關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板法治療兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的效果及預(yù)后

朱春冀+劉應(yīng)旭+崔家平+曹勇+吳曉晗+黃太華+王權(quán)

【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下實(shí)行規(guī)避骺板法治療兒童前交叉韌帶（ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的臨床效果及患者的預(yù)后情況。方法：納入筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年12月收治的急性ADL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患兒共24例，所有患者均在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折復(fù)位，采用Ultrabraid縫線法，在膝橫韌帶下方將骨塊固定于脛骨結(jié)節(jié)骨骺遠(yuǎn)方。對(duì)比治療前后的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分和Tegner評(píng)分。結(jié)果：24例患兒平均隨訪時(shí)間為（14.01±3.42）個(gè)月，X線表明患兒均獲得骨性愈合；術(shù)后3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，平均愈合時(shí)間為（4.01±0.42）個(gè)月。末次隨訪時(shí)物理檢查抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均呈陰性。術(shù)后患兒的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分和Tegner評(píng)分較術(shù)前有較大的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下實(shí)行規(guī)避骺板法治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的臨床效果較好，對(duì)患兒的骨骼發(fā)育不會(huì)產(chǎn)生影響，能保證患兒的預(yù)后情況。

【關(guān)鍵詞】 前交叉韌帶； 關(guān)節(jié)鏡； 脛骨； 撕脫骨折； 兒童

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.24.061 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）24-0116-02

目前隨著交通事故及運(yùn)動(dòng)傷的增加，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點(diǎn)骨折發(fā)生率持續(xù)升高。兒童ACL脛骨止點(diǎn)骨折在關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率較為多見，尤以8～13歲為多見[1]。由于未成熟骨骺較為薄弱[2]，采取合理的治療方法對(duì)患兒獲得良好的療效從而改善患者的生活質(zhì)量具有極其重要的作用。關(guān)節(jié)鏡是目前關(guān)節(jié)外科手術(shù)應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)技術(shù)[3]，目前關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板法應(yīng)用于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折成為了治療的主要方法，并在文獻(xiàn)[4]研究中得到了認(rèn)可。筆者所在醫(yī)院通過采用規(guī)避骺板法治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折，觀察24例患兒的療效及預(yù)后恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入筆者所在醫(yī)院2013年1月-2014年12月的急性膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患兒共24例，平均年齡為（12.01±4.18）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡7～14歲；（2）患者均經(jīng)過膝關(guān)節(jié)X線片、CT、MAR確診為ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折；（3）前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均呈陽性；（4）患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為陳舊性ACL損傷患者；（2）下肢殘疾患者；（3）合并糖尿病和惡性腫瘤患者；（4）存在手術(shù)禁忌證患者。受傷至手術(shù)時(shí)間為傷后3～10 d，平均為（4.35±2.74）d；致傷原因：交通傷8例、摔傷4例、運(yùn)動(dòng)傷12例；合并傷：半月板損傷10例、合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例、合并外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折6例；左膝14例、右膝10例；骨折按Meyers-McKeever分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為（45.02±7.61）分。物理檢查抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均呈陽性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患兒均根據(jù)實(shí)際情況于硬膜外麻醉或全身麻醉后進(jìn)行手術(shù)，患兒取平臥位后，在其大腿根部綁上充氣止血帶，常規(guī)高位前外、內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)入路放置關(guān)節(jié)鏡鏡頭，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血塊、游離骨折片的清除，清理髁間窩，清除髕下滑膜系帶、撕裂的滑膜皺襞，直至完全暴露半月板、韌帶及骨床等。采用刨刀使骨折創(chuàng)面新鮮化，針對(duì)損傷的半月板給予修整或修補(bǔ)，維持患兒膝關(guān)節(jié)90°屈膝，采用探鉤將骨塊聯(lián)合韌帶向脛骨床進(jìn)行預(yù)復(fù)位，檢查ACL張力，如張力出現(xiàn)松弛和減弱，則將脛骨床深挖（避免骨骺損傷）從而恢復(fù)韌帶張力。從高位前內(nèi)側(cè)入路放置關(guān)節(jié)鏡鏡頭進(jìn)行監(jiān)視，經(jīng)前外側(cè)入路插入Arthrex肩關(guān)節(jié)縫合鉤，經(jīng)由ACL背側(cè)方進(jìn)入膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙抽出導(dǎo)線，經(jīng)由髕腱入路放入肩關(guān)節(jié)鉗子把導(dǎo)線抽出，通過導(dǎo)線將縫線拉入關(guān)節(jié)腔后使用鉗子把導(dǎo)線抽出，術(shù)中不斷調(diào)整位置以獲得滿意的骨折復(fù)位效果，在ACL止點(diǎn)根部處將導(dǎo)線進(jìn)行打結(jié)固定，采用腰穿針經(jīng)膝部橫韌帶下方穿入PDS線并將其交叉拉出，將固定線經(jīng)脛骨前嵴穿的骨洞穿入，當(dāng)患兒膝關(guān)節(jié)接近伸直位時(shí)，收緊固定線進(jìn)行打結(jié)固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后采用特有的彈性繃帶進(jìn)行骨折患肢包扎，時(shí)間為2 d，進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌等訓(xùn)練，在患兒術(shù)后3～6周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，活動(dòng)方位為膝關(guān)節(jié)彎曲0°～120°。術(shù)后3周開始進(jìn)行本體感受器訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

末次隨訪觀察患兒術(shù)前和術(shù)后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，Lysholm評(píng)分[5]、IKDC評(píng)分[6]，以及Tegner評(píng)分[7]，以評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm評(píng)分主要從跛行、絞鎖、支撐、穩(wěn)定行、疼痛感、腫脹感、下樓梯和下蹲等8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高則表明術(shù)后恢復(fù)越好。IKDC評(píng)分針對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，最低評(píng)分則表明功能最差、臨床不良癥狀最嚴(yán)重，將得到的總和評(píng)分按照公式[IKDC評(píng)分=（得到的總和評(píng)分-最低可能的平分）×100%）]進(jìn)行百分制的轉(zhuǎn)化。Tegner評(píng)分為患者參加不同程度或類型的競賽運(yùn)動(dòng)、娛樂運(yùn)動(dòng)及工作和日常生活的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)價(jià)，滿分為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)檢測數(shù)據(jù)的是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布則使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的檢測。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組24例患兒手術(shù)時(shí)間為75～110 min，平均手術(shù)時(shí)間為（84.02±10.43）min；患者術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染和皮膚壞死情況；住院時(shí)間為7～15 d，平均住院時(shí)間為（10.42±3.04）d，在患兒術(shù)后進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為9～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（14.01±3.42）個(gè)月，術(shù)后X線表明患兒均獲得骨性愈合，未發(fā)現(xiàn)移位現(xiàn)象；術(shù)后3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均愈合時(shí)間為（4.01±0.42）個(gè)月。末次隨訪時(shí)物理檢查抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)均呈陰性?；颊咝g(shù)前的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分和Tegner評(píng)分分別為（45.02±7.61）、（51.04±5.04）、（4.62±1.34）分，術(shù)后患兒的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分和Tegner評(píng)分分別升高至（90.01±3.42）、（88.01±3.94）、（8.46±1.52）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。endprint

3 討論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的發(fā)生率較韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂的發(fā)生率較低，常因外力損傷導(dǎo)致，影響了患兒的身體健康及生活質(zhì)量。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折常發(fā)生于14歲以下兒童，主要原因?yàn)閮和疉CL脛骨止點(diǎn)區(qū)域固化不完全，其他韌帶較為強(qiáng)勁，但該部位韌帶應(yīng)力薄弱，牽拉的承受能力較為薄弱，因此易導(dǎo)致撕脫性骨折的發(fā)生。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折在臨床中可分為四個(gè)類型，尤以Ⅱ型以上的骨折移位較為多見，且膝關(guān)節(jié)軟組織嵌入骨折塊下，易導(dǎo)致復(fù)位困難，從而延長骨折的愈合進(jìn)展和愈合效果。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前關(guān)于關(guān)節(jié)開放手術(shù)復(fù)位固定手術(shù)的運(yùn)用較少，這主要是因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下實(shí)行手術(shù)能減少創(chuàng)傷、加快恢復(fù)、復(fù)位快及可靠。目前關(guān)于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的治療方法主要為PDS線經(jīng)隧道跨骺板、關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下可吸收縫線的復(fù)位固定手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)主要為有效地防治了骨塊旋轉(zhuǎn)及前翹。針對(duì)粉碎性骨折能有效地防治固定物松動(dòng)及脫離，該手術(shù)固定效果較好，能在術(shù)后加快患兒的功能鍛煉進(jìn)程，有助于術(shù)后的恢復(fù)，提高患兒的生活質(zhì)量。Ahn等[8]學(xué)者通過納入5例患兒采用縫線穿過骨隧道固定術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)具有良好的臨床療效。目前有學(xué)者認(rèn)為采用極細(xì)的克氏針進(jìn)行引導(dǎo)后，對(duì)骨骺生長也可能存在一定的損傷，鉆孔應(yīng)盡量減少，骨隧道不應(yīng)留有骨屑，否則會(huì)影響生長，王旭東等[9]通過研究認(rèn)為在處理骨骺未閉合的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患兒時(shí)，應(yīng)在確認(rèn)骺線位置后鉆孔盡可能地縮小，這樣才能加快恢復(fù)，這種方法既能保證骨折固定的穩(wěn)定性，也能最大地減少骨骺損傷的發(fā)生，達(dá)到臨床較為滿意的療效，但該項(xiàng)方法需進(jìn)行多次X線檢查，從而延長了手術(shù)時(shí)間，但在安全性及療效性方面值得肯定。由此可見，采用關(guān)節(jié)鏡下規(guī)避骺板法治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折具有良好的臨床效果及預(yù)后，本次研究中采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，術(shù)后無感染等并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，骨折愈合較好，膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性好，療效值得肯定。對(duì)患兒進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患兒的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分和Tegner評(píng)分較術(shù)前得到了明顯的提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，關(guān)節(jié)鏡下的規(guī)避骺板骨折復(fù)位縫線固定操作簡便、創(chuàng)傷小，臨床療效及安全性高，術(shù)后對(duì)患兒膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有良好的效果，預(yù)后情況值得肯定[10-11]。但本次研究由于納入樣本量較少，缺乏相應(yīng)的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，針對(duì)患兒術(shù)后的隨訪時(shí)間較短，因此對(duì)于預(yù)后患兒的生活質(zhì)量及骨骺閉合時(shí)間確定并未有明確的觀察，這些情況仍需要進(jìn)行大樣本量及長期的隨訪，本次研究得到的這些結(jié)論為之后的深入研究提供了一定的理論依據(jù)及基礎(chǔ)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下實(shí)行規(guī)避骺板法治療兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的臨床效果較好，對(duì)患兒的骨骼發(fā)育不會(huì)產(chǎn)生影響，能保證患兒的預(yù)后情況。

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