瞬目反射輔助診斷頸源性繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的應(yīng)用

金建慧 劉延青

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院疼痛科，北京100050）

瞬目反射輔助診斷頸源性繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的應(yīng)用

金建慧 劉延青△

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院疼痛科，北京100050）

目的：探討瞬目反射 (Blink re fl ex, BR)潛伏期在由頸椎病變引起的三叉神經(jīng)痛病例中的特點(diǎn)及該檢查的重要性。方法：采用神經(jīng)電生理方法，對20例由頸椎病變引發(fā)的三叉神經(jīng)痛病人進(jìn)行BR檢測，記錄BR潛伏期的變化并與10例正常人群比較，同時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行疼痛程度評分。結(jié)果：此類由頸椎病變引發(fā)的三叉神經(jīng)痛病人BR患側(cè)三叉神經(jīng)（主核）傳導(dǎo)障礙，潛伏期R1 (12.9±0.65)、R2 (37.69±2.67)、R2’(38.88±2.74)較正常人群R1 (10.85±0.75)、R2(32.3±2.04)、R2’(33.66±1.92)延長 (P＜ 0.05，n= 20)；藥物治療后患側(cè)潛伏期明顯縮短 (P＜ 0.05)；治療后VAS評分(2.0±1.5)明顯低于治療前(7.0±2.0,P＜ 0.05)。結(jié)論：由頸椎病變引發(fā)的三叉神經(jīng)痛病人BR的潛伏期較正常人群有延長，提示三叉神經(jīng)傳入通路功能可能存在障礙。將BR檢查應(yīng)用在由頸椎病變所致的三叉神經(jīng)痛的輔助診斷中有一定的臨床意義。

瞬目反射；三叉神經(jīng)痛；頸椎病

2013年國際頭痛協(xié)會在第三版的國際頭痛分類中將三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)在病因上分為經(jīng)典三叉神經(jīng)痛（原發(fā)性三叉神經(jīng)痛）和三叉神經(jīng)疼痛性神經(jīng)?。ɡ^發(fā)性三叉神經(jīng)痛），TN是臨床上一種常見而復(fù)雜難治的神經(jīng)痛[1～3]。高位頸椎神經(jīng)和三叉神經(jīng)在神經(jīng)解剖學(xué)方面存在著“神經(jīng)會聚”現(xiàn)象，頸椎的退行性病變可以直接引起頭面部疼痛、三叉神經(jīng)一支或多支分布區(qū)疼痛以及面部三叉神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙，頸源性繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛是臨床上一種難治性的頸椎源性疾病，而且常被誤診為經(jīng)典三叉神經(jīng)痛[4～7]。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、體格檢查和影像學(xué)資料。瞬目反射(Blink re fl ex,BR)是一種電生理檢查方法，是由三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和腦干共同組成的反射環(huán)路[8]。目前，BR對原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有鑒別診斷價值，而且肌電圖廣泛應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病的診治[9,10]。但是，尚未清楚其在頸源性繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛中的特點(diǎn)和重要性?；谶@樣的研究背景下，本研究將以頸源性繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者為研究對象，檢查并分析這類三叉神經(jīng)痛患者BR的潛伏期特點(diǎn)，與健康人群進(jìn)行比較，同時觀察藥物治療前后患側(cè)BR潛伏期變化和視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分值，旨在初步探討此項電生理檢查在頸椎病變引發(fā)的三叉神經(jīng)痛中的輔助診斷意義。報告如下：

方 法

1. 一般資料

本組病例均選自2016年3月至2017年5月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院疼痛科的20例病人，來本院疼痛科就診前均未做過BR檢查和頸椎磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)檢查。

本組病例除具有三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)之外，均滿足以下四項中的2項或2項以上診斷要求：①有頸項肩背不適感；②面部疼痛與頸部活動姿勢有關(guān)；③有患側(cè)頭痛或頭脹感，頸椎觸診有病理性壓痛、硬結(jié)和索狀物，壓頂試驗、臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性；④頸椎X線片示頸椎生理曲度變直，椎間隙變窄，頸椎體骨質(zhì)增生，椎間孔變小，項韌帶鈣化等現(xiàn)象。同時選取正常人群10例作為對照組。記錄由頸椎病變引發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者和正常人群的年齡、性別、病變側(cè)別和疼痛程度等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)典三叉神經(jīng)痛和由腫瘤（橋小腦角腫瘤、三叉神經(jīng)半月節(jié)腫瘤、鼻咽癌等）、多發(fā)性硬化、其他疾病導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛；面部表情肌功能異常者；顱腦手術(shù)和創(chuàng)傷者；其他顱內(nèi)器質(zhì)性病變。

2. 瞬目反射檢查方法

采用尼高力肌電圖記錄儀，檢測在電磁屏蔽室內(nèi)，環(huán)境溫度25～30℃，囑受試者眼睛睜開或者輕閉目、放松、靜坐。用兩個導(dǎo)聯(lián)同時記錄，刺激電極置于眶上切跡或眶上孔表面，記錄電極置于兩側(cè)眼輪匝肌下緣瞳孔正下方，參考電極置于記錄電極外側(cè)，兩者距離2 cm。靈敏度為每格100微伏，掃描速度為每格5～10 ms，刺激采用時限為0.1 ms，正弦方波電流刺激，刺激強(qiáng)度為感覺閾值的 3～5倍。刺激每次間隔約 1 min，休息 5 min 后進(jìn)行對側(cè)刺激。每側(cè)數(shù)次刺激后，選擇波形穩(wěn)定、重復(fù)性好的 4 個波形測量并取均值，計算病人患側(cè)R1、R2、R2’波的潛伏期并取平均值。同時記錄正常人群R1、R2、R2’波的潛伏期作為對照。

3. 治療方法

此類病人給予藥物治療一個月。草烏甲素片0.4 mg 口服，每日3次，鹽酸替扎尼定片（凱萊通）2 mg 口服，每日3次，神經(jīng)妥樂平，每次2片（4.0 U/片），每日2次。必要時輔以神經(jīng)阻滯。

4. 治療效果評價

采用VAS在治療前后分別對本組病人的疼痛程度進(jìn)行評價，并觀察疼痛改善情況。0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛，不影響日常生活和工作；4～6分：中度疼痛，發(fā)作時疼痛較重，影響日常生活和工作；7～9分：重度疼痛，發(fā)作時疼痛嚴(yán)重，影響日常生活和工作；10分：無法忍受的疼痛。

5. 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)如雙側(cè)瞬目反射 R1、R2、R2’潛伏期的兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，多組間比較采用one-way ANOVA，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)如VAS評分以中位數(shù)加減四分位數(shù)間距表示，兩組比較則采用秩和檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 病人基本情況

頸椎病變引發(fā)的頸源性繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人20例中，女性11例，男性9例；年齡45～79歲，平均59.7±10.2歲。病程5個月至20年。發(fā)病時間最短3個月，最長可達(dá)20年。正常人群10例中，女性6例，男性4例，年齡43～75歲，平均57.5±10.6歲。兩組性別和年齡之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中有16例曾服用卡馬西平/奧卡西平治療，效果不佳。有2例曾行三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。有8例表現(xiàn)為左側(cè)疼痛，有10例表現(xiàn)為右側(cè)疼痛，有2例雙側(cè)交替疼痛。

2. 頸椎病引發(fā)的三叉神經(jīng)痛組與正常組瞬目反射各參數(shù)的比較

三叉神經(jīng)痛組健側(cè)的BR與正常組BR的R1、R2、R2’的潛伏期之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），患側(cè)的R1、R2、R2’的潛伏期較正常組的顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表1）。

3.頸椎病變引發(fā)的三叉神經(jīng)痛組患側(cè)治療前與治療后瞬目反射R1、R2、R2’潛伏期比較

結(jié)果顯示，三叉神經(jīng)痛組患側(cè)R1、R2、R2’的潛伏期在藥物治療后縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表 2）。

4.治療前后VAS評分比較

本研究中的病人給予藥物治療4周后，根據(jù)病人疼痛部位配合適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)阻滯法，治療前VAS值(7.0±2.0)，治療后VAS值均較治療前降低(2.0±1.5)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05)。

討 論

隨著人們生活方式和工作方式的改變，頸椎病的發(fā)病率日益增高，越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，頸椎的退行性病變可以刺激或者壓迫神經(jīng)從而引起三叉神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。目前，其發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，認(rèn)為是多種因素相互作用的結(jié)果，其中“神經(jīng)會聚”理論和“炎癥遞質(zhì)”學(xué)說是目前公認(rèn)的學(xué)說?！吧窠?jīng)會聚”理論認(rèn)為，頸部的C1-3神經(jīng)及其分支與某些支配頭面部的神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)核發(fā)生關(guān)聯(lián)或會聚。頸椎病變可能通過“三叉神經(jīng)脊束核”影響三叉神經(jīng)功能，使傷害感受性傳入產(chǎn)生紊亂而形成的一種頭面部牽涉性疼痛。炎性遞質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，退變的頸椎間盤產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1 (interleukin-1, IL-1)、白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子 a (tumor necrosis factor-a, TNF-a)、5-羥 色 胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)等多種介質(zhì)而致炎、致痛，并引起頸部肌肉痙攣、缺血、低氧、代謝產(chǎn)物蓄積、抑郁這一惡性循環(huán)[11]。

瞬目反射(BR)是由面神經(jīng)和三叉神經(jīng)共同參與的一種腦干反射，也是一種防御反射。臨床上通過電刺激三叉神經(jīng)眶上支誘發(fā)眼輪匝肌收縮產(chǎn)生瞬目動作，用肌電圖儀描記眼輪匝肌電位變化[8]。目前，BR主要用于評價面神經(jīng)、三叉神經(jīng)以及延髓和腦橋的功能。此反射的傳入神經(jīng)是三叉神經(jīng)第一分支眶上支，傳出神經(jīng)是面神經(jīng)運(yùn)動分支。BR主要包括三種成分：①R1成分，為單突觸連接，為皮膚的感受性反射，反射通路簡單明確；②R2成分，為同側(cè)面神經(jīng)核多突觸連接，反射通路復(fù)雜；③R2’成分，為對側(cè)面神經(jīng)核多突觸連接，反射通路復(fù)雜。這一通路上的任一環(huán)節(jié)受損均可引起 R2和 R2’異常，R1、R2及R2’均延長，可提示三叉神經(jīng)受損[9]。由于BR通路中，與形成 R2及R2’相關(guān)的三叉神經(jīng)脊束核位于高位頸椎水平，故高位頸椎病變可引起B(yǎng)R改變。BR也是檢測原發(fā)性和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病變導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛患者患側(cè)的BR成分R1、R2、R2’潛伏期較健側(cè)和正常人群均有所延長，提示此類病人患側(cè)三叉?zhèn)魅肷窠?jīng)功能可能受到損傷，可能存在三叉神經(jīng)傳入通路功能障礙。將BR檢查應(yīng)用于頸椎病變引發(fā)的三叉神經(jīng)痛診斷中，具有較高的陽性率。有研究顯示，BR傳導(dǎo)通路中三叉神經(jīng)傳入功能受損可以導(dǎo)致?lián)p傷側(cè)BR潛伏期延長[12]。頸源性頭痛(cervicogenic headache, CEH)患者可能存在三叉神經(jīng)傳入通路功能障礙[13]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，頸源性繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者BR傳導(dǎo)通路中損傷側(cè)BR潛伏期也有一定程度的延長。

表1 頸椎病引發(fā)的三叉神經(jīng)痛組患側(cè)、健側(cè)與正常組瞬目反射 R1、R2、R2’潛伏期比較(±SD)Table1 Comparison of blink re fl ex data among affected side and contralateral side of trigeminal neuralgia group and normal group (±SD)

表1 頸椎病引發(fā)的三叉神經(jīng)痛組患側(cè)、健側(cè)與正常組瞬目反射 R1、R2、R2’潛伏期比較(±SD)Table1 Comparison of blink re fl ex data among affected side and contralateral side of trigeminal neuralgia group and normal group (±SD)

*P ＜ 0.05，與正常組比較；compared with normal group；#P ＜ 0.05，與頸椎病引發(fā)的三叉神經(jīng)痛健側(cè)比較；compared with healthy side of trigeminal neuropathy group

組別Group 例數(shù)Number 潛伏期Latency (ms)R1 R2 R2’正常組Normal group 10 10.85±0.75 32.3±2.04 33.66±1.92健側(cè)Healthy side 20 10.76±0.51 31.93±1.55 32.79±2.02患側(cè)Affected side 20 12.9±0.65*# 37.69±2.67*# 38.88±2.74*#F 63.022 36.551 33.497 P P ＜ 0.001 P ＜ 0.001 P ＜ 0.001

表2 頸椎病引發(fā)的三叉神經(jīng)痛患側(cè)治療前后瞬目反射 R1、R2、R2’潛伏期比較(n = 20,±SD)Table2 Comparison of blink re fl ex data among affected side of pre-treatment and post-treatment groups of trigeminal neuralgia group (n = 20,±SD)

表2 頸椎病引發(fā)的三叉神經(jīng)痛患側(cè)治療前后瞬目反射 R1、R2、R2’潛伏期比較(n = 20,±SD)Table2 Comparison of blink re fl ex data among affected side of pre-treatment and post-treatment groups of trigeminal neuralgia group (n = 20,±SD)

*P ＜ 0.05，與患側(cè)治療前比較；compared with pre-treatment

潛伏期Latency (ms)R1 R2 R2’治療前Before treatment 12.9±0.65 37.69±2.67 38.88±2.74治療后4周4 weeks after treatment 11.16±1.09* 34.02±2.03* 35.05±1.84*T 5.82 4.638 4.92 P P ＜ 0.001 P ＜ 0.001 P ＜ 0.001組別Group

馬兆鑫等認(rèn)為，MRI檢查是診斷繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的主要依據(jù)[14]。也有報道，C2-6頸椎病變均可以引起頸源性頭面部疼痛[15,16]。我們的研究病例中均伴有明顯的高位頸椎間盤有病變頸椎病變。這就提示我們，在臨床實(shí)踐中，BR檢查與MRI相互配合，在一定程度上可能更好的提高此類三叉神經(jīng)痛的診斷率。Vadokas V在1995年報道，對577例診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病人進(jìn)行重新檢查，發(fā)現(xiàn)54例（9%）有頸椎綜合征表現(xiàn)，有18例（3%）除原發(fā)性三叉神經(jīng)痛外也有頸椎病。文章強(qiáng)調(diào)，頸椎病和三叉神經(jīng)痛可以表現(xiàn)出相似的癥狀，如果診斷錯誤就導(dǎo)致治療失敗[17]。因此，多種檢查聯(lián)合應(yīng)用在一定程度上可以更好的輔助診斷此類頸椎病變引發(fā)的面部疼痛。

本研究中的患者給予藥物，治療后BR潛伏期較治療前有明顯的縮短，提示，神經(jīng)功能有所改善。此外，治療后三叉神經(jīng)疼痛程度明顯減輕。這就提示，治療頸椎可以達(dá)到解除壓迫和恢復(fù)頸神經(jīng)功能，導(dǎo)致三叉神經(jīng)分布區(qū)的疼痛明顯緩解，從而提示，這種三叉神經(jīng)痛的直接病因很可能與頸椎病變有關(guān)。這也與其他報道相吻合。Grgi? V曾報道，對于頸椎部和三叉神經(jīng)分布區(qū)均表現(xiàn)疼痛的病人，手法治療頸椎可以緩解三叉神經(jīng)痛，從頸椎發(fā)出的疼痛刺激不僅可以表現(xiàn)出非典型性面痛和CEH，而且也可以表現(xiàn)為典型的三叉神經(jīng)痛。其傳導(dǎo)通路可能是：頸椎-三叉-頸神經(jīng)核-疼痛會聚-三叉神經(jīng)核接收區(qū)域的牽涉痛-典型/不典型三叉神經(jīng)痛和/或CEH[18]。對頸椎實(shí)施一定的治療手段也可以有效改善某些繼發(fā)性（癥狀性）三叉神經(jīng)痛。C1-2硬膜外植入電極進(jìn)行電刺激療法可以有效治療多發(fā)性硬化導(dǎo)致的繼發(fā)性（癥狀性）三叉神經(jīng)痛[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病變導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛患側(cè)BR各成分R1、R2、R2’潛伏期延長，提示此類病人存在三叉神經(jīng)傳入通路功能障礙。經(jīng)過一定時間的藥物治療后，潛伏期各成分有所縮短，提示受損神經(jīng)功能有一定恢復(fù)。為了將BR更好地應(yīng)用于頸源性繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛機(jī)制的研究、臨床診斷、病情評估和治療評估，需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行深入細(xì)致的研究。因此，將BR檢查作為頸椎病變引發(fā)的三叉神經(jīng)痛的輔助診斷，在一定程度上可能會減少此類三叉神經(jīng)痛的誤診和誤治，并有可能為此種三叉神經(jīng)痛的臨床診斷、治療與評估提供一個新的指標(biāo)。

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THE USAGE OF THE BLINK REFLEX IN ASSISTING DIAGNOSIS OF SECONDARY TRIGEMINAL NEURALGIA CAUSED BY CERVICAL SPONDYLOSIS

JIN Jian-Hui, LIU Yan-QingΔ
(Department of Pain Management, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

Objective:To evaluate the role of measuring the latency of the blink re fl ex (BR) in helping diagnosing the secondary trigeminal neuralgia caused by the cervical spondylosis.Methods:Using an electrophysiological approach, 20 patients with trigeminal neuralgia caused by the spondylosis were tested for the BR and the latency of R1, R2 and R2' were recorded and then compared with normal group. Degrees of neuralgic pain were evaluated using the visual analogue scales (VAS).Results:In twenty patients with trigeminal neuralgia caused by the spondylosis, the BR latencies R1、R2、R2’(12.9±0.65、37.69±2.67、38.88±2.74) were prolonged compared to normal people (10.85±0.75、32.3±2.04、33.66±1.92) indicating a conductive obstruction in the left trigeminal nerve (P＜ 0.05). The BR latencies R1、R2、R2’were shorten than that before treatment.The VAS scores (2.0±1.5)were significantly lower than that before treatment (7.0±2.0,P＜ 0.05).Conclusion:The BR latencies of BR in patients with trigeminal neuralgia caused by the cervical spondylosis were longer than that in the normal group. This suggests that there might be obstacles in the conduction of trigeminal afferent pathway. The BR examination is of clinical signi fi cance in assisting the diagnosis of the trigeminal neuralgia caused by cervical spondylosis.

Blink re fl ex; Trigeminal neuralgia; Cervical spondylosis

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.007

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