西方發(fā)達(dá)國家公共教育和公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)力投入模式與借鑒

文/陳永正

西方發(fā)達(dá)國家公共教育和公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)力投入模式與借鑒

文/陳永正

西方發(fā)達(dá)國家公共教育財(cái)力投入模式

（一）義務(wù)教育財(cái)力投入模式

1. 中央政府為主模式。在英國，中央政府對義務(wù)教育的財(cái)力投入一般占到總教育經(jīng)費(fèi)的75%～80%，而地方財(cái)力投入所占比例較小。中央政府對義務(wù)教育的財(cái)力投入的主要方式是轉(zhuǎn)移支付，即學(xué)校專門撥款，用于支付教師工資、教學(xué)設(shè)備經(jīng)費(fèi)以及課本費(fèi)用等，是義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)的主要來源。法國歷史上義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)主要由市鎮(zhèn)承擔(dān)的體制已經(jīng)不復(fù)存在。現(xiàn)在，中央直接負(fù)擔(dān)所有義務(wù)教育教師的工資，這部分支出超過義務(wù)教育總支出的70%。

2. 多級政府分擔(dān)模式。目前，美國公立中小學(xué)經(jīng)費(fèi)由聯(lián)邦、州和學(xué)區(qū)共同承擔(dān)，其中，聯(lián)邦和州的補(bǔ)助超過教育總經(jīng)費(fèi)的50%。德國的義務(wù)教育財(cái)力投入模式與美國類似，即三級政府共同分擔(dān)并由州一級承擔(dān)大頭，州政府承擔(dān)的部分超過義務(wù)教育總經(jīng)費(fèi)的70%。日本的義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)由中央、都道府縣和市町村三級政府共同承擔(dān)，負(fù)擔(dān)比例大約為3∶4∶3。

（二）高等教育財(cái)力投入模式

1. 政府撥款支撐模式。英國高等教育經(jīng)費(fèi)主要來源于中央政府撥款。大部分的撥款都由分別在英格蘭、蘇格蘭和威爾士設(shè)立的高等教育基金委員會（HEFCE）來管理和分配。它是獨(dú)立于英國教育部的半官方機(jī)構(gòu)，從政府獲得撥款后直接分配給各個(gè)大學(xué)。教學(xué)經(jīng)費(fèi)劃撥主要采取競爭性的“核心撥款+邊際撥款”方法。法國大部分高等院校都是公立的，中央政府承擔(dān)了學(xué)?；A(chǔ)建設(shè)費(fèi)用、教學(xué)相關(guān)的工資、設(shè)備費(fèi)用和學(xué)校運(yùn)行費(fèi)用等大部分教育經(jīng)費(fèi)。

2. 多元化分擔(dān)模式。日本國立大學(xué)由國家出資設(shè)立，公立大學(xué)由地方政府出資建設(shè)，私立大學(xué)的投資者則是個(gè)人或財(cái)團(tuán)。國立大學(xué)的辦學(xué)經(jīng)費(fèi)主要來源于中央政府補(bǔ)助，而公立學(xué)校的補(bǔ)助主要來源于地方政府。

美國聯(lián)邦政府承擔(dān)高等教育經(jīng)費(fèi)的13%左右，州政府和地方政府承擔(dān)30%左右，美國三級政府合計(jì)承擔(dān)了高等教育經(jīng)費(fèi)的一小半，另外50%以上的高等教育經(jīng)費(fèi)依靠市場化方式獲得。發(fā)行彩票是美國政府推行的高等教育經(jīng)費(fèi)市場化獲得方式之一。市場化獲得高等教育經(jīng)費(fèi)的最重要方式，是聯(lián)邦政府通過稅收政策給予向高等教育捐贈的機(jī)構(gòu)和個(gè)人一定的所得稅優(yōu)惠，使得社會捐贈成為美國高等院校（尤其是私立大學(xué)）的一項(xiàng)重要收入來源。2009年私人贈與、助學(xué)金及合同款項(xiàng)占美國高等教育經(jīng)費(fèi)總收入的比例達(dá)25.59%。

西方發(fā)達(dá)國家公共教育財(cái)力投入模式對我國的啟示

1. 應(yīng)當(dāng)大幅度增加中央和省級政府義務(wù)教育財(cái)力投入。不論是中央政府為主模式還是多級政府分擔(dān)模式，發(fā)達(dá)國家的中央（聯(lián)邦）和?。ㄖ荩﹥杉壵汲袚?dān)了義務(wù)教育財(cái)力投入的大部分，?。ㄖ荩┮韵碌胤秸畠H承擔(dān)義務(wù)教育財(cái)力投入的較小部分。發(fā)達(dá)國家義務(wù)教育財(cái)力投入的這個(gè)特點(diǎn)具有極大的合理性，是由義務(wù)教育的全國性公共產(chǎn)品性質(zhì)決定的。義務(wù)教育是國民素質(zhì)教育，并不以培養(yǎng)某種專業(yè)技能為目的，再加上完成義務(wù)教育的學(xué)生繼續(xù)求學(xué)或就業(yè)的高度流動(dòng)性，就使得具體實(shí)施義務(wù)教育的省以下地方政府實(shí)質(zhì)上是在為更大區(qū)域乃至全國提供公共產(chǎn)品，因而更大區(qū)域的政府應(yīng)該承擔(dān)更大的支出責(zé)任。反觀我國，基本上與這個(gè)特點(diǎn)是背離的。除城市外，我國義務(wù)教育財(cái)力投入的主要承擔(dān)者長期是縣鄉(xiāng)政府。21世紀(jì)初農(nóng)村稅費(fèi)改革將“以鄉(xiāng)為主”改變?yōu)椤耙钥h為主”以來，縣級政府承擔(dān)了義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)的大頭。這樣，地方財(cái)力差異直接轉(zhuǎn)化為義務(wù)教育水平的地區(qū)差距。這不但使大多數(shù)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級財(cái)政不堪重負(fù)，而且導(dǎo)致教育公平嚴(yán)重失衡。顯而易見，我國必須改變義務(wù)教育財(cái)力投入主要由省以下地方政府承擔(dān)的體制，即使難以學(xué)習(xí)英、法等國以中央政府為主的模式，也應(yīng)當(dāng)充分借鑒美國、德國和日本的多級政府分擔(dān)模式的長處，大幅度增加中央和省級政府義務(wù)教育財(cái)力投入，進(jìn)一步減輕省以下地方政府的支出責(zé)任，實(shí)現(xiàn)義務(wù)教育從財(cái)力投入到教育水平的均等化。

2. 發(fā)行教育彩票彌補(bǔ)落后地區(qū)義務(wù)教育財(cái)力缺口。美國將彩票收入用于學(xué)校補(bǔ)貼或設(shè)立學(xué)生獎(jiǎng)學(xué)金的做法值得我們借鑒。我國目前發(fā)行福利彩票和體育彩票并且彩票收入逐年快速上升，2014年全國共銷售彩票3823.78億元，同比增長23.6%。這充分顯示了我國彩票發(fā)行的市場潛力，也表明我國具有發(fā)行教育彩票的市場條件。因此，在目前以縣級政府為主承擔(dān)義務(wù)教育財(cái)力投入這種狀況一時(shí)難以改變的條件下，我國應(yīng)當(dāng)發(fā)行教育彩票，專門用以補(bǔ)貼經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后地區(qū)縣級財(cái)政的義務(wù)教育資金缺口，以利于不同區(qū)域義務(wù)教育的均等化。

3. 高等教育財(cái)力投入應(yīng)當(dāng)向多元化分擔(dān)模式轉(zhuǎn)變。高等教育不是純公共產(chǎn)品，其兼具公共產(chǎn)品與私人產(chǎn)品屬性，這就是發(fā)達(dá)國家在高等教育財(cái)力投入上多采用多元化分擔(dān)模式的原因。我國現(xiàn)行高等教育財(cái)力投入體制將高等學(xué)校分為部屬、省屬和市屬三種類型，并分別由中央、省和市三級政府負(fù)責(zé)提供經(jīng)費(fèi)。這看起來類似于多元化分擔(dān)模式，但其實(shí)僅僅是多級政府分擔(dān)而已，缺乏市場機(jī)制的作用，實(shí)質(zhì)上還是政府撥款支撐模式。多元化分擔(dān)模式的核心問題是，在高等教育資源配置中如何引入市場機(jī)制，如何解決好政府作用與市場作用相結(jié)合的問題。我國高等教育財(cái)力投入要轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣謸?dān)模式必須突破兩個(gè)瓶頸：第一，擴(kuò)大非公辦大學(xué)比重，更大規(guī)模地吸引社會資金辦學(xué)，讓非公有資本在高等教育發(fā)展中發(fā)揮更大作用；第二，放松政策限制，讓教育捐贈等市場化融資手段在高等教育財(cái)力投入方面扮演更重要角色。

4. 引入中介撥款機(jī)構(gòu)管理高等教育財(cái)政資金。英國和日本在高等教育撥款方面都引入了中介機(jī)構(gòu)。英國通過設(shè)立獨(dú)立于教育部的英國高等教育基金會來進(jìn)行資金劃撥和監(jiān)督，日本則通過國立學(xué)校特別會計(jì)來集中管理政府劃撥給公立大學(xué)的資金。中介撥款機(jī)構(gòu)的介入使得高等教育資金的管理更趨專業(yè)和規(guī)范，確保資金全部用于高等教育發(fā)展，并且在高校資金使用效率方面的要求和審查更加嚴(yán)格。我國可以借鑒國外做法，設(shè)立一個(gè)相對獨(dú)立的高等教育中介撥款機(jī)構(gòu)，幫助政府專業(yè)化管理高等教育財(cái)政資金，改變我國目前教育部既向高校撥款又評價(jià)高校這種既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員的狀況。該中介機(jī)構(gòu)可以制定一套高校資金使用效率評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對學(xué)校的資金使用情況進(jìn)行評定，評定結(jié)果與下一年度撥款數(shù)額掛鉤，促使各高校不斷提高資金使用效率。機(jī)構(gòu)每年還可拿出一定數(shù)額的資金讓高校通過競爭獲得。希望獲得這筆撥款的高校必須向機(jī)構(gòu)提交資金使用計(jì)劃，由機(jī)構(gòu)公開評定。

5. 采用多樣化撥款方式增加撥款績效因素。目前我國高等教育采用的撥款方式是“綜合定額+專項(xiàng)補(bǔ)助”，主要依據(jù)在校學(xué)生人數(shù)、生均成本、人員配置結(jié)構(gòu)等因素來確定撥款數(shù)額，另外對一些特殊項(xiàng)目給予一定補(bǔ)助。這樣的公式投入方式簡單，但無法反映出高校產(chǎn)出效益，不能調(diào)動(dòng)起高校的教學(xué)和科研積極性。我國應(yīng)該在撥款公式中加入更多的績效因素，避免高校一味地通過擴(kuò)大招生規(guī)模來獲取更多的政府撥款。另外還可以學(xué)習(xí)法國的經(jīng)驗(yàn)，采用多樣化的撥款方式，如合同撥款制度。該制度賦予高校通過與政府或撥款機(jī)構(gòu)談判來獲取更多發(fā)展資金的機(jī)會。高?；ハ喔偁帲ㄟ^向政府或撥款機(jī)構(gòu)承諾一定的教學(xué)或科研成果，簽訂合同，獲取資金。合同撥款制度可以引導(dǎo)資金用于更加有效率的地方。

6. 實(shí)施稅收優(yōu)惠政策鼓勵(lì)高等教育捐贈。美國大學(xué)之所以能夠一年獲得數(shù)百億美元捐贈，一個(gè)基本原因在于稅收政策激勵(lì)。美國稅法規(guī)定，企業(yè)向公益性社會團(tuán)體捐款超過稅前扣除限額比例的可以向后結(jié)轉(zhuǎn)，在不超過5個(gè)納稅年度內(nèi)予以扣除，如果是捐贈給大學(xué)或符合規(guī)定的研究機(jī)構(gòu)，用于生物、物理和應(yīng)用科學(xué)的研究和科學(xué)實(shí)驗(yàn)，可以超出規(guī)定限額；個(gè)人向教育捐贈不受個(gè)人所得稅扣除限額的限制；直接向大學(xué)基金會捐贈的可以享受稅前扣除。而我國的所得稅法規(guī)定，企業(yè)向教育事業(yè)捐贈同樣受到年度利潤總額12%的稅前扣除限制，超出限額部分的捐贈也不能向后結(jié)轉(zhuǎn)，并且直接面向受贈人的捐贈不能享受稅前扣除，只能通過經(jīng)認(rèn)可的公益性社會團(tuán)體或者縣級以上人民政府及其部門捐贈才可以享受教育稅收優(yōu)惠。由此可見，我國應(yīng)當(dāng)深化改革涉及高等教育捐贈的稅收政策，將教育捐贈稅前扣除限額提高，允許超出限額部分遞延抵扣，并且將個(gè)人或企業(yè)直接面向高校的捐款同樣納入所得稅減免范疇，充分激勵(lì)社會善款向高等教育捐贈。另外，我國還可以借鑒美國的教育捐贈配套政策，由政府根據(jù)捐贈資金數(shù)額提供一定比例的配套資金，捐贈越多配套比例越高，以此調(diào)動(dòng)大學(xué)獲取捐贈的積極性。

西方發(fā)達(dá)國家公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)力投入模式

（一）政府包攬模式

1. 中央財(cái)政包干模式。英國的“國家衛(wèi)生服務(wù)體系”（NHS），對所有英國居民提供醫(yī)療保障，覆蓋率達(dá)到99%。NHS所需經(jīng)費(fèi)的80%以上都由中央財(cái)政提供，患者自付費(fèi)只占NHS收入的1.3%。英國的大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是政府舉辦的公立醫(yī)院，其管理人員和醫(yī)護(hù)人員的工資均由政府劃撥的財(cái)政資金支付。

2. 兩級財(cái)政分擔(dān)模式。加拿大實(shí)行全民醫(yī)療保障制度，除牙科、美容、驗(yàn)光配鏡等特殊項(xiàng)目外，公眾可免費(fèi)享受從門診到住院的所有醫(yī)療服務(wù)，資金由聯(lián)邦政府和省政府共同承擔(dān)。澳大利亞由聯(lián)邦政府與州政府共同承擔(dān)公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)力投入，2011年全國衛(wèi)生總費(fèi)用中有69.1%來自政府籌資，其中聯(lián)邦政府占42.7%，州政府占26.4%。

（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式

德國是第一個(gè)建立法定社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，采取強(qiáng)制實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)基金方式。從2009年起，德國法律要求所有的德國公民和在德國長期居住的外國居民必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保險(xiǎn)。德國醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)（GKV）和私人醫(yī)療保險(xiǎn)（PKV）。2015年的最新規(guī)定是，除政府公務(wù)員和自由職業(yè)者外，年收入低于54900歐元的公民和外國居民必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)；如果年收入高于54900歐元，則可以選擇其中一種或者兩種都參保。2011年法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)占到總醫(yī)療費(fèi)用的57.3%，私人醫(yī)療、護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的9.4%。

日本借鑒德國建立了全民法定醫(yī)療保障制度，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由國家、企業(yè)單位和個(gè)人共同承擔(dān)。與德國不同的是，日本政府不允許國民根據(jù)收入狀況自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。國民必須按照不同的就業(yè)情況參加政府規(guī)定的相應(yīng)的保險(xiǎn)項(xiàng)目。具有社會醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的項(xiàng)目主要有雇員健康保險(xiǎn)、國民健康保險(xiǎn)、疾病統(tǒng)籌保險(xiǎn)和老人保健制度等。

（三）二元化模式

二元化模式是指公共醫(yī)療保險(xiǎn)針對特殊人群和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)針對就業(yè)人群的醫(yī)療保障模式。美國是這一模式的典型。美國沒有實(shí)行全民醫(yī)保，而是對不同人群采取不同的醫(yī)療保險(xiǎn)方式。超過美國人口一半數(shù)量的就業(yè)人群，都通過參保由雇主提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來獲取基本醫(yī)療保障。而針對老年人、低收入者、軍人、兒童等特殊人群，則由美國政府提供的公共醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施醫(yī)療保障，主要包括老年和殘障健康保險(xiǎn)（Medicare）、醫(yī)療救助（Medicaid）、兒童健康保險(xiǎn)（CHIP）和軍人醫(yī)療保險(xiǎn)（Military health benefits）等。

西方發(fā)達(dá)國家公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)力投入模式對我國的啟示

1. 堅(jiān)持實(shí)行適合我國國情的公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)力投入模式。西方國家所采用的政府包攬模式、社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式和二元化模式，都是相應(yīng)國家自身?xiàng)l件的產(chǎn)物，均不可簡單模仿。國情條件決定，我國不可能采用政府包攬模式，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也不可能發(fā)揮主導(dǎo)作用。我國實(shí)際上已經(jīng)形成了以社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式為主的醫(yī)療保障格局。我國應(yīng)堅(jiān)持這一改革方向，進(jìn)一步提高我國醫(yī)保制度的效率。

2. 中央政府應(yīng)當(dāng)對特殊人群的醫(yī)療保障承擔(dān)主要支出責(zé)任。發(fā)達(dá)國家把一部分特殊人群的醫(yī)療保障視為純公共產(chǎn)品由中央政府供給的做法，值得我們借鑒。在實(shí)行政府包攬模式的加拿大，軍隊(duì)、退伍軍人、皇家騎警、原住民和犯人這些特殊人群由聯(lián)邦政府提供醫(yī)療保障。在實(shí)行二元模式的美國，聯(lián)邦政府是老年人、低收入者、軍人、兒童等特殊人群的公共醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的主要承擔(dān)者，其中，針對65歲以上老人的公共醫(yī)療保險(xiǎn)由聯(lián)邦政府全額支出，僅該保險(xiǎn)支出一項(xiàng)就占2010年聯(lián)邦政府預(yù)算總開支的12.5%。如果我們充分借鑒發(fā)達(dá)國家的這一經(jīng)驗(yàn)，我國目前引起爭論的關(guān)于退休人員是否還要繳納醫(yī)保費(fèi)用的問題就會迎刃而解。不但如此，我國應(yīng)當(dāng)對于特殊人群的醫(yī)療保障作出符合我國國情的合理界定，并在此基礎(chǔ)上明確中央政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的支出責(zé)任。

3. 擴(kuò)大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮富裕人群的財(cái)力分擔(dān)作用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障發(fā)揮了重要作用。在實(shí)行二元模式的美國，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了一半以上人口，支撐了美國醫(yī)療保障財(cái)力投入的半邊天。即使在創(chuàng)設(shè)社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的德國，私人醫(yī)療保險(xiǎn)也在醫(yī)療保障財(cái)力投入中扮演了重要角色。德國2011年私人醫(yī)療、護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的9.4%，并且，德國政府不用補(bǔ)貼私人醫(yī)療保險(xiǎn)。我國實(shí)行多種所有制并存以及多種分配方式的結(jié)果，不但產(chǎn)生了積聚大量財(cái)富的富裕階層，而且獲得高收入的中產(chǎn)階層不斷崛起，這就意味著我國一部分社會成員不但有意愿而且有能力依靠自身財(cái)力獲取更高水平的醫(yī)療保障，也就表明我國具有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的充足市場空間。因此，我國應(yīng)當(dāng)積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并不斷擴(kuò)大其覆蓋范圍，充分發(fā)揮富裕人群在醫(yī)療保障的財(cái)力投入中的分擔(dān)作用。

4. 發(fā)揮社會資金在醫(yī)療保障財(cái)力投入上的分擔(dān)作用。由于在公共產(chǎn)品供給問題上合理區(qū)分了支出責(zé)任與生產(chǎn)責(zé)任，就可以使公共產(chǎn)品采取二元化方式提供，即政府的公共服務(wù)主要是承擔(dān)支出責(zé)任，而由市場主體具體提供該項(xiàng)服務(wù)。發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療保障財(cái)力投入上很好運(yùn)用了這個(gè)原理。美國和德國政府在對醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼時(shí)，并不將公立還是私立、盈利性還是非贏利性作為是否給予補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)，而是將其是否對于某種對象提供醫(yī)療服務(wù)視為是否給予其政府補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)檫@些對象本身才是政府需要補(bǔ)貼的。我國應(yīng)該充分借鑒這一經(jīng)驗(yàn)，劃分醫(yī)療保障的政府補(bǔ)貼范圍時(shí)不以醫(yī)院性質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，而以補(bǔ)貼人群為標(biāo)準(zhǔn)。對于民辦非贏利性醫(yī)院甚至盈利性醫(yī)院，只要其服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容符合政府的公益性目標(biāo)，為大眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，為老年人等特殊人群提供專門醫(yī)療服務(wù)，就有資格申請相應(yīng)的政府補(bǔ)貼。這樣做的最大好處是，看起來是將民辦醫(yī)院納入了公共醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)質(zhì)上是節(jié)省了政府興建公立醫(yī)院的建設(shè)投資，用政府補(bǔ)貼撬動(dòng)社會資本生產(chǎn)公共產(chǎn)品，社會資金在醫(yī)療保障財(cái)力投入上起到了分擔(dān)作用。

【作者系四川大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授；摘自《行政論壇》2017年第1期；原題為《西方發(fā)達(dá)國家公共服務(wù)財(cái)力投入模式與借鑒（上）——公共教育和公共醫(yī)療衛(wèi)生方面》】