例，男156例，女112例；年齡35歲～85歲(69.21歲±9.12歲)。根據(jù)冠心病心力衰竭病人病程中是否發(fā)生CRS分為CRS組與非CRS組，CRS組120例，男67例，女53例；非CRS組148例，男89例，女59例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有研究對(duì)象均符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編委會(huì)2007年制定的《中國(guó)慢性心力衰竭診療指南》中慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10編碼：I50.905)[1]，入選病人有典型的冠心病病史，既往行冠狀動(dòng)脈CT或冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病。心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)標(biāo)準(zhǔn)[2]；有關(guān)冠心病心力衰竭病人腎功能惡化的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一定義，本研究采用臨床應(yīng)用較多的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]：心力衰竭病人在疾病過程中發(fā)生腎功能惡化，即入院時(shí)血肌酐(Scr)≥133 μmol/L和(或)住院期間Scr動(dòng)態(tài)升高26.5 μmol/L(0.3 mg/dL)。

1.3 研究方法

1.3.1 發(fā)生CRS的相關(guān)因素 根據(jù)文獻(xiàn)資料和臨床資料分析[6-9]，選擇發(fā)生腎功能惡化的可能相關(guān)因素，①臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、血壓、心功能分級(jí)、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心房顫動(dòng)等病史；②臨床檢驗(yàn)結(jié)果及藥物治療，檢驗(yàn)結(jié)果包括血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、Scr及胱抑素C(CysC)；藥物治療包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARBs)、利尿劑及地高辛。

1.3.2 觀察指標(biāo) 體重指數(shù)：BMI=體重(kg)/身高2(m2)。高血壓史：所有病人均測(cè)量3次血壓，檢測(cè)按照J(rèn)NCⅦ推薦的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行測(cè)量。高血壓定義為收縮壓gt;140 mmHg或舒張壓gt;90 mmHg，或自述有明確高血壓病史且連續(xù)2周以上服用降壓藥。糖尿病史：①有病史記錄的糖尿病病人；②有明確的糖尿病?？圃\斷，正在口服降糖藥或接受胰島素治療病人。心肌梗死與房顫病史：既往或此次入院患有心肌梗死及房顫，且有明確心血管專科診斷、輔助檢查及正在或既往使用相關(guān)藥物治療。吸煙史：按WHO(1997年)將“一生中每天吸卷煙1支，連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上者”定義為吸煙者。飲酒史：“亞太地區(qū)非酒精性脂肪肝工作組”對(duì)大量飲酒定義為男性每日攝入酒精(乙醇)量gt;60 g或每周酒精攝入量gt;420 g；女性每日攝入酒精量gt;40 g或每周酒精攝入量gt;280 g。少量飲酒定義為男性每日飲用酒精lt;20 g(lt;140 g/周)，女性每日飲用乙醇lt;10 g(lt;70 g/周)。2006年《亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診斷與治療共識(shí)》。

1.3.3 觀察方法 對(duì)病人問診、查體并認(rèn)真翻閱住院病歷資料，均有完整臨床資料及輔助檢查包括三大常規(guī)、生化檢查(肝腎功能、血脂、電解質(zhì))、心電圖、超聲心動(dòng)圖等，填寫臨床觀察表。

1.3.4 血漿CysC濃度檢測(cè) 入組病人均于清晨空腹以EDTA抗凝管抽取外周靜脈血5 mL，室溫放置，并將標(biāo)本采集后30 min內(nèi)于常溫3 000 r/min離心15 min，收集血漿于1.5 mL EP管中，置于-80 ℃冰箱保存，應(yīng)避免反復(fù)凍融，擇期采用ELISA法進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)。

1.5 危險(xiǎn)因素賦值表(見表1)

表1 危險(xiǎn)因素賦值表

2 結(jié) 果

2.1 CRS組與非CRS組病人臨床資料比較 與非CRS組比較，CRS組心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)所占比例更高(Plt;0.01)。兩組在性別、年齡、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、吸煙、飲酒方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。CRS組病人合并糖尿病、高血壓者顯著增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)；兩組合并心肌梗死、心房顫動(dòng)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。詳見表2。

表2 CRS組與非CRS組病人臨床資料比較

2.2 CRS組與非CRS組病人檢驗(yàn)結(jié)果及藥物治療比較 與非CRS組比較，CRS組Hb、Scr、CysC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.01)；藥物治療方面，CRS與非CRS病人使用ACEI/ARBs、利尿劑、地高辛比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。詳見表3。

表3 CRS組與非CRS組病人檢驗(yàn)結(jié)果及藥物治療比較

2.3 危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 以心力衰竭病人腎功能惡化(CRS)為因變量(0=無，1=有)，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)為自變量：心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)、糖尿病病史、高血壓病史、生化檢查(Hb、Scr、CysC等)進(jìn)行Logistic多元回歸分析CRS發(fā)生的高危因素，結(jié)果顯示心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)、高血壓病史、糖尿病病史、Scr、CysC是CRS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表4。

表4 危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化加劇，心腎綜合征發(fā)病率逐年增加，心力衰竭合并腎功能惡化常提示預(yù)后不良和治療困難。在PRIME-Ⅱ(the second prospective randomized study of ibopamine on mortality and efficacy)試驗(yàn)中，近一半重度CHF病人均合并慢性腎功能衰竭(CRF)，且與腎功能正常病人比較，腎功能不全的CHF病人校正后死亡危險(xiǎn)性增加兩倍[10]。因此，心腎之間的相互影響引起臨床醫(yī)生重視。心臟與腎臟作為機(jī)體的兩個(gè)重要生命器官，在神經(jīng)體液因子、血流動(dòng)力學(xué)、免疫內(nèi)分泌及血液等諸多方面相互影響，二者有共同的危險(xiǎn)因素。這為預(yù)防心腎綜合征提供思路：一臟先病，在未形成另一臟損害之前，可預(yù)防性保護(hù)另一臟，延緩疾病的發(fā)展速度，體現(xiàn)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“未病先防，既病防變”的思想。

近幾年國(guó)內(nèi)外有關(guān)心力衰竭病人發(fā)生腎功能惡化的研究顯示，心力衰竭病史、糖尿病病史、收縮壓升高、入院時(shí)Scr升高是心力衰竭腎功能惡化的危險(xiǎn)因素[11]。與以上研究有相似之處，本項(xiàng)研究結(jié)果顯示心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)、高血壓病史、糖尿病病史、Scr及CysC增高為冠心病心力衰竭病人腎功能惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果表明，心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)是冠心病心力衰竭腎功能惡化的危險(xiǎn)因素(OR=3.308)。有研究提示，31%的心功能Ⅲ級(jí)和39%的心功能Ⅳ級(jí)病人均有嚴(yán)重的腎功能不全[12]。Philipp等[13]發(fā)現(xiàn)臨床心功能分級(jí)越高，腎功能損傷越大。這是由于心功能分級(jí)高的病人心臟泵血功能差，左室射血分?jǐn)?shù)較低，心輸出量減少，引起腎臟血液灌注減少，腎臟缺血缺氧長(zhǎng)期導(dǎo)致腎功能衰竭。高血壓和糖尿病是全球化的老年常見病，二者合并存在，成為CHF的常見病因和腎功能不全的危險(xiǎn)因素。在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病及高血壓腎病在慢性腎臟病的原因中位居前兩位[14]。糖尿病、高血壓病均可引起腎微血管病變，使腎臟微循環(huán)血液黏度增高，腎小球血流/壓力比值升高，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過壓增高，使腎臟微循環(huán)障礙，加重腎缺血引起腎功能不全[15]。本研究結(jié)果表明，高血壓和糖尿病病史是冠心病心力衰竭病人腎功能惡化重要的危險(xiǎn)因素，因此臨床醫(yī)師應(yīng)重視糖尿病腎病和高血壓腎病的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。

近年來，對(duì)CHF病人治療過程中腎功能改變認(rèn)識(shí)的深入，需評(píng)價(jià)心血管和腎臟兩大系統(tǒng)的相互影響。Scr作為臨床常用的評(píng)估腎功能指標(biāo)，對(duì)臨床重要指導(dǎo)意義[16]。慢性心力衰竭病人住院期間Scr值升高均提示其預(yù)后不好，以Scr升高gt;26.5 μmol/L預(yù)測(cè)慢性心力衰竭病人死亡的敏感性，特異性較好，分別為57%～81%、57%～62%[5，17]。本研究結(jié)果表明，Scr不但可作為腎功能評(píng)價(jià)與危險(xiǎn)度分層的客觀指標(biāo)，也是冠心病心力衰竭病人腎功能惡化的重要危險(xiǎn)因素之一。

CysC不受年齡、性別、炎癥、飲食等因素影響，可被腎小球自由濾過，腎臟是清除循環(huán)中CysC的唯一器官[18]。當(dāng)腎小球?yàn)V過功能降低后，血CysC升高時(shí)間明顯早于血肌酐，是反映腎小球?yàn)V過功能敏感、特異的生物學(xué)標(biāo)志[18-19]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：無原發(fā)性腎臟病變的心力衰竭病人，尿CysC水平也會(huì)增加，提示心力衰竭病人可能存在腎小球?yàn)V過功能受損[20]。綜上所述，CysC不僅是腎小球?yàn)V過率(GFR)受損的一個(gè)早期標(biāo)記物，而且是心力衰竭病人腎功能惡化的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，CRS病人ACEI和ARB類藥物使用率明顯減少，可能由于考慮病人腎功能不全時(shí)藥物代謝減慢，增加腎毒性。有研究表明，由于腎功能不全停用ACEI類藥物的心力衰竭病人病死率較高[21]。另有研究表明，CHF合并CRF病人口服ACEI藥物可持續(xù)獲益，前提需監(jiān)測(cè)血肌酐及電解質(zhì)[22]。因此，要正確認(rèn)識(shí)上述藥物與腎小球囊內(nèi)壓、GFR之間關(guān)系。

冠心病心力衰竭病人腎功能惡化的危險(xiǎn)因素較多，本研究通過多因素Logistic回歸分析得出：心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)、高血壓病史、糖尿病病史、Scr及CysC增高與其關(guān)系密切。因此，若對(duì)以上危險(xiǎn)因素予以合理控制，可能降低CRS發(fā)生率。

有臨床研究報(bào)道[7-9]顯示，高齡和貧血是心力衰竭病人并CRS的危險(xiǎn)因素，而本研究并未得出此結(jié)論，考慮與本研究納入病例較少有關(guān)，故為獲得具體影響冠心病心力衰竭病人腎功能惡化的危險(xiǎn)因素，需要收集更多臨床資料、設(shè)計(jì)合理的危險(xiǎn)因素調(diào)查表，為減少CRS發(fā)生率提供有力證據(jù)，本研究有一定臨床意義，體現(xiàn)我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“未病先防，既病防變”思想。

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2016-12-08)

(本文編輯 薛妮)

Analysis on Risk Factors of Worsening Renal Function in Patients with Chronic Heart Failure of Coronary Heart Disease

Yang Xueqing，Wang Xian

Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine ShunYi Branch，Beijing 101300，China

Wang Xian (Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，China)

Objective To explore the risk factors of worsening renal function (WRF) in patients with chronic heart failure (CHF) of coronary heart disease (CHD). Methods Two hundreds and sixty-eight patients with CHF of CHD were divided into cardiorenal syndrome (CRS) group (n=120) and non-CRS group (n=148) based on the occurrence of WRF. The clinical medical records and test results of these hospitalized patients were recorded in detail.At the same time，the possible factors leading to CRS were selected with the help of literature and medical records.All the data were pulled into a computer after proofread and then we calculated results by conducting the single factor analysis and the multivariate regression analysis. Results The results showed the high risk factors of WRF in patients with CHF of CHD were New York Heart Association (NYHA) Classification Ⅲ～Ⅳ，history of diabetes and hypertension， serum creatinine and(Scr)， and Cystatin C (CysC) by a multivariate regression analysis. Conclusion NYHA Ⅲ～Ⅳ，history of diabetes and hypertension，Scr，and CysC were most closely associated with WRF in patients with CHF of CHD.

coronary heart disease；heart failure；worsening renal function；New York Heart Association Classification；serum creatinine；Cystatin C

R541.6 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.20.002

1672-1349(2017)20-2521-05

1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院(北京 101300)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

王顯，E-mail：wx0515@hotmail.com

信息：楊雪卿，王顯.冠心病心力衰竭病人腎功能惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(20)：2521-2525.