右美托咪定復合舒芬太尼在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中的臨床觀察*

孫建民 馬旭保 甄龍龍 陳玉婷 胡海平 丁永國△

（1寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院疼痛科，銀川750011； 2吳忠市人民醫(yī)院康復科，吳忠751100）

右美托咪定復合舒芬太尼在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中的臨床觀察*

孫建民1馬旭保2甄龍龍1陳玉婷1胡海平1丁永國1△

（1寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院疼痛科，銀川750011；2吳忠市人民醫(yī)院康復科，吳忠751100）

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是近幾年脊柱外科、疼痛科開展的一項針對腰椎間盤突出癥、部分椎管狹窄癥的新技術(shù)。隨著腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥的發(fā)病率越來越高，開放手術(shù)后并發(fā)癥的治療難度高，使得更多的臨床醫(yī)生和病人選擇脊柱微創(chuàng)手術(shù)。目前國內(nèi)外開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)的麻醉方式以局麻為主，目的是術(shù)者在術(shù)中能充分的和病人溝通，避免出現(xiàn)神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。國內(nèi)有文獻報道選擇局麻加靜脈麻醉或硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，為了能讓病人更好配合手術(shù)及減少鏡下出血。根據(jù)右美托咪定和舒芬太尼的藥理特性，[1]我院疼痛科自2014年5月至2016年8月應用局麻加右美托咪定復合舒芬太尼在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜得到了很好的臨床療效；既能滿足術(shù)中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，又能為術(shù)者提供良好的操作條件?，F(xiàn)報告如下。

方 法

1.一般資料

2014年5月至2016年8月在我院疼痛科行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥的病人80例，ASA Ⅰ-Ⅱ級，年齡28～78歲，體重48～80 kg。隨機分為兩組：右美托咪定復合舒芬太尼 + 局麻組 (A 組) 和常規(guī)局麻組( B組) ，每組40例。

納入標準：所有病人術(shù)前均經(jīng)X片、CT、MRI檢查，且臨床癥狀、查體體征符合腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥的診斷標準，且均同意行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療。所有病人及其家屬均同意并簽署手知情同意書。

排除標準：年齡＞ 78 歲，有藥物過敏史，藥物成癮者，近期上呼吸道感染病史，嚴重心肺腎疾病或造血功能障礙，出血傾向或出血性疾病。

2.方法

所有病人術(shù)前均禁食、飲8 h，有30例采取俯臥位，50例采取側(cè)臥位，病人入室后開放外周靜脈的同時，連接監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心率 (HR) 、血壓 (MAP) 、呼吸頻率 (RR) 、血氧(SPO2)，并給予鼻導管持續(xù)吸氧(1～2 L /min)。A組：擺好體位后給予微量泵泵注負荷量右美托咪定（0.5 μg/kg），10分鐘輸注完畢，10分鐘后給予維持量(0.2 μg/kg·h)，穿刺部位消毒后給予靜脈推注5 μg舒芬太尼，用0.5%利多卡因30 ml進行穿刺部位逐層局麻，穿刺至靶位上關(guān)節(jié)突處給予0.5%利多卡因6 ml，局麻完畢后靜脈再次給予推注舒芬太尼5 μg；術(shù)中根據(jù)HR、SPO2及病人視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分調(diào)整右美托咪定劑量。B組：用0.5%利多卡因30 ml進行穿刺部位逐層局麻，穿刺至靶位上關(guān)節(jié)突處給予0.5%利多卡因6 ml。

3.評價指標

記錄穿刺時、關(guān)節(jié)突成形、鏡下操作3個關(guān)鍵時刻病人的鎮(zhèn)靜（Ramsay評分）、鎮(zhèn)痛（VAS評分）評價。

Ramsay評分標準（1分：不安靜，煩躁；2分：安靜合作，定向力良好；3分：嗜睡，呼之能應，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒，對強刺激反應敏捷；5分：睡眠狀態(tài)，對較強刺激反應遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，對強刺激無反應。1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度） 評價病人的鎮(zhèn)靜效果。

VAS評分（0～10分）：0分表示無痛；3分以下表示有輕微的疼痛，但不影響睡眠；4～6分表示病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分表示病人有強烈的疼痛，并不能忍受。

4.安全性觀察指標

記錄給藥前(T0)、手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后10 min (T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)、手術(shù)結(jié)束后(T4)的HR、MAP、SPO2變化。（注：手術(shù)結(jié)束時的標準是內(nèi)鏡下充分顯露神經(jīng)和硬膜囊后的時間，手術(shù)結(jié)束后的標準是縫合切口平臥位后10分鐘。）

5.統(tǒng)計學分析

使用SPSS 17.0軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±SD)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組病人年齡、體重、手術(shù)時間之間的差異無統(tǒng)計學意義。

A組在穿刺時、關(guān)節(jié)突成形、鏡下操時的Ramsay評分顯著大于B組（P＜ 0.05）， VAS評分顯著低于B組（P＜ 0.05），未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜病例（見表1）。從SPO2、MAP、HR對安全性及有效性進行分析，A組病人在手術(shù)開始時及結(jié)束時MAP、HR低 于 B 組（P＜ 0.05），MAP在 70～ 95 mmHg，HR在65～80次/分，均在正常范圍。兩組病人各個時點SPO2差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表2）。

不良反應及并發(fā)癥：A組病人出現(xiàn)6例術(shù)后惡心、嘔吐不良反應，給予昂丹司瓊4 mg靜脈注射、吸氧對癥處理后好轉(zhuǎn)；兩組均未發(fā)生呼吸抑制。

討 論

腰椎間盤突出及腰椎管狹窄癥是骨科、疼痛科門診常見病，多發(fā)病，目前在治療上基本遵循先保守治療、再微創(chuàng)治療、最后開放手術(shù)治療。脊柱微創(chuàng)手術(shù)在臨床醫(yī)生的技術(shù)和先進的設備配合下臨床適應癥在擴大，且安全性和療效也得到了提升，對于脊柱微創(chuàng)手術(shù)的麻醉要求更加精確[3]。

右美托咪定是一種選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。本品與阿片類藥物合用能降低用藥劑量，增加鎮(zhèn)痛效果，改善術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率。右美托咪定的分布半衰期為6 min，清除半衰期 (t1/2) 大約為2小時，術(shù)后不會因為藥物蓄積發(fā)生缺氧、呼吸困難等并發(fā)癥。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有血液動力學穩(wěn)定，不引起呼吸抑制等優(yōu)點[1～4]。右美托咪定復合舒芬太尼可以穩(wěn)定血流動力學和保護心肌[3]。

本研究表明，局麻復合右美托咪定和舒芬太尼能滿足脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。局麻不會阻滯神經(jīng)根，保留了病人的下肢運動功能。手術(shù)醫(yī)生在穿刺定位過程中、關(guān)節(jié)突成形、鏡下鉗夾突出物以及探查神經(jīng)根等這些關(guān)鍵操作時要求病人的密切配合，在得到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后病人可以很好的耐受手術(shù)，保持病人血流動力學平穩(wěn)，減少椎管內(nèi)出血，有利于術(shù)者清晰辨認鏡下解剖結(jié)構(gòu)，可以提高手術(shù)效果，減少手術(shù)時間。除此以外，還可避免病人因疼痛導致的血壓升高，椎管出血增加，鏡下結(jié)構(gòu)辨認不清，損傷神經(jīng)根、硬膜囊及突出物殘留等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。術(shù)中密切監(jiān)護MAP、HR、SPO2，未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜及低血壓、心率減慢等現(xiàn)象，術(shù)后搬動體位出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予昂丹司瓊注射液藥物對癥治療后好轉(zhuǎn)，也可以在術(shù)中給予止嘔藥物預防惡心、嘔吐的發(fā)生[5～8]。

表1 兩組病人不同時點VAS和Ramsay評分比較(n = 40,±SD)

表1 兩組病人不同時點VAS和Ramsay評分比較(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05,與B組同時點比較

指標 組別 穿刺時 關(guān)節(jié)突成形 鏡下操作VAS A 1.8±0.5* 2.9±0.7* 2.4±0.6*B 3.7±0.8 5.3±1.1 4.5±0.9 Ramsay A 2.9±1.0* 2.5±0.8* 2.9±1.0*B 1.8±0.6 1.2±0.4 1.5±0.5

表2 兩組病人MAP、HR、SPO2比較(n = 40,±SD)

表2 兩組病人MAP、HR、SPO2比較(n = 40,±SD)

*P ＜ 0.05,與B組同時點比較

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP (mmHg) A 73.5±6.3 79.2±4.6* 80.1±6.7 75.9±6.7* 78.5±4.9 B 70.4±5.6 105.8±8.7 99.7±4.3 110.2±6.8 82.4±4.1 HR（次 /分） A 80.6±6.9 86.6±7.5* 84.1±6.7 78.5±5.9* 76.8±4.8 B 84.3±5.3 95.7±4.8 101.2±5.7 97.5±4.2 89.4±7.4 SPO2（%） A 98.6±0.6 98.8±0.9 96.5±2.3 97.2±3.7 97.6±1.6 B 98.4±1.2 98.7±0.6 98.6±1.4 98.7±1.0 98.8±0.8

綜上所述，局麻復合右美托咪定和舒芬太尼可以明顯緩解病人的緊張情緒及減少疼痛，臨床觀察術(shù)中安全性較高，并發(fā)癥和不良反應少，是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)較為理想的一種麻醉方式。

[1]楊文榮,于洋,孫明潔,等. 右美托咪定在經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)的應用. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2015,21(8):623 ～ 625.

[2]陳濤, 陳勇. 右美托咪定復合不同劑量舒芬太尼用于脊柱手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察. 牡丹江醫(yī)學院學報 , 2017, 1:44 ～ 45, 95.

[3]劉偉, 陳高峰, 岳生, 等. 右美托咪定復合不同劑量舒芬太尼對脊柱手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響. 臨床麻醉學雜 , 2016, 3:265 ～ 267.

[4]嵇海龍, 陳惠裕, 張浩.右美托咪定復合瑞芬太尼在椎間孔鏡手術(shù)鎮(zhèn)靜中的應用. 實用藥物與臨床,2015, 8:926 ～ 928.

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[6]李鐵軍, 馬飛, 曾德茁,等. 右美托咪定輔助舒芬太尼用于腰椎內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察. 中國疼痛醫(yī)學雜志 , 2015, 21(3):235 ～ 237.

[7]何燕娜,張縣強.右美托咪定復合舒芬太尼預鎮(zhèn)痛對麻醉后應激反應的影響.海南醫(yī)學院學報, 2016,12:1289 ～ 1291.

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.11.018

寧夏自然科學基金項目，項目計劃編號：NZ16213

△通訊作者 375935376@qq.com