急診內(nèi)科昏迷的病因和臨床急救對(duì)策研究

劉志英，趙利紅

（鄭州市十五人民醫(yī)院，河南 鄭州 450041）

臨床研究

急診內(nèi)科昏迷的病因和臨床急救對(duì)策研究

劉志英，趙利紅

（鄭州市十五人民醫(yī)院，河南 鄭州 450041）

目的探討急診內(nèi)科昏迷病因與臨床急救對(duì)策。方法選取我院2013年9月-2016年1月急診內(nèi)科昏迷患者92例，對(duì)其昏迷病因及相應(yīng)的急救對(duì)策加以分析。結(jié)果 本試驗(yàn)中，乙醇中毒（20.7%）、腦出血（22.8%）、心血管事件（16.3%）所致昏迷患者居多；臨床搶救結(jié)果中，病情好轉(zhuǎn)患者62例（67.4%），病情穩(wěn)定患者21例（22.8%），病情惡化患者7例（7.6%），死亡患者2例（2.2%）；急診內(nèi)科92例昏迷患者影響其預(yù)后的因素中，原發(fā)疾病狀況、昏迷程度及發(fā)病后入院時(shí)間在患者預(yù)后所產(chǎn)生的影響對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但患者性別與年齡這兩項(xiàng)因素在其預(yù)后效果的影響中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)昏迷患者實(shí)施及時(shí)有效的臨床搶救、及早入院治療、加強(qiáng)預(yù)防等有助于急診內(nèi)科昏迷患者死亡率的有效降低。

急診內(nèi)科；昏迷病因；急救對(duì)策

昏迷為內(nèi)科急診搶救極為常見的一種臨床病癥，可占急診患者總數(shù)的3%-5%，患者意識(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)持續(xù)性意識(shí)喪失，若未能實(shí)施及時(shí)有效的搶救則可能致使患者死亡[1]。依據(jù)患者覺醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容、腦功能損傷程度、軀體運(yùn)動(dòng)喪失程度等指標(biāo)可將昏迷劃分成淺度、中度、深度昏迷與腦死亡?；杳灾委熽P(guān)鍵為對(duì)患者臨床病癥進(jìn)行及時(shí)有效處理，在保證生命體征盡快穩(wěn)定的前提下通過正確刺激以促使其快速覺醒，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)其預(yù)后的顯著改善。選取我院2013年9月-2016年1月急診內(nèi)科昏迷患者92例，以對(duì)急診內(nèi)科昏迷患者的病因及相應(yīng)的急救對(duì)策加以分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年9月-2016年1月急診內(nèi)科昏迷患者92例，男性51例，女性41例；年齡23歲-71歲，平均（49.22±3.57）歲；昏迷時(shí)間0.3 h-51 h，平均（15.27±1.69）h；輕度昏迷29例，中度昏迷41例，重度昏迷22例；昏迷原因：53例為合并慢性疾病功能障礙，39例為合并急性器官衰竭；格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale,GCS）：3分-8分，平均（5.12±0.38）分；排除：癔癥性假性昏迷、木僵、暈厥、失語(yǔ)、意志缺乏癥、閉鎖綜合征、精神抑郁者、血液病、肝腎疾病、精神疾病、心肺疾病、免疫性疾病等患者。

1.2 方法

1.2.1 疾病診斷 患者入院后便立即組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)其實(shí)施詳細(xì)體格檢查，對(duì)其昏迷級(jí)別予以評(píng)定，充分掌握患者生命體征；詢問送診人員患者相關(guān)病史及誘發(fā)原因，以掌握其發(fā)病情況；行相關(guān)輔助檢測(cè)，比如，若患者存在腦血管病史則實(shí)施頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）檢查。若患者有糖尿病、心臟病、肝腎病史，則實(shí)施心肌酶、心電圖、血/尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能檢測(cè)[2]。若患者中毒原因未明確，則需對(duì)其排泄物、嘔吐物等進(jìn)行檢驗(yàn)并洗胃。若患者其呼吸循環(huán)功能表現(xiàn)出明顯障礙，則需對(duì)其心肌酶、心電圖、血/尿常規(guī)、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 早期處理 在對(duì)急診內(nèi)科昏迷患者進(jìn)行早期處理時(shí)要以基礎(chǔ)生命體征的穩(wěn)定為基礎(chǔ)，但需以可靠的措施優(yōu)先，需對(duì)可能對(duì)患者生命安全產(chǎn)生威脅的緊急狀況予以及時(shí)有效處理，即本著現(xiàn)救命在治病的原則；對(duì)其實(shí)施常規(guī)心電監(jiān)護(hù)并完成靜脈通路的創(chuàng)建[3]；及時(shí)將其呼吸系統(tǒng)分泌物清除以確保其呼吸通暢；必要時(shí)應(yīng)予以吸氧以使其體內(nèi)的血氧飽和度得以維持；根據(jù)患者血壓改變具體情況、神經(jīng)末梢循環(huán)、尿液量等指標(biāo)對(duì)其是否處于休克狀態(tài)加以準(zhǔn)確判斷；必要時(shí)應(yīng)及時(shí)組織灌注，對(duì)其血容量加以補(bǔ)充，促使其循環(huán)功能的改善，進(jìn)而保障其整體循環(huán)處于平穩(wěn)狀態(tài)；對(duì)患者呼吸節(jié)律不穩(wěn)、呼吸道急性阻塞、呼吸肌麻痹與否進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，若其呼吸功能難以維持生命所需則需立即插管通氣，以確保其呼吸循環(huán)轉(zhuǎn)向正?；?、平穩(wěn)化。

1.2.3 針對(duì)性搶救 ①針對(duì)急性口服中毒患者需先行洗胃與導(dǎo)瀉，進(jìn)而減少患者吸收有毒物質(zhì)。而后依據(jù)毒理鑒定報(bào)告以相應(yīng)解毒劑進(jìn)行治療，比如，可以解磷定對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行解毒，可以納洛酮對(duì)阿片類/乙醇中毒患者進(jìn)行解毒，可以二巰基丙硫酸鈉對(duì)汞中毒患者進(jìn)行解毒[4]；②針對(duì)顱內(nèi)出血昏迷患者則可予以適當(dāng)脫水降血壓、降顱壓、腦循環(huán)改善類藥物進(jìn)行治療。也可根據(jù)病情行腦外科手術(shù)進(jìn)行處理；③針對(duì)低血糖所致昏迷患者可先以50%濃度的葡萄糖行靜脈滴注治療，使血糖盡快糾正，避免相關(guān)腦損傷；④針對(duì)酮癥酸中毒所致昏迷的患者則需先以小劑量胰島素行靜脈滴注并對(duì)其脫水現(xiàn)狀予以糾正；⑤針對(duì)因肝病所致昏迷的患者則以弱醋酸行保留灌腸，并以降血氨藥物進(jìn)行治療[5]；⑥針對(duì)因心律失常/心肌梗死所致昏迷的患者則應(yīng)予以電解質(zhì)失衡糾正、心肌缺血及酸堿失衡糾正的治療，與此同時(shí)以抗心律失常類藥物加以治療。若患者心律失常嚴(yán)重則需予以同步直流電幫助其心率恢復(fù)至正常。若發(fā)展成房室傳導(dǎo)阻滯則應(yīng)通過臨時(shí)起搏器的安裝來進(jìn)行治療；⑦針對(duì)因肺病所致昏迷的患者則應(yīng)以抗感染藥物、酸堿失衡糾正進(jìn)行治療，必要時(shí)可以呼吸機(jī)行呼吸輔助治療。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)此92例急診內(nèi)科昏迷患者病因及相應(yīng)的急救對(duì)策加以分析、總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 92例急診內(nèi)科昏迷患者臨床搶救結(jié)果分析 本試驗(yàn)中，乙醇中毒（20.7%）、腦出血（22.8%）、心血管事件（16.3%）所致昏迷患者居多；臨床搶救結(jié)果中，病情好轉(zhuǎn)患者62例（67.4%），病情穩(wěn)定患者21例（22.8%），病情惡化患者7例（7.6%），死亡患者2例（2.2%），見表1。

2.2 急診內(nèi)科92例昏迷患者預(yù)后影響因素分析 本試驗(yàn)中，急診內(nèi)科92例昏迷患者影響其預(yù)后的因素中，原發(fā)疾病狀況、昏迷程度及發(fā)病后入院時(shí)間在患者預(yù)后所產(chǎn)生的影響對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但患者性別與年齡這兩項(xiàng)因素在其預(yù)后效果的影響中對(duì)比則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 92例急診內(nèi)科昏迷患者臨床搶救結(jié)果分析

3 討論

3.1 急診內(nèi)科昏迷機(jī)理及診斷 昏迷是因不同病因?qū)δX干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng)產(chǎn)生影響，對(duì)其投射功能加以阻斷，使得大腦皮質(zhì)興奮狀態(tài)不能繼續(xù)維持，或（和）大腦皮質(zhì)受到大范圍損害?；颊呋杳员阋馕吨淠X功能產(chǎn)生衰竭，該疾病屬臨床常見急癥，嚴(yán)重威脅著病人的生命安全，具有較高死亡率[6]。但其病因很多，病種復(fù)雜，因此，對(duì)昏迷患者實(shí)施迅速有效的早期處理，以避免相關(guān)有害因素對(duì)其腦等器官繼續(xù)造成損害，對(duì)其生命安全產(chǎn)生威脅極為重要。急性中毒所致昏迷患者其中毒病史及臨床表現(xiàn)多較具明確性與典型性，比如，有機(jī)磷中毒的患者多表現(xiàn)為大汗、肌顫、流涎、大蒜樣氣味、針尖樣瞳孔；酒精中毒患者則以青壯年男性為主，且伴有濃重的酒精氣味；急性腦血管疾病昏迷的患者多伴有惡心、頭暈、頭痛、血壓升高、嘔吐、呼吸節(jié)律發(fā)生變化、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；比如腦梗死多發(fā)于夜間睡眠，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多有陽(yáng)性定位體征，頭部CT早期多無陽(yáng)性責(zé)任病灶；腦出血?jiǎng)t多發(fā)于活動(dòng)中，突然出現(xiàn)偏癱、昏迷、進(jìn)展迅速，多在2 h內(nèi)便可達(dá)到高峰，經(jīng)腦CT檢查多可見陽(yáng)性；癲癇持續(xù)狀態(tài)則病人往往有癲癇病史，發(fā)作表現(xiàn)為全面大發(fā)作，臨床表現(xiàn)典型，EEG多有癇樣放電;急性代謝性疾病如肝病所致昏迷患者其臨床主要表現(xiàn)為肝臭、面色晦暗、蜘蛛痣、皮膚鞏膜黃染、門脈高壓征；血糖相關(guān)的低血糖昏迷、酮癥性酸中毒、高滲性昏迷，此類病人多有糖尿病史，相關(guān)的生化檢查多有陽(yáng)性改變，如血糖低于2.8 mmol/L（50 mg/dL）要考慮低血糖可能，當(dāng)然也要注意部分糖尿病患者因血糖長(zhǎng)期處于較高水平，即使血糖未低于正常范圍，也會(huì)出現(xiàn)低血糖。如病人呼吸急促，尿酮體陽(yáng)性，血?dú)馓崾舅嶂卸緞t考慮酮癥酸中毒。

3.2 急診內(nèi)科昏迷針對(duì)性急救對(duì)策分析 ①中毒所致昏迷患者的急救措施：急性中/重度有機(jī)磷中毒需立即機(jī)械洗胃，若患者呼吸停止則需立即行氣管插管，并以解磷定、阿托品等特效解毒劑解毒。若患者循環(huán)衰竭，處于休克狀態(tài)則予以血管活性藥物，如多巴胺等行升壓治療。若患者為急性酒精中毒，則予以納洛酮、醒腦靜進(jìn)行治療。若患者為急性一氧化碳中毒則予以脫水、高頻通氣、高壓氧治療，以對(duì)其腦細(xì)胞加以保護(hù)。若患者為急性海洛因中毒所致昏迷則以納洛酮解毒以促使其呼吸中樞興奮。若患者為安眠藥中毒則行機(jī)械洗胃，若呼吸停止則行氣管插管。若患者因重度安眠藥中毒所致昏迷則予以血液透析或血液灌流進(jìn)行治療。②腦部疾病所致昏迷的臨床急救措施：若患者因腦出血、大面積腦梗死所致昏迷則需立即行脫水、顱內(nèi)壓降低、腦細(xì)胞功能的保護(hù)等相應(yīng)處理。其中，中青年腦血管意外病患因其腦組織較飽滿，腦水腫產(chǎn)生后以發(fā)生腦疝，故需加強(qiáng)脫水[7]，適當(dāng)擴(kuò)容必要時(shí)可行開顱瓣減壓術(shù)。對(duì)于大面積腦梗死所致昏迷患者如在有效時(shí)間窗內(nèi)且病人條件許可的情況下，需為了及早開通血管最大限度減少腦細(xì)胞損傷可行溶栓治療；針對(duì)考慮顱內(nèi)感染所致昏迷著，需行腰椎穿刺術(shù)對(duì)其腦脊液進(jìn)行檢查并測(cè)定腦壓以明確診，并根據(jù)病原學(xué)針具體需以抗病毒、抗細(xì)菌感染、抗結(jié)核治療等為主；對(duì)于癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作昏迷病人積極靜脈應(yīng)用藥物如安定、丙戊酸鈉注射液制止發(fā)作，若無效可升級(jí)為麻醉藥咪達(dá)唑侖，注意呼吸道管理必要時(shí)插管甚至上呼吸機(jī)輔助呼吸；對(duì)相關(guān)疾病引起腦疝患者在積極將顱壓的同時(shí)嚴(yán)密觀察病情及生命體征，同時(shí)做好氣管插管隨時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)呼吸支持，如條件許可應(yīng)積極請(qǐng)腦外介入。③有效循環(huán)血量減少所致昏迷的搶救措施：當(dāng)判斷為心源性疾病引起昏迷時(shí)，積極盡早就地啟動(dòng)心肺復(fù)蘇術(shù)，按“CAB”操作流程搶救并序貫由初級(jí)過度到高級(jí)搶救流程；急性心肌梗死尤其是合并右室心梗時(shí)病人往往表現(xiàn)為頑固的低血壓，在積極適當(dāng)保證有效血容量的同時(shí)，擴(kuò)張冠脈，營(yíng)養(yǎng)心肌，如病人條件符合應(yīng)積極溶栓，必要時(shí)可行急診PCI及早開通血管挽救心??；急性消化道出血引起昏迷時(shí)應(yīng)積極有效補(bǔ)充血容量，止血，抑酸的同時(shí)可行急診胃鏡進(jìn)行鏡下治療；重癥感染所致的休克除維持有效血容量同時(shí)，迅速留好相關(guān)培養(yǎng)標(biāo)本后積極給予有效足夠廣譜的抗生素及早控制感染，糾正酸堿平衡，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎抗休克治療；藥物過敏所致的休克一旦確診就地?fù)尵?，積極應(yīng)用腎上腺素針、地塞米松針等抗休克治療，必要時(shí)應(yīng)用多巴胺等升壓藥物和呼吸興奮劑；急性窒息所致的昏迷應(yīng)立即將病人放平，面對(duì)病人采取騎跨姿勢(shì)，應(yīng)用海姆立克急救法沖擊腹部5次，使胸內(nèi)壓迅速升高排出窒息物。

3.3 急診內(nèi)科昏迷患者致死原因分析 分析以上臨床資料就急性昏迷患者致死原因總結(jié)如下：①大量腦出血或大面積腦梗死患者迅速引起顱內(nèi)壓升高腦疝形成，導(dǎo)致中樞性呼吸、心跳停止；②重癥感染患者往往為老年體弱患者，基礎(chǔ)疾病多，自身酸堿失衡，水電解質(zhì)紊亂、抵抗力較弱、能量代謝出現(xiàn)障礙，難以迅速糾正病情，引起多臟器功能衰竭；③心源性昏迷病人，尤其急性心梗病人，并發(fā)惡性心律失常難以糾；或者已并發(fā)腦損傷雖恢復(fù)自主心跳，但無自主呼吸；④下丘腦病變致神經(jīng)源性肺水腫，進(jìn)而對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制，致使呼吸道產(chǎn)生大量分泌物，造成呼吸衰竭的發(fā)生[8]；⑤急性中毒患者致毒物服用量過大，就診時(shí)間過長(zhǎng)，解毒藥物等搶救措施難以起效最終引起多臟器功能衰竭。

綜上所述，在急診內(nèi)科昏迷患者多由于病史不詳，體檢不滿意，病因涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域[9]，增加了及時(shí)診斷和治療的難度，關(guān)鍵在于迅速查明病因，及時(shí)正確診斷和合理有效的處理，若其病因尚未明確也需實(shí)施急救，以使無治療期得以盡量減少，可以降低急性昏迷病人的死亡率，提高搶救成功率。

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Study on the causes and clinical emergency measures of coma in emergency internal medicine

Zhiying LIU,Lihong ZHAO
The Fifteen People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450041,China

ObjectiveTo explore the causes of coma in emergency internal medicine and clinical emergency countermeasures.MethodsA total of 92 cases of coma patients in our hospital from September 2013 to January 2016 were selected and analyzed.The causes of coma and corresponding emergency measures were analyzed and summarized.ResultsIn this experiment,alcohol poisoning (20.7%),cerebral hemorrhage (22.8%) and cardiovascular events (16.3%) were the most common cases of coma; In the clinical rescue,62 cases (67.4%) were improved,21 cases (22.8%) were stable,condition worsened in 7 patients (7.6%),2 patients (2.2%) died.The factors affecting the prognosis were statistically significant (P＜0.05) in the incidence of primary disease,the degree of coma,and the time of admission after admission.However,there were no statistically significant differences in the prognostic effect between the two factors (P＞0.05).ConclusionThe implementation of timely and effective clinical rescue,early hospitalization and strengthening prevention for coma patients can effectively reduce the mortality of the coma patients in the emergency internal medicine.

Emergency internal medicine; Coma cause; First aid measures