門診老年壓力性損傷患者創(chuàng)面感染發(fā)生情況及危險因素分析

郭 艷 吳金球

論 著

門診老年壓力性損傷患者創(chuàng)面感染發(fā)生情況及危險因素分析

郭 艷 吳金球

*Correspondingauthor

目的分析門診老年壓力性損傷患者創(chuàng)面感染發(fā)生情況及相關(guān)危險因素。方法對110例門診老年壓力性損傷患者創(chuàng)面感染情況進(jìn)行調(diào)查，并收集患者的一般資料及壓力性損傷創(chuàng)面的基本情況，分析壓力性損傷創(chuàng)面感染發(fā)生的危險因素。結(jié)果門診老年壓力性損傷患者創(chuàng)面感染的發(fā)生率為27.3%。回歸分析結(jié)果表明糖尿病、水腫、創(chuàng)面持續(xù)時間是壓力性損傷患者創(chuàng)面感染發(fā)生的危險因素，而之前經(jīng)過正規(guī)治療是其保護(hù)性因素。結(jié)論創(chuàng)面感染是壓力性損傷患者常見的并發(fā)癥。既往有糖尿病、存在水腫情況及創(chuàng)面持續(xù)時間長(≥1個月)的壓力性損傷患者是創(chuàng)面發(fā)生感染的高危人群。

老年； 壓力性損傷；創(chuàng)面感染；危險因素

壓力性損傷是慢性傷口中最常見的一種類型[1]。2016年4月，美國國家壓瘡咨詢小組在其官方網(wǎng)站上發(fā)布聲明，將壓力性潰瘍(壓瘡)這一術(shù)語更名為壓力性損傷[2]。隨著人口老齡化、心血管疾病以及晚期癌癥的增多，臥床患者以及重癥患者不斷增加，壓力性損傷的發(fā)生率居高不下[3]。在國外，壓力性損傷的發(fā)病率為4.3%～22.5%[4-8]，在我國，壓力性損傷的發(fā)病率為1.579%[9]。壓力性損傷一旦發(fā)生，若不進(jìn)行有效的換藥及護(hù)理，會引發(fā)一系列的并發(fā)癥，如細(xì)菌感染、骨髓炎等[10]，不僅給患者帶來痛苦，加重病情，延長疾病康復(fù)的時間，嚴(yán)重時還會因?yàn)槔^發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。由于我國傳統(tǒng)的文化觀念和特殊的社會醫(yī)療保健體系，絕大多數(shù)壓力性損傷患者在家中接受照顧，但我國老年患者主要照顧者的壓力性損傷相關(guān)知識、預(yù)防性照顧行為存在不足和誤區(qū)[11]，這使得壓力性損傷患者創(chuàng)面不能接受正確的處理，壓力性損傷患者創(chuàng)面感染時有發(fā)生。而國內(nèi)對居家壓力性損傷患者創(chuàng)面感染發(fā)生情況及其危險因素的關(guān)注度較低。本研究旨在探討門診老年壓力性損傷患者創(chuàng)面感染的發(fā)生情況及危險因素，從而篩查高危人群，為針對性地開展老年壓力性損傷患者創(chuàng)面感染相關(guān)預(yù)防干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2016年1～10月就診于我院壓力性損傷專家護(hù)理門診的老年壓力性損傷患者110例。年齡60～105歲，平均年齡(81.29±9.62)歲；男性45例，女性65例；70例患者合并2種基礎(chǔ)疾病，2例患者合并5種基礎(chǔ)疾病，23例患者既往有糖尿病；80例壓力性損傷患者存在大小便失禁，27例患者留置導(dǎo)尿管；64例患者的臥床時間<2個月；37例患者壓力性損傷持續(xù)時間≥1個月；80例患者以前從未發(fā)生過壓力性損傷。110例壓力性損傷患者共合并壓力性損傷創(chuàng)面158處，其中骶尾部壓力性損傷87處，髖部壓力性損傷48處，足部壓力性損傷14處，其他部位壓力性損傷9處；Ⅰ期壓力性損傷14處，Ⅱ期壓力性損傷38處，Ⅲ期壓力性損傷64處，Ⅳ期壓力性損傷42處；壓力性損傷創(chuàng)面評分為3～17分，平均(10.41±3.137)分。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

在壓力性損傷患者就診期間，資料收集人員收集患者一般情況并填寫壓力性損傷患者一般資料調(diào)查表。壓力性損傷患者一般資料調(diào)查表內(nèi)容包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方法、主要的基礎(chǔ)疾病、有無糖尿病、有無大小便失禁、是否留置導(dǎo)尿管、臥床持續(xù)時間、是否使用氣墊床、此次壓力性損傷持續(xù)時間、以前有無壓力性損傷史、以前是否經(jīng)過正規(guī)治療、壓力性損傷創(chuàng)面的個數(shù)和部位以及有無壓力性損傷感染。

1.2.2 壓力性損傷創(chuàng)面感染的診斷

壓力性損傷患者初次就診時，在創(chuàng)面進(jìn)行消毒處理前，采用無菌棉拭子擦拭壓力性損傷的創(chuàng)面，采集壓力性損傷創(chuàng)面的分泌物或膿液，然后將無菌棉拭子置于無菌試管中送醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。若創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)檢出致病菌，則認(rèn)為壓力性損傷創(chuàng)面發(fā)生感染。

1.3 壓力性損傷創(chuàng)面的評估

運(yùn)用壓瘡愈合評估量表(pressure ulcer scale for healing，PUSH)評價創(chuàng)面的基本情況。壓瘡愈合評估量表最早由美國壓瘡顧問研究小組在1997年制定，用來評價壓瘡的愈合過程[12]，該量表具有穩(wěn)定、簡單、耗時少的優(yōu)點(diǎn)。PUSH量表的信度大于0.910,且具有很好的內(nèi)部一致性和效度[13-14]。壓瘡愈合評估量表包括創(chuàng)面的面積、滲液量及創(chuàng)面的類型3個方面，創(chuàng)面的面積范圍0～24.0cm2，賦值0～10分。創(chuàng)面的組織類型分為閉合、上皮組織、肉芽組織、腐肉、壞死組織，分別賦值0～4分。滲液量分為無滲液、少量滲液、中量滲液及大量滲液，分別賦值0～3分。量表總分17分，0分代表創(chuàng)面愈合，得分越高說明壓力性損傷越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，對計數(shù)資料進(jìn)行構(gòu)成比的計算。另外，對收集的資料進(jìn)行單因素分析及二元logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 門診壓力性損傷患者創(chuàng)面感染的發(fā)生情況

110例壓力性損傷患者中，30例發(fā)生創(chuàng)面感染，感染發(fā)生率為27.3%。其中7例壓力性損傷感染患者合并2處感染創(chuàng)面，1例壓力性損傷感染患者合并3處感染創(chuàng)面。30例壓力性損傷患者39處發(fā)生感染創(chuàng)面。39處壓力性損傷感染創(chuàng)面評估得分9～17分，平均(14.21±3.17)分。

2.2 門診壓力性損傷患者創(chuàng)面感染的危險因素分析

2.2.1 門診壓力性損傷患者創(chuàng)面感染的單因素分析結(jié)果

在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上結(jié)合本研究的實(shí)際情況，將患者的一般資料進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示不同年齡、有無糖尿病、有無水腫、有無大小便失禁、是否留置導(dǎo)尿管、是否使用氣墊床、此次壓力性損傷發(fā)生持續(xù)時間、以前是否經(jīng)過正規(guī)治療、不同創(chuàng)面?zhèn)€數(shù)、不同創(chuàng)面分期、壓力性損傷感染發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方法、既往壓力性損傷病史、臥床持續(xù)時間不同的壓力性損傷患者，創(chuàng)面感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 壓力性損傷患者創(chuàng)面感染危險因素的單因素分析結(jié)果

(續(xù)表)

2.2.2 門診壓力性損傷患者創(chuàng)面感染的多因素分析結(jié)果

本研究以患者壓力性損傷是否發(fā)生感染為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量(各變量的具體賦值方式見表2)進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明糖尿病、水腫、壓力性損傷持續(xù)時間是患者創(chuàng)面感染發(fā)生的危險因素，而之前經(jīng)過正規(guī)治療是其保護(hù)性因素。見表3。

表2 多因素分析中各變量賦值方式

表3 壓力性損傷患者創(chuàng)面感染危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果 (n=110)

3 討論

3.1 門診壓力性損傷患者創(chuàng)面感染的發(fā)生情況

由于缺乏統(tǒng)一的評估壓力性損傷創(chuàng)面感染發(fā)生的時間點(diǎn)，目前國內(nèi)外有關(guān)壓力性損傷患者創(chuàng)面感染的發(fā)生情況報道較少。本研究以門診壓力性損傷患者為研究對象，結(jié)果顯示壓力性損傷患者創(chuàng)面感染的發(fā)生率為27.3%。董秀麗等[15]的研究結(jié)果顯示，壓力性損傷創(chuàng)面感染率為45.05%，明顯高于本研究結(jié)果。分析原因可能為董秀麗等的研究對象全部為Ⅳ期壓力性損傷患者，而本研究將所有分期的壓力性損傷患者均納入。本研究結(jié)果顯示，感染的壓力性損傷創(chuàng)面中無Ⅰ、Ⅱ期創(chuàng)面，14例感染創(chuàng)面為Ⅲ期壓力性損傷，25例為Ⅳ期壓力性損傷。究其原因可能為：對于Ⅰ、Ⅱ期壓力性損傷創(chuàng)面，一旦發(fā)生感染，組織壞死的速度明顯增加，創(chuàng)面在極短時間內(nèi)便進(jìn)展至Ⅳ期壓力性損傷；而Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷創(chuàng)面，隨著創(chuàng)面累積的部位逐漸加深，肌肉層的血液循環(huán)豐富，有利于細(xì)菌的大量繁殖。此外隨著壓力性損傷嚴(yán)重程度的增加，壓力性損傷愈合的過程會延長，病程的延長、創(chuàng)面的遷延不愈也增加了創(chuàng)面發(fā)生感染的概率，如此惡性循環(huán)。另外對于較深的創(chuàng)面如Ⅳ期壓力性損傷來說，增加了照顧者對創(chuàng)面換藥及護(hù)理的難度，容易導(dǎo)致細(xì)菌感染。

3.2 門診壓力性損傷患者創(chuàng)面感染發(fā)生的危險因素

本研究結(jié)果顯示，糖尿病、水腫、創(chuàng)面持續(xù)時間是壓力性損傷患者創(chuàng)面感染發(fā)生的危險因素，而先前經(jīng)過正規(guī)治療是其保護(hù)性因素。

3.2.1 糖尿病

本研究結(jié)果顯示，30例壓力性損傷創(chuàng)面感染的患者中，其中15例(50%)患者既往有糖尿病。目前認(rèn)為糖尿病患者易并發(fā)各種感染,主要與高血糖狀態(tài)、機(jī)體防御機(jī)能減弱、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)[16]。長期的高血糖狀態(tài)有利于細(xì)菌的大量繁殖，由于糖尿病患者多合并血管神經(jīng)病變，血流速度減慢，外周組織供氧減少，使白細(xì)胞依賴氧的殺菌作用降低，容易發(fā)生厭氧菌的感染[17]。此外，糖尿病血管病變導(dǎo)致血管閉塞，容易引起患者肢體微循環(huán)障礙、色素沉著和皮膚萎縮，糖尿病患者皮膚通常表現(xiàn)為老化、抵抗力降低，容易感染病原菌[18-20]。因此，對于既往有糖尿病病史的壓力性損傷患者，應(yīng)控制好血糖，以降低創(chuàng)面感染的發(fā)生率。

3.2.2 水腫

30例壓力性損傷創(chuàng)面感染的患者中，一半的患者存在不同程度的組織水腫。組織水腫使毛細(xì)血管與細(xì)胞間距離增加，氧和代謝產(chǎn)物在組織細(xì)胞間的溶解和運(yùn)送速度減慢，影響皮膚血液循環(huán)而容易導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生。此外，水腫的患者一般合并低蛋白血癥，患者免疫器官功能減退，抗體的生成減少，吞噬細(xì)胞的吞噬功能降低，導(dǎo)致機(jī)體的免疫力下降。

3.2.3 創(chuàng)面持續(xù)時間

本研究結(jié)果顯示，59.5%的患者(22例)創(chuàng)面持續(xù)時間≥1個月。目前國內(nèi)醫(yī)院一般沒有設(shè)置專門收治壓力性損傷患者的病房，大部分老年壓力性損傷患者由于家庭經(jīng)濟(jì)因素及活動受限等原因不會選擇住院治療[21]，老年壓力性損傷患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，生活自理能力喪失或低下，前往醫(yī)院就診非常困難，需要借助120急救車等交通工具，因此絕大部分壓力性損傷患者均居家接受家庭照顧者的護(hù)理。但是，有研究[22]顯示，目前大多數(shù)壓力性損傷患者家屬從未接觸過壓力性損傷相關(guān)知識，僅憑生活經(jīng)驗(yàn)護(hù)理患者，這使得患者創(chuàng)面不能接受正規(guī)且正確的處理，壓力性損傷壞死組織會逐漸加深累及全層皮膚及皮下組織，嚴(yán)重時可累及深部肌肉及骨骼。隨著壓力性損傷嚴(yán)重程度的增加，壓力性損傷愈合的過程延長，創(chuàng)面的遷延不愈增加了創(chuàng)面發(fā)生感染的概率，如此惡性循環(huán)。

4 結(jié)論

壓力性損傷具有發(fā)病率高[23]、后果嚴(yán)重及花費(fèi)高的特點(diǎn)，是臨床護(hù)理過程中最為重要的難題之一。壓力性損傷一旦發(fā)生感染，若未經(jīng)過及時有效的處理，創(chuàng)面迅速擴(kuò)大逐漸累及肌肉和骨骼，會加重患者的基礎(chǔ)疾病，影響患者的康復(fù)，增加患者住院的次數(shù)及住院的時間，甚至危及生命[24]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病、水腫、壓力性損傷持續(xù)時間是壓力性損傷患者創(chuàng)面感染發(fā)生的危險因素，而先前經(jīng)過正規(guī)治療是其保護(hù)性因素。針對高危人群如何預(yù)防創(chuàng)面感染的發(fā)生是值得重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前我國大部分的壓力性損傷患者在家中接受家屬照顧，但是居家照顧者的壓力性損傷知識水平缺乏及照顧行為存在誤區(qū)，壓力性損傷患者創(chuàng)面感染時有發(fā)生。因此，建議以后的研究應(yīng)聚焦于對居家照顧者的教育及培訓(xùn)方面，以降低居家臥床患者壓力性損傷的發(fā)生率，降低壓力性損傷患者感染的發(fā)生率。

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Incidence of wound infection and its risking factors of elderly outpatients with pressure injury

GUOYan,WUJinqiu*.

NursingCollegeofFudanUniversity,Shanghai200032,China.

ObjectiveTo determine the incidence and risk factors of wound infection among elderly outpatients with pressure injury.MethodsA total of 110 elderly patients with pressure injury were enrolled in the study. Their general information and the condition of pressure injury were collected. The risking factors of wound infection were analyzed.ResultsThe incidence of wound infection in aged patients with pressure injury was 27.3%. The logistic regression analysis revealed that diabetes, edema and wound duration were risking factors of the wound infection, while standardized treatment was a protective factor.ConclusionWound infection is a common complication of patients with pressure injury. Patients with diabetes, edema and long lasting wounds (≥1 month) are of high risks of wound infections.

The elderly; Pressure injury; Wound infection; Risking factors

復(fù)旦大學(xué)護(hù)理科研基金項目(編號：FNF201517)

200032 上海，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院

吳金球，E-mail:wujingqiuns@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.06.002

2017-01-12)