縣級醫(yī)院病案安全利用的幾點建議

林琴

摘 要：縣級醫(yī)院在病案管理安全性方面缺少必要的認識，病案解決醫(yī)療糾紛的能力不強。本文重點分析了部分縣級醫(yī)院病案安全利用中存在的問題，從多個角度提出了具體建議和措施。

關(guān)鍵詞：縣級；醫(yī)院；病案；安全；管理

1 引言

病案是解決醫(yī)患問題的法律依據(jù)。部分縣級醫(yī)院不是很重視病案安全管理，沒有將其作為重要檔案工作去做。因此很多時候，醫(yī)療事故出現(xiàn)之后，醫(yī)院和患者之間沒有客觀的病案作為解決問題的依據(jù)，最終激化醫(yī)患矛盾。隨著現(xiàn)代人們的法律意識提升，很多患者出現(xiàn)一定的糾紛之后，第一時間想到的就是維權(quán)；因此更多人開始與醫(yī)院較起真來。醫(yī)院要想與患者客觀的解決糾紛就需要運用病案等具有法律效力的依據(jù)，這樣才能實現(xiàn)更為妥善的解決問題。

2 縣級醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀分析

2.1 重視程度不足

縣級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)更多重視的是醫(yī)院的經(jīng)濟效益，對于病案的重要性認識不足，沒有意識到病案可以有效指導(dǎo)治療、科研、醫(yī)療糾紛等，他們不能有效理解病案在醫(yī)院各項工作中的地位。他們認為，病案與醫(yī)院的經(jīng)濟效益沒有直接關(guān)系，就沒有把它當做重要工作抓好抓實。因此，病案管理工作作為部分縣級醫(yī)院的輔助工作，甚至邊緣工作，沒有被重視和關(guān)注。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院就出現(xiàn)手足無措的現(xiàn)象，不能第一時間提供正確、有效的病案作為依據(jù)，這樣將大大降低患者對醫(yī)院的信任度，其處理結(jié)果也難以讓人信服、接受。

2.2 管理制度不完善

由于現(xiàn)代人們維權(quán)意識不斷增強，一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，他們第一時間想到的就是運用法律武器維護自己的正當權(quán)益。部分縣級醫(yī)院沒有正確認識到病案管理直接關(guān)系到醫(yī)患糾紛，還關(guān)系到司法鑒定、工傷評級、保險賠付等，這些都可能運用到病案。然而這些醫(yī)院還沒有建立病案管理的有效制度，病案管理相對比較松散，誰都可以借閱；部分醫(yī)院還存在病案歸檔數(shù)量遠遠不足，部分病案歸檔不及時，存在缺失等情況。這樣就給病案的嚴肅性、客觀性帶來很大的負面影響。

2.3 管理人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)有待提升

部分醫(yī)院的病案管理人員年齡層次不合理，很多人員年齡比較大，他們對現(xiàn)代檔案管理的部分制度、手段掌握不是很全面，部分管理人員都是轉(zhuǎn)崗而來，他們?nèi)鄙賹Σ“腹芾砉ぷ鞯娜嬲J識。部分醫(yī)院將病案管理工作交給部分專業(yè)護理人員和藥劑人員，他們對專業(yè)領(lǐng)域的知識掌握比較全面，但是對病案管理等缺少必要的認識，具體手段不足。少數(shù)病案管理人員認為自己不是醫(yī)院的主流，不能正確對待自己的工作，存在一定的安于現(xiàn)狀，缺少工作的進取心。

2.4 缺少與懲獎制度的掛鉤

部分縣級醫(yī)院缺少與懲獎制度的有效掛鉤，這樣使得病案管理不能體現(xiàn)出應(yīng)有的作用。少數(shù)人認為病案管理只是醫(yī)院的一種形式，不具有實際的意義，在形式上走個過場就可以了。這就是因為他們沒有將管理結(jié)果與最終的懲獎制度進行結(jié)合，缺少對病案管理工作的獎勵力度，缺少對相關(guān)責(zé)任人的獎懲制度。這都是病案管理工作流于形式，缺少實效的根本原因。

2.5 病案書寫質(zhì)量較低

縣級醫(yī)院的醫(yī)師的病案書寫意識不強，他們沒有將病案的重要性認識到位。甲級病案率不高，書寫不規(guī)范。具體表現(xiàn)在如下幾個方面：首頁填寫不完整，病癥書寫不標準，沒有及時記錄醫(yī)師查房的診斷意見等，反應(yīng)不出“三級”查房，字跡難認等，這些問題直接影響到病案歸檔之后的使用，將這些不規(guī)范書寫的病案調(diào)取出來之后，不能客觀的反應(yīng)當時的問題，不僅沒有解決相關(guān)的醫(yī)療糾紛，而且使得患者對醫(yī)院更加不信任，加深了醫(yī)療糾紛解決的難度。

3 提升病案安全利用的建議

3.1 加強病案安全管理的重要性

首先，加強對縣級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的病案安全管理的宣傳力度。進一步明確醫(yī)院主要負責(zé)人是病案安全管理的第一責(zé)任人，使得他們進一步理解病案安全的管理直接關(guān)系到醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛中的主動性和公正性，處理的有理有據(jù)，患者對醫(yī)院的信任度將大大提升。就算是存在一定醫(yī)療糾紛，醫(yī)院只要拿出標準化的病案作為佐證，無論結(jié)果怎樣，都可以說明醫(yī)院的管理相對比較嚴謹。社會公眾對醫(yī)院將更加信任。這都是需要讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分認識到，從而使得他們對待病案安全管理方面的更加重視。其次，提升醫(yī)師的重視程度。醫(yī)師在書寫病案的過程中，由于對其重視程度不足，書寫質(zhì)量不高。因此，加強對醫(yī)師的宣傳教育也是十分必要的。最后，加強管理人員的重視。管理人員直接管理病案，需要進一步加強對他們的思想教育，不斷提升他們對自身工作重要性的認識。

3.2 提升病案管理人員的綜合素養(yǎng)

第一，提升病案管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。由于醫(yī)院病案設(shè)計科室很多，要想進一步拓展病案管理的范圍，就需要進一步提升病案管理人員的專業(yè)領(lǐng)域知識結(jié)構(gòu)，構(gòu)建他們對醫(yī)院不同領(lǐng)域的專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力，這樣才能進一步履行好他們的專業(yè)病案管理職責(zé)。第二，構(gòu)建完善的檔案管理知識體系。病案管理的重要知識結(jié)構(gòu)就是檔案管理，醫(yī)院需要進一步強化病案管理人員的檔案管理知識結(jié)構(gòu)，構(gòu)建他們對檔案管理制度、管理軟件等知識的理解和掌握，使得他們在檔案管理等方面具備專業(yè)能力和素養(yǎng)。第三，提升病案管理人員的職業(yè)道德。職業(yè)道德將進一步體現(xiàn)他們的工作責(zé)任心，對是否可以做到認真、耐心。醫(yī)院需要加強對病案管理人員的職業(yè)道德教育，宣傳病案安全管理的嚴肅性、重要性，構(gòu)建他們的職業(yè)底線。

3.3 完善懲獎制度

加強對于病案書寫、管理工作的獎懲力度，使得病案檢查出的問題與獎懲掛鉤，使得獎懲倒逼醫(yī)院病案安全管理。首先，實現(xiàn)病案管理人員的獎懲制度。進一步完善醫(yī)院病案管理人員的獎懲，對于日常工作認真負責(zé)，管理的病案可以準確、客觀反映問題的管理人員，給予一定物質(zhì)上的獎勵，從而激發(fā)他們的工作責(zé)任心和使命感；對于那些出現(xiàn)問題的病案管理人員，醫(yī)院需要給予一定程度的懲罰，扣罰相應(yīng)的獎金和工資，使得他們記住自己今后不再犯同樣的錯誤和問題。其次，實現(xiàn)醫(yī)師病案書寫的獎懲制度。醫(yī)師病案的書寫直接關(guān)系到其處理醫(yī)療糾紛等問題的公正客觀性，一旦出現(xiàn)由于醫(yī)師書寫方面的問題，造成糾紛處理難度加劇的情況，將進一步追究醫(yī)師書寫的責(zé)任，將其納入對醫(yī)師的年終考核之中，與其獎金進行掛鉤，進一步倒逼他們對病案書寫的責(zé)任心。

3.4 加強管理制度的完善

制度可以進一步提升病案管理安全性，構(gòu)建完整的病案管理體系。進一步梳理目前醫(yī)院在病案管理方面的漏洞，針對不同的問題設(shè)計出一系列的完善制度，構(gòu)建管理制度的嚴謹性和完整性。例如上述提出的獎懲措施可以進一步完善到病案管理的制度體系之中，明確下來，使得醫(yī)院上下對病案管理有一個深刻的認識。同時針對病案復(fù)印的審核制度，需要按照“三查六對”的原則進行審核，這樣才能實現(xiàn)病案管理的嚴肅性。即：針對證明材料、委托人當事人的關(guān)系等進行核查，患者的姓名、地址、身份證號、保險單等是否對上，這些都是需要進行核實清楚的。將復(fù)印出去的材料及其證明材料、簽字等與患者案例檔案一起存檔，從而降低因為復(fù)印而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

3.5 加強病案備份、電子化進程

病案登記備份納入醫(yī)院績效考核的內(nèi)容之中，得到領(lǐng)導(dǎo)的支持。因為病案的備份將有效幫助病案的安全管理。原始病案保存在醫(yī)院之中，存在很多篡改病案的可能性，一旦將相關(guān)病案交上級主管部門備案，篡改病案的可能將大大降低。同時加強電子化管理的進程。因為現(xiàn)代的醫(yī)院工作量在不斷增加，每天醫(yī)院都需要有大量的病案進行歸檔。查閱病案也成為一項十分困難的工作。因此加強病案的電子化進程，進一步構(gòu)建查閱病案的便捷性。

4 結(jié)語

醫(yī)院需要進一步提高自我對病案安全管理的認識，構(gòu)建安全管理的制度體系，完善現(xiàn)代化的管理手段。這樣一來，病案的安全管理將大大提升其解決醫(yī)療糾紛等問題的客觀性、公正性，使得公眾對醫(yī)院的信任度進一步提升。endprint