?？苹o理對顱腦外傷術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的預防

趙艷軍 董 麗 王 盈

·臨床護理·

外科護理

?？苹o理對顱腦外傷術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的預防

趙艷軍 董 麗 王 盈

*Correspondingauthor

目的探討專科化護理對顱腦外傷術(shù)后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的預防作用。方法選取2013年12月-2016年10月顱腦外傷手術(shù)后昏迷患者138例，按照專科化護理實施前后分為觀察組70例和對照組68例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組給予?？苹o理。比較2組患者住院期間下肢DVT的發(fā)生率及護理滿意情況。結(jié)果觀察組下肢DVT發(fā)生率1.43%低于對照組的10.29%(χ2=4.468，P=0.035)，護理滿意率98.57%明顯高于對照組的86.76%(χ2=7.154，P=0.008)。結(jié)論實施?？苹o理后可顯著減少腦外傷術(shù)后昏迷患者下肢DVT的發(fā)生率，提高患者對護理工作的滿意度。

顱腦損傷；昏迷；靜脈血栓形成；下肢

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是顱腦外傷手術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一，多見于昏迷患者[1]。下肢發(fā)生DVT，輕者表現(xiàn)為小腿肌肉叢靜脈血栓形成，嚴重者出現(xiàn)髂股靜脈血栓形成，引起下肢靜脈瓣功能障礙、血栓脫落導致肺栓塞，甚至危及生命，引起醫(yī)療糾紛。加強對神經(jīng)外科專科護士核心能力的培養(yǎng)，增加其專業(yè)理論知識和臨床實踐經(jīng)驗，符合新時期神經(jīng)外科護理專業(yè)化要求。我們將神經(jīng)外科專科化護理應用于預防顱腦外傷手術(shù)后昏迷患者下肢DVT中，取得了較好效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年12月-2016年10月在我院神經(jīng)外科住院的顱腦外傷術(shù)后昏迷患者138例。入選標準：格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)[2]3～8分；無下肢DVT病史。將實施神經(jīng)外科?？谱o理前(2013年12月- 2015年3月)收治的68例患者設為對照組，男41例，女27例，平均年齡(52.17±10.67)歲，GCS(5.57±1.18)分，平均手術(shù)時間(3.72±1.21)h，平均住院時間(29.65±4.78)d。將實施神經(jīng)外科?？谱o理后(2015年4月-2016年10月)收治的70例患者設為觀察組，男42例，女28例，平均年齡(52.63±11.05)歲，GCS(5.49±1.20)分，平均手術(shù)時間(3.62±1.23)h，平均住院時間(30.59±5.03)d。2組患者年齡、性別、GCS、手術(shù)時間、住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組給予常規(guī)護理，具體內(nèi)容如下。①病情評估。熟悉患者病史，老年人、長期臥床、外傷手術(shù)、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤等患者是護理的重點人群。②基礎護理。協(xié)助患者家屬幫助患者翻身、更換體位；避免在下肢靜脈穿刺，注意下肢保暖，觀察下肢腫脹、疼痛及淺靜脈曲張情況；應用脫水劑期間，密切觀察尿量變化，記錄24h液體出入量。③體位護理。下肢被動活動，術(shù)后抬高下肢20～30°，以促進下肢靜脈血液回流；膝關節(jié)屈曲10～15°，膝下墊軟枕，以防因膝部過度屈曲而壓迫靜脈，影響靜脈回流[3]。④下肢康復護理。進行下肢各關節(jié)被動屈伸運動，按摩下肢肌肉等。⑤飲食護理。指導患者進食清淡、高纖維素飲食，預防便秘。

1.2.2 觀察組

觀察組由接受正規(guī)培訓的神經(jīng)外科專科護士進行日常護理，具體內(nèi)容如下。①風險評估。應用深靜脈血栓危險因素評估量表評估下肢DVT的風險[3]，根據(jù)不同的風險制訂個體化護理方案。②基礎護理。定時為患者翻身、拍背和按摩四肢及肌體受壓部位。觀察雙下肢周徑，如果下肢周徑差值≥1.0cm，考慮下肢DVT的可能[4]，即刻行彩色多普勒超聲檢查。注意觀察D -二聚體的變化，如D -二聚體≥5mg/L，及時通知醫(yī)生。③踝泵運動。協(xié)助患者完成踝泵運動。屈伸動作：下肢伸展，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向患者，至最大限度時保持10s，然后腳尖緩緩下壓至最大限度時保持10s，然后放松，反復地屈伸踝關節(jié)，每小時練習5min，5～10次/d。繞環(huán)動作：下肢伸展，以踝關節(jié)為中心，腳趾360°繞環(huán)，盡力保持動作幅度最大。踝泵運動可以減少下肢DVT的發(fā)生[5]?；颊咛K醒后鼓勵其主動運動，如病情允許，可盡早下床活動。④下肢靜脈護理。輸液首選上肢靜脈。長期輸液時，避免在同一靜脈、同一部位反復穿刺。如需靜脈留置針，一般不超過3d。如局部出現(xiàn)炎癥反應，在鎖骨下靜脈置管，病情穩(wěn)定后及時拔除。④飲食護理。指導常規(guī)飲食的同時，控制患者食鹽攝入量，指導其多飲水、進食新鮮蔬菜和水果等可降低血液黏稠度的食物。⑤心理護理。向患者家屬宣教下肢DVT發(fā)生的原因、危害、預防措施等，引起患者家屬重視，取得患者家屬理解與配合?；颊咔逍押?，詳細講解注意事項, 以消除患者的緊張情緒, 取得患者的配合, 增強患者的治療依從性。⑥輔助措施。患者術(shù)后2～3d持續(xù)24h穿彈力襪(梯度壓力襪)。彈力襪壓力從踝部到大腿逐漸減少，踝部為18mmHg(1kPa=7.5mmHg)，小腿中部為14mmHg，大腿上部為8mmHg[6]。術(shù)后使用間歇充氣加壓泵對下肢反復加壓后再卸壓，促進靜脈血液和淋巴液循環(huán)，起到充分按摩效果，從而有效預防下肢DVT[7]。最佳壓力梯度是踝部45mmHg、小腿30mmHg、大腿20mmHg[8]。

1.3 觀察指標

比較2組患者住院期間下肢DVT發(fā)生率及對護理工作的滿意度。護理滿意度問卷調(diào)查表為我院自行設計，在患者出院當天對患者家屬進行測評，評分≥90分表示為滿意，評分≥60～<90分為較滿意，評分<60分為不滿意。滿意率=(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/調(diào)查例數(shù)×100 %。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗和連續(xù)校正χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組下肢DVT發(fā)生率低于對照組，護理滿意率明顯高于對照組。見表1。

表1 2組患者下肢DVT發(fā)生率和護理滿意率比較 例(%)

3 討論

顱腦外傷術(shù)后預防下肢DVT是神經(jīng)外科臨床護理工作的重要內(nèi)容之一。術(shù)后昏迷患者，由于長期臥床，出現(xiàn)肢體功能障礙，失去了肌肉收縮和肢體活動對血液回流的促進作用，導致血流緩慢。其次，術(shù)后應用脫水藥物、限制輸液量，導致血液黏稠度增加，加之患者因昏迷、嗆咳、臥床、導尿等因素引起肺炎及尿路感染，加重血管內(nèi)皮損傷。以上因素引起下肢靜脈血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，淤積在下肢靜脈，形成血栓。DVT通常在下肢最為多見[9]，分為肌間靜脈血栓和髂股靜脈血栓。肌間靜脈血栓，通常為小腿腓腸肌肌間靜脈叢血栓，屬于小靜脈的血栓，預后多良好；髂股靜脈血栓屬于大靜脈血栓，是引起肺栓塞的主要原因，也是護理與預防的重點。

專科護士在預防下肢DVT中發(fā)揮著越來越重要的作用。除常規(guī)術(shù)后基礎護理、飲食護理外，?？谱o士通過采取風險評估、進行踝泵運動、穿彈力襪和使用間歇充氣加壓泵等措施預防DVT取得了較好的效果。有研究[1]表明，神經(jīng)外科患者術(shù)后應用彈力襪，可減少79%的下肢DVT的發(fā)生，降低43%肺栓塞的發(fā)生。應用間歇充氣加壓者可減少60%的下肢DVT發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，實施?？苹o理后，患者的下肢DVT發(fā)生率低于實施前，護理滿意率也明顯提高。通過評估DVT風險并采取個體化治療、進行踝泵運動、穿彈力襪、使用間歇充氣加壓泵，改善了患者的局部血液循環(huán)，促進了靜脈回流，改善了血管彈性，間接增加了血管及局部肌肉的營養(yǎng)，促進了滯緩的血流加速運動[11]，減少了下肢DVT的發(fā)生。下肢靜脈護理、飲食護理及心理護理在預防患者下肢DVT、提高護理滿意率方面也是不能缺失的。保護下肢靜脈，避免在下肢進行靜脈穿刺，可減少下肢DVT的發(fā)生[12]。本研究中，9例出現(xiàn)下肢DVT患者的D -二聚體≥5mg/L，提示D -二聚體≥5mg/L可能是發(fā)生下肢DVT的高危信號，也是臨床護理的重點人群。

?？谱o士培訓在臨床護理中發(fā)揮著重要作用，臨床護理專科化發(fā)展程度是衡量護理專業(yè)化水平的重要標志[13]。神經(jīng)外科的患者病情復雜、危重癥多、變化快、并發(fā)癥多、護理技術(shù)難度大、工作量繁重，這就要求神經(jīng)外科護理要向?qū)?、深、細、精的方向發(fā)展。通過?？谱o士培訓后，護理人員不僅掌握了豐富的專科疾病專業(yè)知識與嫻熟的?？谱o理操作技能，而且還提升了縝密的觀察能力、正確的分析與判斷能力、高速的反應能力和有效的處理問題的能力。實施專科化護理后，不僅減少了顱腦外傷術(shù)后昏迷患者下肢DVT的發(fā)生，而且對患者的康復、醫(yī)療安全、家屬滿意度等方面也產(chǎn)生了積極的影響。

[1] 金玉娟,譚麗萍,柏慧華.神經(jīng)外科患者下肢深靜脈血栓形成危險因素及預防的研究進展.中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(34):4406-4408.

[2] 程寶珍,林文風,馮志華,等.格拉斯哥昏迷評分在中重型顱腦損傷患者急救中的應用.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2015,10(10):967-968.

[3] 梁映.深靜脈血栓形成危險因素及預防護理的進展.實用骨科雜志,2014,20(3):286-288.

[4] 馬影.Autar量表在急診顱腦手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果觀察.蚌埠醫(yī)學院學報,2015,40(9):1289-1291.

[5] 于秀麗,叢云鳳,樸麗,等.多媒體健康教育下的量化踝泵運動在預防婦科手術(shù)患者DVT中的應用.齊魯護理雜志,2016,22(5):118-120.

[6] 時會云.護理干預對顱腦手術(shù)后昏迷患者雙下肢深靜脈血栓形成的影響.中國實用護理雜志,2012,28(18):48-49.

[7] 龔小玲,岳莎莉,潘玉然.分級加壓彈力襪與間歇充氣加壓泵聯(lián)合應用預防重癥患者深靜脈血栓形成的研究.護理學報,2012,19(7A):57-59.

[8] 賓小平.護理干預對顱腦手術(shù)后昏迷患者深靜脈血栓形成的影響.吉林醫(yī)學,2014,35(33):7478-7479.

[9] 吳慶華,寇鐳.下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療.中華全科醫(yī)師雜志,2012,11(2):89-92.

[10] 劉霞,陸云.手術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的預防研究進展.護理管理雜志,2011,11(8):567-569.

[11] 施偉華.綜合護理干預對腦外傷后昏迷患者下肢深靜脈血栓形成的影響.國際護理學雜志,2015,34(19):2649-2651.

[12] 孔煒,胡敏.下肢深靜脈血栓護理的研究進展.全科護理,2016,14(1):16-18.

[13] 龔文妍,何慧,何雪濃.神經(jīng)外科專科護理指引的臨床應用對護士核心能力的影響.護理研究,2016,30(1):107-109.

Prevention of the lower limb deep vein thrombosis in postoperative coma patients with craniocerebral trauma through specialized nursing

ZHAOYanjun*,DONGLi,WANGYing.

People'sHospitalofTongshanDistrictinXuzhouofJiangsuProvince,Xuzhou221006,China.

ObjectiveTo explore the preventive effect of specialized nursing on the lower limb deep vein thrombosis (DVT) in postoperative coma patients with craniocerebral trauma.MethodsTotally 138 postoperative coma patients after craniocerebral trauma admitted between December 2013 and October 2016 were randomly divided into a control group (n=68) and an observation group (n=70). The control group was given routine nursing, while the observation group was provided with specialized nursing. The incidence of lower limb DVT and nursing satisfaction were compared between the two groups.ResultsThe incidence of DVT in the observation group (1.43%) was lower than that of the control group (10.29%)(χ2=4.468,P=0.035). The rate of nursing satisfaction in the observation group was 98.57%, significantly higher than that of the control group (86.76%) (χ2=7.154,P=0.008).ConclusionsSpecial nursing of patients with postoperative coma after craniocerebraltrauma can significantly reduce the incidence of lower limb DVT and improve their nursing satisfaction.

Brain injury; Coma; Deep vein thrombosis; Lower limb

221006 江蘇徐州，江蘇徐州市銅山區(qū)人民醫(yī)院

趙艷軍，E-mail:1449623038@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.06.012

2017-04-17)