ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Meta分析

龐琬玉，王帆，趙秋

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化科，湖北 武漢 430071)

ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Meta分析

龐琬玉，王帆，趙秋

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化科，湖北 武漢 430071)

目的 采用薈萃分析的方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防其復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)。方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBMdisc、CNKI、WANGFANG等數(shù)據(jù)庫，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 最終共納入18篇回顧性病例對(duì)照研究，共計(jì)患者10 797例。Meta分析結(jié)果示，合并乳頭旁憩室(OR=2.43，95%CI：1.84～3.21)、術(shù)前多發(fā)結(jié)石(OR=1.63，95%CI：1.20～2.20)、術(shù)前結(jié)石直徑＞1 cm(OR=2.53，95%CI：1.73～3.70)、膽總管直徑＞15 mm(OR=2.39，95%CI：1.84～3.11)、合并膽囊結(jié)石(OR=1.20，95%CI：0.82～1.76)、膽道狹窄(OR=2.70，95%CI：1.66～4.41)、機(jī)械碎石術(shù)(OR=2.15，95%CI：1.65～2.79)、膽道手術(shù)史(OR=10.90，95%CI：6.07～19.56)、膽道積氣(OR=2.05，95%CI：1.52～2.77)、乳頭大切開(OR=2.80，95%CI：1.61～4.84)、老年人 (OR=1.62，95%CI：1.13～2.31)等因素與ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)高度相關(guān)。結(jié)論 ERCP取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)受多種因素影響，應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況采用針對(duì)性措施降低復(fù)發(fā)率。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；膽總管結(jié)石；復(fù)發(fā)；Meta分析

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和生活水平的提高，膽總管結(jié)石的發(fā)生檢出率越來越高，結(jié)石雖小，但疼痛發(fā)作時(shí)卻極其難忍，且還可能出現(xiàn)急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎等并發(fā)癥，故人們對(duì)膽總管結(jié)石的診療及預(yù)防復(fù)發(fā)有著強(qiáng)烈而迫切的需求。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholahgio pancreatography，ERCP)以其操作簡便、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少、取石效果佳、成功率高達(dá)90%以上等優(yōu)點(diǎn)，成為當(dāng)前清除膽總管結(jié)石的主要治療手段，但結(jié)石取出后復(fù)發(fā)率仍較高(4%～24%)[1]。一般我們認(rèn)為在膽總管結(jié)石行ERCP術(shù)取石成功6個(gè)月以后，經(jīng)B超、磁共振胰膽管造影術(shù)或ERCP等影像學(xué)檢查手段證實(shí)膽總管結(jié)石形成(伴或不伴相應(yīng)的臨床表現(xiàn))，即定義為膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。本文對(duì)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了定量分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為預(yù)防其復(fù)發(fā)提供可靠的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBMdisc、CNKI、WANGFANG 數(shù)據(jù)庫，以“common bile duct stones”、“common bile duct calculi”、“Choledocholithiasis”、“Recurrence”為英文檢索詞，以“膽總管結(jié)石”、“復(fù)發(fā)”為中文檢索詞，篩選截止至2017年6月前所有關(guān)于ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的中英文文獻(xiàn)。

1.2納 入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有關(guān)于ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究；(2)各文獻(xiàn)分析資料完整，各研究采取的方法類似、目的一致；(3)文獻(xiàn)可提供具體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)；或提供OR值及95%CI；(4)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)符合上述標(biāo)準(zhǔn)；(5)包括至少50例患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)報(bào)告中選擇數(shù)據(jù)資料最全的1篇文獻(xiàn)；(2)無對(duì)照組文獻(xiàn)、研究時(shí)間及對(duì)象重復(fù)、重要數(shù)據(jù)缺失及方法學(xué)質(zhì)量差(NOS評(píng)分≤5分)的文獻(xiàn)；(3)綜述、科普、觀點(diǎn)類文章；(4)對(duì)特殊職業(yè)人群的研究文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取 由2名研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并按設(shè)計(jì)好的表格提取數(shù)據(jù)資料，如出現(xiàn)分歧，則課題組進(jìn)行討論確定，必要時(shí)咨詢相關(guān)專家意見。參考紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，共計(jì)9分，0～5分為低質(zhì)量研究，6～9分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3、SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。(1)原始數(shù)據(jù)處理：若文獻(xiàn)中只提供OR及95%CI，可轉(zhuǎn)化原始數(shù)據(jù)，得出效應(yīng)量(ES=ln OR)和效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤[SE=(ln置信區(qū)間上限-ln置信區(qū)間下限)/3.92]。(2)采用χ2檢驗(yàn)分析各研究效應(yīng)量的異質(zhì)性。若I2≤50%，P≥0.1，采用固定效應(yīng)模型；若I2＞50%，P＜0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。(3)合并后的數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 χ2檢驗(yàn)分析，若P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若文獻(xiàn)中只提供OR及95%CI，合并后OR值進(jìn)行Z檢驗(yàn)，合并P值＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(4)進(jìn)行敏感性分析。(5)發(fā)表偏倚評(píng)估：Egger's檢驗(yàn)計(jì)算P＞0.05時(shí)，認(rèn)為不存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文 獻(xiàn)納入情況 按照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，本次研究共包括18篇文獻(xiàn)[1,4-21]，包括2篇英文文獻(xiàn)，16篇中文文獻(xiàn)，均為病例對(duì)照研究，共納入10 797例患者，其中術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)2 026例。具體文獻(xiàn)資料見表1。

2.2 ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)率 每篇文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率均不相同，從7.9%～36.5%不等，經(jīng)合并得出ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為18.76%。

2.3 合并效應(yīng)量的估計(jì) Meta分析結(jié)果顯示，合并乳頭旁憩室、術(shù)前多發(fā)結(jié)石、術(shù)前結(jié)石直徑＞1 cm、膽總管直徑＞15 mm、合并膽囊結(jié)石、膽道狹窄、機(jī)械碎石術(shù)、膽道手術(shù)史、膽道積氣、乳頭大切開、老年人這11項(xiàng)暴露因素合并后的OR值均＞1，Z檢驗(yàn)P值均＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這11項(xiàng)因素是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。性別(OR值為0.94，P值＞0.05)與結(jié)石復(fù)發(fā)沒有明顯關(guān)系，見表2和圖1～圖2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

圖1 乳頭旁憩室的森林圖

圖2 女性的森林圖

表2 ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析 分別應(yīng)用固定效應(yīng)模型、隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算，并比較其OR值、95%CI指標(biāo)，結(jié)果示合并乳頭旁憩室、術(shù)前多發(fā)結(jié)石、術(shù)前結(jié)石直徑＞1 cm、膽總管直徑＞15 mm、合并膽囊結(jié)石、膽道狹窄、機(jī)械碎石術(shù)、膽道積氣、乳頭大切開、老年人、性別的結(jié)果接近，表明這11項(xiàng)研究因素具有穩(wěn)定可靠的定量合并結(jié)果。膽道手術(shù)史因素的定量合并結(jié)果差異較大，結(jié)果不穩(wěn)定。

在膽道手術(shù)史的敏感性分析中，來自趙丹丹[10]的研究對(duì)分析結(jié)果影響較大。去掉該文獻(xiàn)后，其I2降至0，故認(rèn)為該文獻(xiàn)對(duì)合并OR值敏感，即異質(zhì)性來源于該篇文獻(xiàn)。該篇文獻(xiàn)中既往膽道手術(shù)史發(fā)生率為55.1%，而其余文獻(xiàn)分別為孟環(huán)[6](7.9%)、顧偉剛等[17](7.9%)、孔艷杰[9](8.5%)、付曉莉[8](16%)，故認(rèn)為該篇文獻(xiàn)中既往膽道手術(shù)史的抽樣誤差較大，不能代表整體膽總管結(jié)石患者既往膽道手術(shù)史的情況。去除這篇文獻(xiàn)，并將剩下的4篇文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果示I2=0%，用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并OR=10.90，95%CI：6.07～19.56，P＜0.05，認(rèn)為既往膽道手術(shù)史是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

2.5 發(fā)表偏倚 分別對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行Egger's檢驗(yàn)，P值見表2。根據(jù)結(jié)果，合并乳頭旁憩室、術(shù)前多發(fā)結(jié)石、女性、合并膽囊結(jié)石、膽道狹窄、機(jī)械碎石術(shù)、膽道手術(shù)史、乳頭大切開Egger's檢驗(yàn)P值＞0.05，說明不存在發(fā)表偏倚，而術(shù)前結(jié)石直徑＞1 cm、膽總管直徑＞15 mm、老年人的文獻(xiàn)中存在發(fā)表偏倚。膽道積氣只納入2篇文獻(xiàn)，無法行Egger's檢驗(yàn)，其漏斗圖對(duì)稱，可認(rèn)為無發(fā)表偏倚。

3 討論

膽結(jié)石的成石過程包括膽色素結(jié)晶成核、微小結(jié)石的聚集、生長和重塑。根據(jù)結(jié)石的起源，膽總管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性膽總管結(jié)石指膽總管內(nèi)結(jié)晶成核，生長，形成的結(jié)石。繼發(fā)性膽總管結(jié)石多指膽囊結(jié)石(較少見肝內(nèi)膽管結(jié)石)移行至膽總管形成的結(jié)石。膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)具體機(jī)制目前尚不清楚，考慮可能與膽汁淤積、膽腸返流相關(guān)。

膽汁排泄障礙可致膽汁淤積，進(jìn)而膽汁濃縮。濃縮膽汁可刺激膽管黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)，脫落的膽管上皮細(xì)胞與膽汁濃縮后更易析出的黏液、纖維蛋白、凝集細(xì)菌等互相包裹，成核，促進(jìn)膽色素結(jié)石形成。膽汁淤積時(shí)，膽汁中非結(jié)合膽紅素、鈣離子濃度升高，糖蛋白含量增多及自由基活性增強(qiáng)，從而促進(jìn)膽紅素鈣沉淀生成，形成膽色素結(jié)石；同時(shí)膽固醇濃度升高甚至過飽和，易形成并析出膽固醇單水結(jié)晶，為結(jié)石復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件。膽道狹窄直接導(dǎo)致膽汁淤積。慢性反復(fù)的炎癥感染、結(jié)石直徑較大及膽總管下段狹窄等均會(huì)引起膽總管擴(kuò)張，當(dāng)慢性炎癥和纖維化導(dǎo)致管壁彈性喪失后，擴(kuò)張的膽管運(yùn)動(dòng)功能下降，影響膽道的流體力學(xué)，使膽汁的排出由正常的湍流變成渦流，從而使膽色素易析出形成結(jié)石。

大量研究表明，與內(nèi)鏡下乳頭柱狀球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)相比，十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)特別是乳頭大切開的EST術(shù)患者膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率高[22]，考慮可能與乳頭切開后Oddi括約肌功能破壞繼發(fā)十二指腸內(nèi)容物反流入膽道導(dǎo)致膽道反復(fù)慢性感染，增加結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Zhang等[22]對(duì)ERCP膽道取石術(shù)后患者行鋇餐檢查的研究，直接證明了復(fù)發(fā)組患者十二指腸膽道返流率(68.8%)較未復(fù)發(fā)組(15.6%)明顯升高。不僅如此，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果中大腸埃希菌占95%以上，復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石主要為膽色素結(jié)石(與膽道感染相關(guān))，膽道積氣(OR=2.05，95%CI:1.52～2.77)為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素等更是支持十二指腸-膽道反流增加膽總管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的理論。

Oddi括約肌是圍繞膽胰管末端，具有調(diào)節(jié)膽汁和胰液排入十二指腸，促進(jìn)膽汁進(jìn)入膽囊儲(chǔ)存，以及防止十二指腸液反流進(jìn)入膽胰管功能的肌群。隨著對(duì)Oddi括約肌基本結(jié)構(gòu)和功能的揭示，保留括約肌結(jié)構(gòu)和功能的重要性不言而喻。那么，括約肌切開術(shù)(EST術(shù))是否作為次要選擇？僅行內(nèi)鏡乳頭狀大氣囊擴(kuò)張(EPLBD)能否保留Oddi括約肌功能？Cheon等[23]對(duì)86例首次行ERCP治療膽總管結(jié)石的患者(其中EPLBD+EST組44例，EPLBD組42例)監(jiān)測術(shù)前與術(shù)后1周、1年的Oddi括約肌壓力發(fā)現(xiàn)，兩組治療后基礎(chǔ)壓力、峰值壓力和收縮頻率均明顯降低，其中EPLBD組由30.4 mmHg 降 至 6.4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，EPLBD+EST組由29.5 mmHg降至2.9 mmHg，術(shù)后1年Oddi括約肌功能均未恢復(fù)，EPLBD組術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為16.7%，EPLBD+EST組術(shù)后復(fù)發(fā)率為15.9%。關(guān)于EST術(shù)是否繼續(xù)常規(guī)實(shí)行的問題，還有待進(jìn)一步研究加以探究及明確。

十二指腸乳頭旁憩室指十二指腸乳頭周圍腸壁局限性向外的囊狀突起。Kennedy等[24]多名學(xué)者認(rèn)為乳頭旁憩室的存在與膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。原因可能是機(jī)械壓迫，或者于膽汁流出道形成一種壓力梯度，或者由于十二指腸壁及乳頭括約肌的收縮引起的流出道梗阻。此外，滯留于憩室的食物團(tuán)塊引起的繼發(fā)感染亦可造成膽道梗阻。這些胰膽管內(nèi)膽汁滯留的因素都可能引發(fā)感染及加速膽管結(jié)石的形成。

本次Meta分析中，多發(fā)結(jié)石(≥2枚)是膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。劉永國[14]發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石數(shù)量≥10枚或泥沙樣結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯升高，考慮可能是結(jié)石數(shù)量多的患者膽囊易析出膽固醇結(jié)晶和成核，且結(jié)石小而多，術(shù)中取石易遺漏，對(duì)膽管黏膜的長期刺激更顯著，故術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。姚璜等[25]對(duì)ERCP術(shù)后膽道結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素行Meta分析后認(rèn)為多發(fā)結(jié)石與術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本次Meta分析結(jié)果不一致，考慮可能與其納入Meta分析的研究樣本量較少有關(guān)。Jang等[27]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石越大的患者復(fù)發(fā)率越高，主要是因?yàn)榻Y(jié)石大，膽管擴(kuò)張，正常的膽管功能受損，膽汁排泌障礙，細(xì)菌滋生，促進(jìn)結(jié)石的復(fù)發(fā)。結(jié)石較大內(nèi)鏡難以直接取出，需行內(nèi)鏡機(jī)械碎石術(shù)，易引起乳頭水腫、膽管黏膜破壞、結(jié)石殘留等導(dǎo)致膽汁引流不通暢，誘發(fā)感染，進(jìn)一步引起結(jié)石的復(fù)發(fā)。且碎石術(shù)后產(chǎn)生大量細(xì)小結(jié)石，清除不凈的微小碎石或膽泥可成為再發(fā)結(jié)石的核心。建議ERCP術(shù)后常規(guī)行鼻膽管沖洗及鼻膽管造影術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)后鼻膽管沖洗能緩解局部膽管微環(huán)境，明顯減輕炎癥，能刺激膽道平滑肌，促進(jìn)膽管回縮，保證膽汁流通，從而降低結(jié)石復(fù)發(fā)率[26]。術(shù)后常規(guī)行鼻膽管造影術(shù)可確認(rèn)結(jié)石取盡，降低復(fù)發(fā)率。對(duì)于直徑較大結(jié)石，建議行乳頭球囊擴(kuò)張取石術(shù)，盡量完整取出結(jié)石，避免進(jìn)行碎石術(shù)，減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。

膽囊結(jié)石移行至膽總管可形成繼發(fā)性膽總管結(jié)石，常志恒等對(duì)974例患者研究發(fā)現(xiàn)前期膽囊切除、膽囊結(jié)石未治療為膽總管結(jié)石ERCP取石術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而保留正常功能的膽囊卻是減少膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的有益因素。原因有二：(1)正常功能的膽囊起著穩(wěn)定Oddi括約肌壓力的作用。膽囊切除術(shù)后Oddi括約肌基礎(chǔ)壓力差明顯降低，導(dǎo)致括約肌收縮時(shí)間減少，排放膽汁時(shí)間延長，從而增加腸液逆流入膽道機(jī)會(huì)，增大膽道逆行感染機(jī)率，使膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)；(2)正常膽囊對(duì)膽道起著“沖洗”作用，不僅可以減少膽汁淤積、減少膽道感染的發(fā)生率，還可以沖刷干凈內(nèi)鏡下取石后膽道殘存的細(xì)小結(jié)石或膽道新形成的微小結(jié)石。ERCP術(shù)后保留正常膽囊不但不會(huì)增加膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而且由于食物刺激引起膽囊收縮，大量膽汁的排泄對(duì)膽道起廓清作用，從而有效防止膽結(jié)石的形成，降低其復(fù)發(fā)率。但對(duì)于合并膽囊結(jié)石，特別是膽囊泥沙樣結(jié)石患者，內(nèi)鏡取石治療后復(fù)發(fā)率較高，一般建議行膽囊切除術(shù)。

膽道手術(shù)史患者結(jié)石易復(fù)發(fā)的原因有：(1)與膽道手術(shù)中放置的T管相關(guān)，T管若放置不當(dāng)易使膽總管受牽拉改變其正常位置和形態(tài)，更甚扭曲變形；膽道探查術(shù)中放置T管，壓迫膽管上皮細(xì)胞易造成細(xì)胞壞死、組織瘢痕化致膽管狹窄；(2)膽道手術(shù)史患者膽道感染機(jī)率高，細(xì)菌、脫落的細(xì)胞等可構(gòu)成結(jié)石的核心，當(dāng)膽汁排泄不暢時(shí)創(chuàng)造結(jié)石復(fù)發(fā)條件；(3)膽道縫合時(shí)殘留的縫線或異物作為內(nèi)核促進(jìn)結(jié)石形成[27]。綜上，如無ERCP相關(guān)禁忌證，膽總管結(jié)石患者應(yīng)首選ERCP內(nèi)鏡治療，不僅可以避免外科手術(shù)引起的膽道損傷等并發(fā)癥，而且可以降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

本次Meta分析結(jié)果提示，老年人是ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者合并膽總管擴(kuò)張及乳頭旁憩室較其他患者多，考慮可能還與膽汁成分改變、乳頭括約肌功能改變或膽汁引流不暢等有關(guān)。本次研究中性別與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)無關(guān)，但有研究表明，雌激素可改變膽固醇代謝，增加膽汁的膽固醇飽和度，影響膽囊的排空，產(chǎn)生膽汁淤積。考慮可能是膽總管結(jié)石主要為棕色膽色素結(jié)石，受膽固醇代謝影響不大。

綜上所述，ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素是多方面的。治療膽總管結(jié)石的過程中，應(yīng)個(gè)體化、綜合化地治療每一個(gè)病例，積極行病因治療，去除引起結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，有效地降低膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)率。本次Meta分析仍存在一些不足之處：①分析納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；②本次Meta分析共研究了12個(gè)與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，但仍存在一些可能有關(guān)的因素未納入研究分析。

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Risk factors of postoperative recurrence of common bile duct stones in patients with endoscopic retrograde cholangiopancreatography lithotomy:a meta-analysis.

PANG Wan-yu,WANG Fan,ZHAO Qiu.Department of Gastroenterology,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan 430071,Hubei,CHINA

Objective To evaluate the risk factors for the recurrence of the common bile duct(CBD)stones after endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)lithotomy through a meta-analysis method,and to provide a reference for preventing recurrence.Methods We searched the document literature in PubMed,Cochrane Library,EMbase,China Biology Medicine(CBM),China National Knowledge Infrastructure(CNKI),Wan-fang database,and extracted data in studies which met the criteria for inclusion and exclusion,and finally used RevMan 5.3 software to do a meta-analysis.Results A total of 18 retrospective case control studies with 10 797 cases were enrolled.The results of meta-analysis revealed that the highly correlated factors of CBD stones recurrence after ERCP lithotomy included peripapillary diverticulum(OR=2.44,95%CI:1.85-3.22),preoperative multiple stones(OR=1.63,95%CI:1.20-2.20),preoperative stone diameter＞1 cm(OR=2.53,95%CI:1.73-3.70),common bile duct diameter＞15mm(OR=2.39,95%CI:1.84-3.11),merging the gallbladder stones(OR=1.20,95%CI:0.82-1.76),biliary stricture(OR=2.70,95%CI:1.66-4.41),mechanical lithotripsy(OR=2.15,95%CI:1.65-2.79),biliary surgery history(OR=10.90,95%CI:6.07-19.56),biliary pneumatosis(OR=2.05,95%CI:1.52-2.77),large nipple incision(OR=2.80,95%CI:1.61-4.84),the elderly(OR=1.62,95%CI:1.13-2.31).Conclusion Postoperative stone recurrence in patients undergoing ERCP lithotomy is affected by many kinds of factors,so the targeted measures should be adopted to reduce the recurrence rate.

Endoscopic retrograde cholahgiopancreatography(ERCP);Common bile duct stones;Recurrence;Meta-analysis

R657.4

A

1003—6350（2017）21—3584—06

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.047

龐琬玉。E-mail：1103970919@qq.com

2017-05-09)