1例免疫正常者感染隱球菌性腦膜炎后的臨床資料分析

汪璐，曲遠青，謝廷梅，鄒自英，孫夢瑗

（1.成都軍區(qū)總醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610083；2.成都醫(yī)學院2012級檢驗系，四川 成都 610599）

1例免疫正常者感染隱球菌性腦膜炎后的臨床資料分析

汪璐1，曲遠青1，謝廷梅2，鄒自英1，孫夢瑗1

（1.成都軍區(qū)總醫(yī)院檢驗科，四川 成都 610083；2.成都醫(yī)學院2012級檢驗系，四川 成都 610599）

目的分析1例免疫力正常者感染隱球菌性腦膜炎的臨床資料，為此類患者提供診斷和治療依據(jù)。方法跟蹤調(diào)查成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1例免疫力正?；颊撸腥倦[球菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)，并對該患者實驗室報告進行分析。結(jié)果免疫正?；颊吒腥拘律[球菌性腦膜炎后，墨汁染色及病原學培養(yǎng)結(jié)果可以得出陽性結(jié)論，抗真菌治療艱難，預(yù)后差。結(jié)論無接觸史、無免疫性疾病病史者新生隱球菌性腦膜炎病的發(fā)生率在我院相對較低。新生隱球菌性腦膜炎的臨床和影像學均無特異性，早期病原學或病理組織檢出新生隱球菌是提高該病診斷率的關(guān)鍵。

免疫正常患者；新生隱球菌性腦膜炎；腦脊液；實驗室檢查；抗真菌治療

新生隱球菌是一種條件致病菌，主要存在于鳥類大便中。當機體出現(xiàn)免疫功能低下時新生隱球菌易侵入，如：腫瘤、白血病、人類免疫缺陷病毒（HIV）等患者易感染本菌。它是嚴重危害人類健康的醫(yī)學真菌，不僅侵犯免疫缺陷患者，也感染正常者，常引起致命的腦膜炎[1]。近年來，發(fā)展中國家新生隱球菌引起死亡人數(shù)超過650,000人[2]。然而，近年來自中國的多個流行病學研究卻顯示我國的隱球菌病患者中非艾滋病患者，尤其是臨床檢查未見其他免疫抑制基礎(chǔ)疾病的近似免疫正?；颊撸╝pparently immunocompetent patients）占相當大的比例，可高達71%[3]。因此我們應(yīng)該加強對隱球菌的認識和了解，尤其是隱球菌感染特殊人群的情況，我們更應(yīng)關(guān)注。為此我們對1例免疫正常者感染新生隱球菌性腦膜炎后進行臨床分析，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，52歲，職業(yè)：農(nóng)民（近期從事過餐飲相關(guān)職業(yè)，近十年未從事農(nóng)業(yè)相關(guān)工作），現(xiàn)居住于：四川省資中縣某村。發(fā)病時間：2016年9月13日。發(fā)病地點：四川省成都市青白江區(qū)。初診時間：2016年9月18日。初診地點：四川省成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院。初次診斷：頭痛待查：感染性頭痛？真菌感染？首次入院時間：2016年9月23日。二次入院時間：2016年11月8日。入院診斷：新生隱球菌腦膜炎、肝功能損傷、電解質(zhì)紊亂、下段尿路感染、低蛋白質(zhì)血癥。

1.2 基礎(chǔ)狀況 此次為患者第二次入住我院，入院評估單報告如下：意識清醒、無藥物過敏史、體溫：36.4oC、脈搏：82次/分、呼吸：18次/分、血壓：134 mmHg/72 mmHg、消化：正常、排尿：正常?；颊咴谑状稳胛以簳r進行了自身免疫抗體全套、抗中性粒細胞胞漿抗體檢測，結(jié)果均為陰性。另外患者還進行了腫瘤標志物的檢測，結(jié)果均位于參考范圍內(nèi)。由此可知患者在入院時常見自身免疫性及腫瘤疾病的相關(guān)指標均屬正常。

患者自訴平時不容易生病，無家族史、遺傳史。患者生于四川資中縣，久居于本地，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史。

1.3 臨床表現(xiàn) 無誘因的出現(xiàn)頭頂部搏動性疼痛伴耳鳴眼花，主要表現(xiàn)為進行性加重的頭痛，該疼痛尚能忍受，間斷性發(fā)作。而后頭痛發(fā)作的頻率增多，時間延長。在二次入住我院時出現(xiàn)了伴視物模糊及重影。否認頭暈、惡心及嘔吐，否認意識障礙及肢體抽搐，體溫正?；蛏愿?，白細胞正?；蚱?，腦膜刺激癥陽性，沒有特異性臨床表現(xiàn)。

1.4 實驗室檢查

1.4.1 墨汁染色 腦脊液2,000 r/min、15 min離心后，取沉渣制成涂片，然后用墨汁進行負染色，最后用顯微鏡對染色好的腦脊液涂片進行查看。該患者首次墨汁染色檢查結(jié)果為：墨汁負染色查見隱球菌（+++）。但墨汁染色受取材及疾病進展等的影響，如發(fā)病早期隱球菌數(shù)量較少；隱球菌主要集中在腦膜或腦室脈絡(luò)叢肉芽腫細胞內(nèi)，因此穿刺部位對檢出率會有影響。該方法陽性率和符合率接近80%。故本方法不利于早期診斷[4]。

1.4.2 真菌培養(yǎng) 腦脊液2,000 r/min、15 min離心后，取沉渣接種于2個沙保羅平板并用透明膠帶將兩個平板封口后，一個置于28oC孵箱中，一個置于36oC孵箱中，5天后觀察真菌的菌落形態(tài)。該方法具有特異性高，準確性高，一旦培養(yǎng)出真菌即可確診。一般需要5天才能出報告，因此不利于疾病的早期的診斷。

1.4.3 真菌鑒定 用沙保羅平板上生長的菌落，進行麥氏點的調(diào)試直至麥氏點達到2.0，然后上VITEK 2 yeast identification card于法國生物梅里埃全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（VITEK 2 compact system），操作按照鑒定卡試劑盒說明書進行。

1.4.4 真菌藥敏 法國生物梅里埃FUNGUS3真菌藥敏微量稀釋法，對分離菌株進行藥敏試驗?？拐婢幬铮?-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑-C、伏立康唑，操作按照試劑盒說明書進行，結(jié)果按美國臨床與實驗室標準化研究所（CLSI）M27-A3判讀[5]。該患者腦脊液中分離出的新生隱球菌對5種抗真菌藥物（5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑-C、伏立康唑）最小抑菌濃度結(jié)果見表1。

該患者于2016年9月27日、10月3日、11月11日進行了3次新型隱球菌的耐藥性檢測，并且3次的檢測結(jié)果均與表1所示的一致。在11月11日檢測結(jié)果中的備注給于臨床醫(yī)師提示：該患者菌落生長緩慢，但墨汁染色顯示菌落莢膜非常寬大，由于菌落生長不良，藥敏結(jié)果僅做參考，請根據(jù)臨床療效調(diào)整用藥。

表1 新生隱球菌對5種抗真菌藥物最小抑菌濃度

2 結(jié)果

患者為中年女性，亞急性起病，病情逐漸進展，繼而出現(xiàn)進行性的頭痛伴視物模糊及重影。頭痛頻率增加，發(fā)作時間延長，疼痛癥狀加重。無其他特殊癥狀。無特殊病史。墨汁染色及病原學培養(yǎng)均為陽性。根據(jù)病史，墨汁染色及病原學培養(yǎng)結(jié)果可以得出該患者感染新生隱球菌性腦膜炎。患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥其中尤以肝臟損傷較為嚴重，該患者從9月23日至9月28日僅適用甘露醇、顱痛定、呋塞米等對癥治療，9月28日開始注射兩性霉素B及氟康唑抗真菌治療，10月3日停止注射氟康唑改為氟胞嘧啶口服用藥，11月16日開始注射氟康唑。但治療效果不明顯，病情危重，病人處消耗惡病質(zhì)狀態(tài)，最終自愿放棄治療出院。

3 討論

新生隱球菌廣泛存在于土壤和鴿糞中，隨塵埃一起被吸入呼吸道內(nèi)。此時新生隱球菌隨血流到達肺部，引起肺部疾病，免疫功能健全者其感染多局限于肺部，很難通過血腦屏障進入顱內(nèi)。同時免疫功能健全者感染隱球菌后具有自愈性。未予以治療的免疫功能健全人群隱球菌感染仍有發(fā)生遠處播散甚至死亡的可能[6]。近年來，由于抗菌藥物及和免疫抑制劑的大量應(yīng)用，腦膜炎的發(fā)病率呈上升趨勢，特別是病死率高的隱球性腦膜炎，其病情較嚴重，但早期臨床表現(xiàn)、生化指標缺乏特異性，與結(jié)腦臨床表現(xiàn)相似，且晚期缺乏有效的藥物治療。目前仍以墨汁染色及腦脊液培養(yǎng)為隱球菌性腦膜炎診斷的金標準[7]。因此及時給出準確的診斷，既提升了患者的生存率，又減弱了患者的經(jīng)濟壓力。

該患者既無接觸史也無免疫功能受損，新生隱球菌在進入其體內(nèi)后依據(jù)機體的內(nèi)環(huán)境壓力及抵抗機體的免疫系統(tǒng)殺傷很快形成其特有的莢膜，莢膜是新生隱球菌主要的致病因素。據(jù)文獻報道，隱球菌的致病因子包括莢膜多糖、磷脂酶、黑素、漆酶等，莢膜多糖是其最主要致病因子之一，可抑制中性粒細胞的吞噬作用，可抑制宿主吞噬細胞的吞噬[8]。隱球菌通過致病因子的作用及隱球菌通過血腦屏障的3條公認途徑（“木馬”機制、跨內(nèi)皮細胞途徑、細胞旁途徑）之外，還可以通過金屬蛋白酶的激活使其侵犯血腦屏障[9]。隱球菌進入顱內(nèi)繼續(xù)以出芽的方式繁殖、生長，隱球菌進入顱內(nèi)后為適應(yīng)顱內(nèi)環(huán)境會發(fā)生形態(tài)上的改變，包括莢膜，酶類等的變化，形成結(jié)構(gòu)獨特的隱球菌。

兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物，它是脂質(zhì)體與兩性霉素B交織而成，主要是通過改變其在人體內(nèi)的毒理學特征，從而最大限度達到降低兩性霉素B的毒性[10]。以上兩種藥物均為新開發(fā)的藥物，毒性低，療效好。由于應(yīng)用兩性霉素B時，聯(lián)用鎮(zhèn)痛藥、4 h-6 h緩慢靜滴，可減輕頭痛；其腎毒性常見，可引起腎小球濾過率降低。治療期間應(yīng)至少每周一次監(jiān)測血紅蛋白的含量。氟胞嘧啶具有骨髓毒性，可致中性粒細胞減少、血小板減少、貧血或全血細胞減少，停藥后可緩解[11]。由于該患者無免疫基礎(chǔ)疾病，感染新生隱球菌后仍能發(fā)揮其免疫殺傷作用，致使部分抵抗力弱的隱球菌被殺滅或抑制了其菌體的活性，留下部分抵抗力強、毒性強的隱球菌。針對這部分隱球菌要求臨床醫(yī)師給出有效的抗真菌治療。這些方法的靈敏度低、耗時長，尚難準確的評估抗真菌治療的效果，而通過對隱球菌莢膜相關(guān)蛋白10的檢測可以將其作為判斷療效的可靠指標[12]。

綜上所述，臨床醫(yī)師在對患者進行抗真菌治療的期間，要求做到并發(fā)癥的對癥處理及藥物的毒性管理，合理協(xié)調(diào)這三方面，以達到有效的抗菌治療。

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