慢性腎衰竭維持性血液透析患者死亡原因和影響因素分析

趙顯瓊

【摘要】 目的：分析慢性腎衰竭（CRF）維持性血液透析影響因素與死亡原因。方法：選取本院2013年2月-2016年8月經(jīng)維持性血液透析治療的CRF死亡患者27例為死亡組，同期CRF行維持性血液透析治療的存活患者31例為生存組，分析兩組病情資料，找到CRF經(jīng)維持性血液透析治療的死亡原因及影響因素。結(jié)果：死亡組年齡、Alt、SCr、Hb、總感染例數(shù)（肺部感染、泌尿道感染、通路相關(guān)感染，其他感染）、總合并疾?。ǜ哐獕骸⑿脑葱圆∽?、腦卒中、糖尿?。?、泌尿道或氣管插管等方面與生存組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），Logistic回歸分析顯示泌尿道感染、腦卒中、氣管插管、肺部感染、年齡、心源性病變、糖尿病、泌尿道插管、通路相關(guān)感染為CRF維持性血液透析患者死亡重要影響因素（P<0.05）。結(jié)論：CRF維持性血液透析患者致死因素主要為機(jī)體肺部、泌尿道或通路相關(guān)感染、SCr、Hb、Alt、氣管或泌尿道插管、年齡、合并高血壓、心源性疾病、腦卒中、糖尿病等疾病，而CRF維持性血液透析重要影響因素主要為合并腦卒中、高血壓、心源性疾病、糖尿病、氣管或泌尿道插管、年齡較高及感染，臨床上應(yīng)從這些方面加強(qiáng)管理，降低CRF維持性血液透析患者死亡率。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎衰竭； 維持性血液透析； 死亡原因； 影響因素

【Abstract】 Objective：To analyze the death causes and influencing factors in maintenance hemodialysis for patients with chronic renal failure（CRF）.Method：From February 2013 to August 2016，27 died CRF patients adopted maintenance hemodialysis were selected as the death group，and 31 survived CRF hemodialysis patients were selected as the survival group.By analyzed the disease data of the two groups，look for the death causes and influencing factors of maintenance hemodialysis.Result：Age，Alt，SCr，Hb，total infection number（pulmonary infection，urinary tract infection，pathways related infection，other infections），total complication（hypertension，cardiogenic lesions，stroke，diabetes mellitus），tracheal or urinary tract intubation of the death group were significantly different with the survival group（P<0.05）.Logistic regression analysis showed that urinary tract infection，stroke，pulmonary infection，age，cardiogenic lesions，diabetes mellitus，urinary tract intubation，pathways associated infection were influencing factors of CRF maintenance hemodialysis death patients（P<0.05）.Conclusion：The main death causes of CRF maintenance hemodialysis patients are pulmonary infection，urinary tract or pathway-related infection，SCr，Hb，Alt，tracheal or urinary tract intubation，age， combined with hypertension，cardiogenic disease，stroke，diabetes and other diseases. The main influencing factors of CRF maintenance hemodialysis patients are stroke， hypertension，cardiogenic disease，diabetes mellitus，trachea or urinary tract intubation，oldness and infection，which should strengthen management，to reduce CRF maintenance hemodialysis patients mortality.

【Key words】 Chronic renal failure； Maintenance hemodialysis； Cause of death； Influencing factors

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.20.029

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）作為一種進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，通常致病原因比較復(fù)雜，主要表現(xiàn)為腎臟產(chǎn)生嚴(yán)重萎縮，無法保持其基本功能，常見癥狀如酸堿失衡、全身系統(tǒng)均受累、內(nèi)分泌失調(diào)、水、電解質(zhì)紊亂等，俗稱尿毒癥，其發(fā)病率約萬分之0.5[1-3]。臨床上CRF常見的治療方法為透析或腎移植，其中維持性血液透析為CRF最為常用的治療方式之一，可明顯提升患者生存周期。但因?yàn)镃RF患者多數(shù)具有免疫功能障礙及營養(yǎng)不良現(xiàn)象，因而伴發(fā)院內(nèi)感染的可能性更高。相關(guān)研究報道，我國維持性血液透析CRF感染者占全部維持性血液透析CRF人數(shù)的41.8%～63.7%，使患者生存質(zhì)量下滑，致死率提升，且感染疑為CRF維持性血液透析主要死亡原因之一，更為完善的死亡原因與影響因素分析還需進(jìn)一步進(jìn)行[4]。為保障患者生命安全，本研究探討CRF維持性血液透析死亡原因與影響因素，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年2月-2016年8月收治的CRF維持性血液透析存活患者31例作為生存組觀察對象，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)均符合《中華內(nèi)科雜志》1993年腎臟病專業(yè)組關(guān)于CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在慢性腎臟疾病史或存在腎系統(tǒng)性疾病，血肌酐表達(dá)值>133 μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率低于80 mL/min；（2）患者預(yù)計(jì)生存期>3個月；（3）簽署《知情同意書》；（4）均接受維持性血液透析治療，且持續(xù)治療周期>3個月[5-6]。將同期治療期間死亡的27例患者作為死亡組研究對象，病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生前均確診為CRF，且均行維持性血液透析治療；（2）家屬均簽署《知情同意書》；（3）生前病例資料完整；（4）患者生前接受維持性血液透析>3個月。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集 由專人錄入患者信息，采集資料主要包含，（1）基本信息：年齡、始透年齡、長期吸煙史、性別、病程、長期飲酒史、體質(zhì)量；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：主要包括血紅蛋白（HbA1c，Hb）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血清白蛋白（Serum albumin，Alt）等；（3）臨床信息：主要包含是否存在感染（泌尿系統(tǒng)感染、通路相關(guān)感染、肺部感染與其他感染）、是否合并其他疾?。ㄌ悄虿?、心源性病變、腦卒中、高血壓）、是否存在泌尿道插管、有無惡性腫瘤、是否存在氣管插管、激素應(yīng)用情況。

1.2.2 維持性血液透析方法 入選者均以碳酸氫鹽透析液作為維持性透析液，血液透析設(shè)備為費(fèi)森（型號：F4008B和F4008S），按照患者腎功能情況，設(shè)定透析充分程度。以深靜脈置和動靜脈內(nèi)瘺管作為血管通路，透析液使用流量為500 mL/min，參數(shù)設(shè)定為血流200～250 mL/min，3.5～4 h/次，每周2～3次。同時對存在糖尿病、腦卒中、感染的患者進(jìn)行對癥治療。

1.2.3 各項(xiàng)臨床指標(biāo)檢測 全部患者均空腹8 h以上，進(jìn)行血壓、心臟彩超、血、尿常規(guī)、血糖、白蛋白、心電圖、肌酐清除率等檢查。

1.2.4 質(zhì)量控制 本研究以整群抽樣法進(jìn)行抽樣檢測，以達(dá)到減少誤差率的目的。研究相關(guān)調(diào)查人士需在研究開展前實(shí)施統(tǒng)一培訓(xùn)。所有入選者或入選者家屬所填寫的均為同一種項(xiàng)目的調(diào)查登記表。調(diào)查形式與過程同樣需經(jīng)前期統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查問卷收取后，交給專業(yè)負(fù)責(zé)者逐一核實(shí)，保證調(diào)查結(jié)果完整，填寫內(nèi)容符合常規(guī)邏輯。并由專人將調(diào)查數(shù)據(jù)輸入至SPSS統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，去除地域、血緣等含混于其中的因素[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組Alt、SCr、Hb、年齡、長期飲酒史、長期吸煙史、病程、肺部感染、通路相關(guān)感染、泌尿道感染、其他感染、始透年齡、體質(zhì)量、性別、使用激素情況、高血壓、心源性病變、腦卒中、糖尿病、氣管或泌尿道插管情況及合并惡性腫瘤情況的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，相關(guān)影響因素用Logistic回歸法分析法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 死亡組年齡、Alt、SCr、Hb、總感染例數(shù)（肺部感染、泌尿道感染、通路相關(guān)感染，其他感染）、總合并疾病例數(shù)（高血壓、心源性病變、腦卒中、糖尿?。?、泌尿道或氣管插管例數(shù)與生存組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 泌尿道感染、腦卒中、氣管插管、肺部感染、年齡、心源性病變、糖尿病、泌尿道插管、通路相關(guān)感染為CRF維持性血液透析患者死亡重要影響因素（P<0.05），見表2。

3 討論

維持性血液透析為當(dāng)前治療CRF應(yīng)用性最為普遍的治療措施，可明顯提高CRF的存活時間[9-11]。尤其是科技不斷發(fā)展，血液凈化技術(shù)在近20年間獲得了大幅度進(jìn)步，但CRF維持性血液透析仍具有較高的死亡率。文獻(xiàn)[12]報道，心血管疾病為維持性血液透析治療CRF的重要影響因素，心血管疾病合并CRF患者行維持性血液透析治療的疾病病死率為無心血管疾病患者的10～20倍，其中以腦血管病變（腦卒中）和心源性疾?。ㄐ牧λソ撸┳顬槎嘁?，分別占全部CRF維持性血液透析病死人群的19%與32%。此外，還有研究報道稱，感染（尤其是肺部感染和泌尿道感染）為CRF患者經(jīng)維持性血液透析治療的另一個重要影響因素，CRF患者（尤其是終末期患者）由于受到腎功能限制和血液透析影響，易造成營養(yǎng)不良，免疫力降低，淋巴細(xì)胞與粒細(xì)胞受損，因而易于受到致病菌侵襲，造成感染，難以治愈[13]。盡管文獻(xiàn)[14-16]對CRF患者維持性血液透析死亡因素和影響因素做出一定探討，但仍欠缺完善的理論支持。本研究選取本院臨床資料，通過對患者人口學(xué)信息、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和病情資料的分析，發(fā)現(xiàn)死亡組患者感染（尿道、肺部、通路相關(guān)）、合并疾病（高血壓、心源性疾病、腦卒中、糖尿?。?、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（SCr、Alt、Hb）、氣管或尿道插管、和年齡方面與生存組比較，差異有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）意義，通過Logistic模型回歸分析法證實(shí)，上述合并疾病、氣管或尿道插管、感染及年齡是導(dǎo)致CRF維持性血液透析患者死亡的重要影響因素。氣管或尿道插管易誘發(fā)感染，因?yàn)閮烧呔乔秩胄圆僮?，如?dǎo)管操作較為頻繁，或操作中存在不規(guī)范，或者長時間留置，均有較大可能提高病原微生物侵入，繼而誘發(fā)感染甚至呼吸衰竭[17-19]。感染為CRF患者，維持性血液透析治療后的主要死亡原因之一，驗(yàn)證了上述文獻(xiàn)報道，當(dāng)患者免疫力降低而受致病菌侵襲時，體液免疫功能和細(xì)胞免疫功能顯著下降，從而增加致死率。心腦血管疾病為CRF維持性血液透析重要致死因素之一，可能是腦卒中患者具有較重的動脈粥樣硬化病情，加之腎功能衰竭者脂代謝異常，使患者動脈粥樣硬化病情在體內(nèi)惡性循環(huán)，增加了致死率。而心源性疾病患者合并CRF時，易造成水鈉潴留，水、電解質(zhì)紊亂，加重了機(jī)體負(fù)擔(dān)，繼而心力衰竭病情加重，猝死率明顯升高[20]。糖尿病患者由于患者免疫力降低，常伴有動脈粥樣硬化等病情，加之腎功能受損嚴(yán)重，機(jī)體多項(xiàng)指標(biāo)長期處于紊亂狀態(tài)，因而增大了死亡率。年齡因素為CRF維持性血液透析影響因素可能是因?yàn)槟挲g越大，患者動脈硬化發(fā)生幾率越高，全身各臟器功能均存在一定程度退化，因而在罹患CRF，并經(jīng)過維持性血液透析治療后，其機(jī)體耐受性更差，易造成死亡。endprint

綜上所述，維持性血液透析治療的CRF患者主要死亡因素有SCr、Alt、Hb指標(biāo)異常、合并疾病、年齡、感染、氣管插管、尿道插管等，重要影響因素為合并糖尿病、心源性疾病或腦卒中，有氣管插管或尿道插管史，年齡較高或者合并肺部、通路相關(guān)及尿道感染，臨床應(yīng)積極改善上述方面的管理，以期提高CRF行血液透析患者的生存周期。

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