PBL+TBL+CBL整合教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

高海英 袁媛 趙媛元 李卓 尹永紅

【摘要】目的：評(píng)價(jià)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中，以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（CBL），以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL），以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)（TBL）三種教學(xué)方法整合起來(lái)，構(gòu)成整合教學(xué)模式的應(yīng)用效果。方法：將大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共40人隨機(jī)分為四組，分為：PBL組10人，TBL組10人，CBL組10人， CBL+PBL+LBL整合組10人。比較4組教學(xué)效果。結(jié)果：四組學(xué)員在理論考試的成績(jī)上未見(jiàn)顯著差異（P>0.05）；但整合組學(xué)員在病例分析、技能比賽及總成績(jī)等明顯高于其他三組（P均<0.01）。整合式教學(xué)效果的調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)明顯高于其他三組，得到學(xué)生的認(rèn)可。結(jié)論：PBL+TBL+CBL整合教學(xué)模式能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，能夠理論結(jié)合實(shí)踐，提高解決臨床問(wèn)題的能力，能夠提高臨床教學(xué)的水平。

【關(guān)鍵詞】教學(xué)模式 以案例為基礎(chǔ) 機(jī)遇問(wèn)題 以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ) 整合式教學(xué) 全科醫(yī)學(xué)科

【基金項(xiàng)目】大連醫(yī)科大學(xué)本科教學(xué)改革研究項(xiàng)目 DYLX15071。

【中圖分類號(hào)】G64 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2017）42-0202-02

20世紀(jì)80年代全科醫(yī)學(xué)作為新生事物進(jìn)入中國(guó)，具有為個(gè)人、家庭及社區(qū)提供連續(xù)、全面、協(xié)調(diào)及綜合性健康照顧的優(yōu)越性。隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的持續(xù)深化，大力推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才目前成為了國(guó)家管理者及專家學(xué)者的共識(shí)。全科醫(yī)學(xué)教育是推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要基石，建立高素質(zhì)全科人才隊(duì)伍是我國(guó)深化衛(wèi)生體制改革目前的首要任務(wù)之一[1]。傳統(tǒng)的小學(xué)模式為“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LBL）”， 而CBL（Case-based learning， CBL）教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，案例教學(xué)是模擬真實(shí)問(wèn)題，讓學(xué)生綜合利用所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行診斷和決策，從而提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以老師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。PBL教學(xué)法全稱為“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning， PBL）”，由加拿大Memaster大學(xué)的Barrows在1969年創(chuàng)立。PBL這種以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)能動(dòng)性[2]。但是PBL教學(xué)的操作仍存在很多問(wèn)題。比如學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握欠佳，會(huì)直接影響學(xué)生今后的臨床工作能力。TBL教學(xué)是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning， TBL）教學(xué)模式，由美國(guó)Oklahoma大學(xué)的Larry Michaelsen等于2002年正式提出[3]。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，TBL教學(xué)法是指在臨床前期課程或臨床課程中，將班級(jí)分為若干個(gè)團(tuán)隊(duì)或小組，以小組學(xué)習(xí)為主要手段，以精心設(shè)計(jì)的問(wèn)題為基礎(chǔ)，制定明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，及時(shí)檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。但是國(guó)內(nèi)關(guān)于這方面的研究起步較晚，還不成熟，且鮮見(jiàn)于CBL+PBL+TBL整合教學(xué)法用于全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)的報(bào)道。因此，我們?cè)诮虒W(xué)中將三者綜合運(yùn)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，形成一種適合全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)要求的的融合式綜合教學(xué)模式，并取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員共40名，分為2組。整合組：PBL+TBL+CBL 整合教學(xué)模式；常規(guī)LBL教學(xué)組。其中男5名，女35名；平均年齡24.9歲。四組學(xué)生樣本具有可比性。所選授課老師均為副主任醫(yī)師以上職稱，教師經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，均掌握PBL、TBL、CBL及整合組的教學(xué)方法。

1.2 研究方法

1.2.1 四組的教學(xué)方法

每組均設(shè)置教學(xué)目的-內(nèi)科學(xué)典型病例資料-團(tuán)隊(duì)閱讀評(píng)估測(cè)試-組間應(yīng)用訓(xùn)練-教師點(diǎn)評(píng)-臨床測(cè)試-臨床實(shí)習(xí)6個(gè)環(huán)節(jié)。其中前3個(gè)環(huán)節(jié)為課前準(zhǔn)備不占學(xué)時(shí)，后3個(gè)環(huán)節(jié)每次2個(gè)學(xué)時(shí)。共循環(huán)5次上述環(huán)節(jié)。四組均采用相同的臨床病例。1）CBL組 教師精選病例，以課堂授課為主，教師在學(xué)生討論后，重點(diǎn)講解臨床病例分析，使學(xué)員對(duì)課堂授課的理論知識(shí)加深理解。2）PBL組以學(xué)員為中心，學(xué)員根據(jù)病例準(zhǔn)備資料，圍繞病例由學(xué)員提出疑問(wèn)，大家進(jìn)行討論。教師為引導(dǎo)者，把握討論方向，適當(dāng)深入基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本方法。3）TBL組以小組學(xué)習(xí)為主要手段，以精心設(shè)計(jì)的問(wèn)題為基礎(chǔ)，制定明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，小組間討論，老師及時(shí)引導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)。4）整合組：帶教老師提前給予教學(xué)大綱及臨床病例。學(xué)員以小組為單位，搜集資料，進(jìn)行組間討論，由團(tuán)隊(duì)給出統(tǒng)一結(jié)論。再由帶教老師總結(jié)分析；帶教老師提出臨床思考問(wèn)題，以小組為單位進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，完成課后作業(yè)。

1.2.2教學(xué)評(píng)價(jià) 調(diào)查問(wèn)卷、理論考試、技能考核三方面內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較采用方差分析。<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 四組考試成績(jī)比較

四組學(xué)生在理論知識(shí)考試成績(jī)中，PBL及CBL組成績(jī)低于其他兩組（<0.05）。整合組學(xué)員病例分析、基本技能成績(jī)明顯高于其他三組（<0.05）。

2.2 教學(xué)評(píng)價(jià)

發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷共計(jì)40份，回收40份，問(wèn)卷有效率100%。整合組學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于PBL組，與其他三組基本持平。對(duì)于整合組的教學(xué)模式，學(xué)員支持更加明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01）。

3.討論

在全科醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中，帶教老師肩負(fù)著培養(yǎng)全科人才的重要?dú)v史使命。培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)生是我國(guó)醫(yī)療改革的重要內(nèi)容之一。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以授課為主，臨床病例討論也以帶教老師為中心，學(xué)員的臨床思維完全被老師控制，帶教老師的水平也高低不等，學(xué)員沒(méi)有學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、不能獨(dú)立思考，會(huì)影響日后的臨床工作。在三甲級(jí)教學(xué)醫(yī)院的全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，我們應(yīng)該充分利用三甲級(jí)醫(yī)院的教育資源，采用先進(jìn)的教學(xué)模式，調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)員盡早獨(dú)立思考、并具備全科思維的能力。（1）PBL教學(xué)法是目前國(guó)內(nèi)院校采用的新型教學(xué)模式，PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)動(dòng)力。但學(xué)員之間差距較大時(shí)，成績(jī)偏差的學(xué)員收益較少，成績(jī)好的學(xué)員有的放矢，頻頻發(fā)言，自信心增強(qiáng)，而成績(jī)差的學(xué)員不能主動(dòng)參與，沉默寡言，課堂并不活躍。因此，PBL教學(xué)往往不能兼顧每一個(gè)學(xué)員。（2）CBL教學(xué)以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式[4]，老師選擇典型病例，學(xué)員進(jìn)行分析，作出正確的臨床診斷及鑒別診斷，并給出正確的臨床治療方案。不足之處是學(xué)員依賴性強(qiáng)，不能積極主動(dòng)的探索。（3）TBL教學(xué)是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的新型教學(xué)模式，在教學(xué)引導(dǎo)小開(kāi)展小組討論、課前預(yù)習(xí)和隨堂測(cè)試，利用學(xué)員之間的相互協(xié)作，縮小學(xué)員之間成績(jī)的差異。是一種非常理想的學(xué)習(xí)模式，但是缺點(diǎn)在于學(xué)員需要花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)備，而且學(xué)員之間需要以小組單位，小組學(xué)習(xí)的質(zhì)量需要依賴于學(xué)員中有一個(gè)較好的組織者，協(xié)調(diào)學(xué)員的分工、溝通。因此，小組學(xué)習(xí)之間的成績(jī)是有差距的。

本研究通過(guò)對(duì)不同教學(xué)模式的比較，引入了CBL+PBL+LBL整合教學(xué)法。結(jié)果說(shuō)明：整合教學(xué)法可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，相得益彰。在全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中更具有優(yōu)越性。整合組學(xué)員對(duì)臨床病例分析的掌握情況、臨床技能方面均明顯優(yōu)于其他三組。在調(diào)查問(wèn)卷中，學(xué)員表示，整合教學(xué)法能夠調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)能動(dòng)性，采取小組教學(xué)，能夠提高團(tuán)隊(duì)的凝聚力和集體榮譽(yù)感，學(xué)員能夠相互幫助，共同進(jìn)步。整體教學(xué)模式對(duì)帶教老師的要求提高，老師需要準(zhǔn)備典型的病例，以全科思維來(lái)指導(dǎo)教學(xué)，發(fā)現(xiàn)各小組的學(xué)習(xí)問(wèn)題，并適時(shí)的插入理論知識(shí)、臨床技能標(biāo)準(zhǔn)的演示以及國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展，帶教老師可為“總舵主”，引導(dǎo)整個(gè)臨床教學(xué)的方向。帶教老師和學(xué)員之間的雙向配合，受益最大的就是學(xué)員。

因此，結(jié)合我院全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和本研究的研究成果，傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式不適合現(xiàn)代全科醫(yī)師的臨床教學(xué)。而CBL、TBL、LBL教學(xué)模式各有千秋，不能在有限的時(shí)間里取得更好的臨床教學(xué)效果。結(jié)果證實(shí)，CBL+PBL+LBL整合教學(xué)法考核成績(jī)優(yōu)于其他三組，得到學(xué)員的高度評(píng)價(jià)，帶教老師對(duì)此種教學(xué)模式也給予極大的認(rèn)可。在教學(xué)過(guò)程過(guò)，無(wú)論是“以學(xué)生為中心”，還是“以教師為中心”都不利于教學(xué)相長(zhǎng)。因此，熟練的掌握CBL+PBL+LBL整合教學(xué)法并應(yīng)用于臨床教學(xué)，將有助于優(yōu)秀全科醫(yī)生的培養(yǎng)進(jìn)程，深化臨床教學(xué)體制的改革，促進(jìn)全科醫(yī)生規(guī)范戶培訓(xùn)基地的建設(shè)。當(dāng)然，本次試驗(yàn)方法仍有不足，由于學(xué)員數(shù)量的限制，樣本量偏小，評(píng)價(jià)方法還需進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，CBL+PBL+LBL整合教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中值得推廣，如何將3種教學(xué)方法融會(huì)貫通，相得益彰，還有待進(jìn)一步的探索與完善。

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