現(xiàn)代傷口處理模式下?lián)Q藥術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)治療糖尿病足相關(guān)性潰瘍的臨床應(yīng)用

毛啟東，周梅清，張波，劉雙，張喜婷

（湘雅萍礦合作醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 萍鄉(xiāng) 337009）

現(xiàn)代傷口處理模式下?lián)Q藥術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)治療糖尿病足相關(guān)性潰瘍的臨床應(yīng)用

毛啟東，周梅清，張波，劉雙，張喜婷

（湘雅萍礦合作醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 萍鄉(xiāng) 337009）

目的 觀察現(xiàn)代傷口處理模式下?lián)Q藥術(shù)聯(lián)合介入手術(shù)治療糖尿病足相關(guān)性潰瘍的臨床療效。方法 將63例糖尿病足潰瘍患者隨機(jī)分為對(duì)照組（31例）和研究組（32例），對(duì)照組患者給以傳統(tǒng)換藥術(shù)聯(lián)合介入治療，研究組患者給予現(xiàn)代傷口模式下?lián)Q藥術(shù)聯(lián)合介入治療，比較兩組患者臨床療效及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血沉（ESR）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、住院費(fèi)用、潰瘍面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間及截肢率。結(jié)果 研究組患者治療總有效率（84.38%）明顯高于對(duì)照組總有效率（58.06%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.342，P＜0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后WBC、ESR、TC、TG、LDL-C、潰瘍面積均值明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組治療后比較，研究組治療后WBC、ESR、潰瘍面積均值顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院費(fèi)用、截肢率顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 現(xiàn)代傷口處理模式聯(lián)合介入治療在糖尿病足潰瘍患者臨床療效顯著，不僅改善了傷口愈合的基本條件，且促進(jìn)了潰瘍愈合的整體效果，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，值得臨床借鑒應(yīng)用。

糖尿病足；潰瘍；現(xiàn)代傷口處理模式；介入手術(shù)

目前，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，糖尿病足相關(guān)性潰瘍是引發(fā)體表創(chuàng)面難愈合的首要原因，其治療難度較大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重、嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和生命安全，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了重要的負(fù)擔(dān)[1]。糖尿病中約15%左右的患者會(huì)合并出現(xiàn)足潰瘍，由足潰瘍引發(fā)較高的截肢率，且因糖尿病引發(fā)的下肢截肢率是非糖尿病患者下肢截肢率的40倍[2]。因此，糖尿病足的早期預(yù)防和治療顯得尤為重要，當(dāng)出現(xiàn)糖尿病足時(shí)，要盡可能采用多種有效途徑促使傷口的愈合，縮短患者住院時(shí)間，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進(jìn)而緩解家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[3]。本研究主要探討于糖尿病足相關(guān)性潰瘍治療方法的改進(jìn)，通過(guò)采用現(xiàn)代傷口處理模式聯(lián)合介入手術(shù)治療糖尿病足潰瘍患者，觀察和總結(jié)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2017年4月本院內(nèi)分泌科收治的糖尿病足潰瘍患者63例，所有患者均符合WHO（1999年）制定的糖尿病足潰瘍的診斷[4]。具體入選標(biāo)準(zhǔn)有：年齡55～75歲，平均（63.12±6.67）歲；均為2型糖尿病患者，其病史超過(guò)5年，踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9，患側(cè)下肢動(dòng)脈DSA或CT血管成像檢查，結(jié)果提示患側(cè)下肢動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或閉塞改變，且合并糖尿病足部潰瘍（其潰瘍潰瘍創(chuàng)面依據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為3級(jí)或3級(jí)以下）；排除嚴(yán)重心肝腎功能不全、腦血管疾病、肢體壞死、凝血功能障礙性疾病及其它內(nèi)分泌疾病者；所有患者均在治療前知情同意，并簽署患者知情同意書。將兩組患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，其中對(duì)照組患者31例，男17例，女14例，年齡55～75歲，平均（63.49±5.21）歲，糖尿病足病程1.2～5.0年，平均（3.27±1.83）年，潰瘍面積平均值為（8.91±4.96）cm2，Wagner分級(jí)：2級(jí)20例，3級(jí)11例（均未侵犯骨質(zhì)）。研究組患者32例，男16例，女16例，年齡55～74歲，平均（62.92±4.60）歲，糖尿病足病程1.3～5.5年，平均（3.38±1.51）年，潰瘍面積平均值為（9.07±7.49）cm2，Wagner分級(jí)：2級(jí)19例，3級(jí)13例（均未侵犯骨質(zhì)）。兩組患者性別比例、年齡構(gòu)成、病程、病變大小、Wagner分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 入院后對(duì)照組患者給以傳統(tǒng)換藥術(shù)聯(lián)合介入治療，傳統(tǒng)換藥術(shù)具體包括局部清創(chuàng)、控制炎癥感染、鹽水紗布包扎創(chuàng)面、頻繁進(jìn)行換藥處理、確保潰瘍創(chuàng)面引流通暢等措施。研究組患者給予現(xiàn)代傷口模式下?lián)Q藥術(shù)聯(lián)合介入治療，現(xiàn)代傷口模式下?lián)Q藥術(shù)具體包括以下步驟,組織處理：利用清創(chuàng)手段處理已經(jīng)壞死或有缺陷的組織，清創(chuàng)手段有銳性清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶性清創(chuàng)和機(jī)械清創(chuàng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)有生機(jī)的傷口基底，促使傷口基底恢復(fù)；炎癥損傷和感染的控制：通過(guò)清潔傷口、使用傷口抗菌藥物和聯(lián)合全身抗菌藥物應(yīng)用，消除創(chuàng)面感染因素，使用抗生素治療控制感染和炎癥反應(yīng)；濕度平衡：采用濕度平衡的敷料、負(fù)壓吸引、壓力治療或其它減少滲出液的手段，促使傷口上皮細(xì)胞的爬行，避免傷口出現(xiàn)干燥、水腫、過(guò)量滲液、組織浸漬；創(chuàng)緣后上皮化：避免傷口出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，促使爬行的角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生，對(duì)傷口進(jìn)行再次評(píng)估，或考慮應(yīng)用植皮、清創(chuàng)、生物因素治療等處理方法，實(shí)現(xiàn)傷口部位有爬行的角質(zhì)形成細(xì)胞，創(chuàng)緣有明顯的細(xì)胞反應(yīng)。DSA介入治療步驟：患肢術(shù)前先進(jìn)行超聲血管篩查，然后進(jìn)行DSA血管造影檢查，對(duì)動(dòng)脈狹窄部位、程度及病變范圍進(jìn)行評(píng)估后，局麻下穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈，待穿刺成功后進(jìn)行全身肝素化干預(yù)，再將導(dǎo)管逆行插入患肢動(dòng)脈，然后分段進(jìn)行患側(cè)肢體的股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等遠(yuǎn)端動(dòng)脈進(jìn)行造影觀察，觀察患側(cè)下肢病變動(dòng)脈的數(shù)量、程度、范圍及造影劑的流動(dòng)速度等情況，對(duì)患肢動(dòng)脈狹窄處采用長(zhǎng)度4～12mm、直徑4～6mm的血管球囊施行低張力擴(kuò)張，并對(duì)患肢股淺動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈閉塞部位植入支架處理。兩組患者術(shù)后均給予皮下注射低分子肝素7 d，并給予硫酸氫氯吡格雷片25mg/次，2次/d，療程為6個(gè)月，并長(zhǎng)期持續(xù)口服阿司匹林，100mg/次，1次/d。兩組患者治療周期為6周。

1.3 臨床療效評(píng)估 依據(jù)潰瘍面積變化情況評(píng)估兩組患者治療后臨床療效，具體包括：臨床痊愈：潰瘍面完整愈合，未見(jiàn)創(chuàng)面部位紅腫或炎性滲出，患側(cè)血液循環(huán)處于良好狀態(tài)；顯效：病變Wagner分級(jí)評(píng)級(jí)下降2級(jí)，潰瘍面愈合面積超過(guò)2/3，未見(jiàn)明顯的創(chuàng)面部位紅腫或炎性滲出，創(chuàng)面可見(jiàn)新生的肉芽組織；有效：病變Wagner分級(jí)評(píng)級(jí)下降1級(jí)，潰瘍面愈合面積超過(guò)3/5，創(chuàng)面部位可見(jiàn)輕度紅腫或少量炎性滲出，創(chuàng)面可見(jiàn)新生的肉芽組織；無(wú)效：創(chuàng)面部位未見(jiàn)明顯改善，或尚需進(jìn)一步行截肢治療。以臨床痊愈、顯效、有效計(jì)算總有效率。

1.4 觀察指標(biāo) 清晨空腹條件下采集兩組患者治療前和治療后肘靜脈血，檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血沉（ESR）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。由專門負(fù)責(zé)人員觀察記錄兩組患者住院費(fèi)用、潰瘍面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間及隨訪6個(gè)月后的截肢率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較 對(duì)照組患者中臨床痊愈0例，顯效11例，有效7例，無(wú)效13例，總有效率為58.06%；研究組患者中臨床痊愈0例，顯效17例，有效10例，無(wú)效5例，總有效率為84.38%，兩組患者總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.342，P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組患者治療后WBC、ESR、TC、TG、LDL-C、潰瘍面積均值明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組治療后比較，研究組治療后WBC、ESR、潰瘍面積均值顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院費(fèi)用、截肢率顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n（%）]Table1 Compares the clinicalefficacy of the two groupsafter treatment[n(%)]

表2 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較Table2 Comparison of clinicaldatabeforeand after treatmentin both group

表2 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較Table2 Comparison of clinicaldatabeforeand after treatmentin both group

注:與治療前比較，a P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，b P＜0.05；與對(duì)照組比較，c P＜0.05

指標(biāo)WBC（×109）ESR（mm/h）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）潰瘍面積均值（cm2）創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)截肢率對(duì)照組（n=31）治療前10.72±2.45 46.37±9.02 5.93±0.72 1.54±0.43 3.56±0.51 8.91±4.96 44.08±7.80 36 301.08±4 254.59 9(29.03)治療后8.13±1.87a 41.03±5.60a 5.02±0.71a 1.18±0.38a 3.02±0.46a 4.36±1.03a研究組（n=32）治療前11.40±4.16 46.82±11.05 6.12±0.84 1.58±0.51 3.58±0.64 9.07±7.49 32.82±5.54c 28 432.25±3 836.03c 3(9.38)c治療后5.91±1.01ab 36.29±4.38ab 4.85±0.68a 1.09±0.41a 2.88±0.49a 2.10±0.58ab

3 討論

糖尿病足是神經(jīng)病變、感染因素和血管病變綜合作用下的病理結(jié)果，在上述因素的共同作用下致使患者足部組織出現(xiàn)潰瘍壞死，甚至壞疽，其中下肢動(dòng)脈血管病變是造成糖尿病足的重要因素之一[5]。糖尿病足潰瘍依據(jù)病變的性質(zhì)可分為缺血性潰瘍、神經(jīng)性潰瘍和混合型潰瘍，其中以混合型潰瘍?yōu)槎嘁?jiàn)，而缺血性潰瘍多由下肢動(dòng)脈血管閉塞引發(fā)所致，合并有嚴(yán)重下肢動(dòng)脈病變的糖尿病足潰瘍患者治療首先考慮恢復(fù)病變血管的血液供應(yīng)。糖尿病足潰瘍內(nèi)科保守治療僅僅局限于輕、中度的動(dòng)脈缺血患者，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血患者時(shí)，其治療需采用血管外科手術(shù)或介入手術(shù)治療，有效的病變血管重建有助于降低患者的截肢率[6]。本研究聯(lián)合介入手術(shù)治療，介入治療是借助導(dǎo)絲和導(dǎo)管將球囊置入血管狹窄部位，進(jìn)而擴(kuò)張血管，必要時(shí)放置血管支架，其有效改善病變血管的血液供應(yīng)，并能維持較長(zhǎng)時(shí)間的血流通常，對(duì)緩解糖尿病足潰瘍患者肢體麻木、疼痛、間歇性跛行等癥狀具有重要的作用[7]。此外，通過(guò)介入治療，可有效促使?jié)儌诘挠希R床療效顯著安全，并發(fā)癥較少，可明顯降低患者的截肢率，因此介入治療已成為糖尿病足潰瘍的重要治療方法[8]。

糖尿病足潰瘍?cè)趥鹘y(tǒng)的創(chuàng)面處理中，與其它部位急慢性創(chuàng)面處理沒(méi)有明顯區(qū)別，主要為手術(shù)清創(chuàng)、控制感染、干紗布或鹽水紗布包扎、清除分泌物、頻繁換藥等措施，以等待潰瘍創(chuàng)面的自然愈合[9]。但糖尿病足潰瘍屬于慢性創(chuàng)面，其創(chuàng)面本身不具有多數(shù)自然愈合的條件，周圍健康組織細(xì)胞增殖分化功能差，多合并有細(xì)菌微生物感染，對(duì)細(xì)胞因子的反應(yīng)較差，很難正常啟動(dòng)創(chuàng)面的自然愈合過(guò)程[10]。2000年，F(xiàn)alanga提出現(xiàn)代傷口處理模式原則，現(xiàn)代傷口處理模式著重強(qiáng)調(diào)濕性治療的觀點(diǎn)，在傷口處理的過(guò)程中，更注重傷口愈合不同階段采取相應(yīng)的準(zhǔn)備措施，以促使傷口的愈合過(guò)程[11]。本研究采用現(xiàn)代傷口處理模式（組織處理、炎癥損傷、感染的控制、濕度平衡、創(chuàng)緣后上皮化）下?lián)Q藥術(shù)管理聯(lián)合介入手術(shù)治療糖尿病足潰瘍患者，研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，研究組治療后WBC、ESR、TC、TG、LDL-C、潰瘍面積降低較對(duì)照組治療后更顯著，且研究組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院費(fèi)用、截肢率較對(duì)照組顯著降低，進(jìn)一步肯定了現(xiàn)代傷口處理模式聯(lián)合介入治療在糖尿病足潰瘍患者中的應(yīng)用效果。

綜上所述，現(xiàn)代傷口處理模式聯(lián)合介入治療在糖尿病足潰瘍患者臨床療效顯著，不僅改善了傷口愈合的基本條件，且促進(jìn)了潰瘍愈合的整體效果，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，值得臨床借鑒應(yīng)用。

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Clinicalapplication ofmodernwound therapy combined with interventional therapy for diabetic foot related ulcer

Mao Qi-dong,Zhou Mei-qing,Zhang Bo,Liu Shuang,Zhang Xi-ting
(Departmentof Endocrinology,Xiang Ya pingm ineralcooperative hospital,Pingxiang,Jiangxi,337009,China)

Ob jective To observe the clinical effectof changing dressings combined with interventionalsurgery in the treatmentof diabetic foot related ulcers.Methods The control group included 63 cases of patientswith diabetic footulcerwere random ly divided into study group(31 cases)and controlgroup(32 cases),patientswere treated with conventionaldressing combined with interventional therapy,patients in study group weregiven under themode of operation ofmodernwound dressing combined with interventional therapy,and the clinicalefficacy of the two groupsofwhite blood cell count(WBC),erythrocyte sedimentation rate(ESR),total cholesterol(TC),triglyceride(TG),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),costof hospitalization,area of ulcer,wound healing time and the amputation rate.Resu lts The total effective rate of the study group(84.38%)was significantly higher than thatof the controlgroup(58.06%),the differencewasstatistically significant(χ2=5.342,P ＜0.05).Compared with before treatment,themean value ofWBC,ESR,TC,TG,LDL-C and ulcer area in the two groupswere significantly lower,the differencewas statistically significant(P＜0.05).Compared with the control group after treatment,the study group after treatmentWBC,ESR and ulcer areamean decreased significantly,the differencewas statistically significant(P＜0.05).Compared with the control group,the wound healing time,hospitalization expenses and amputation rate of the study group decreased significantly,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Modern wound treatmentmode combinedwith interventional therapy in the treatmentof diabetic footulcers in patientswith significantclinicaleffect,notonly to improve the basic conditionsofwound healing,and promote the overalleffectof ulcer healing,reduce themedical burden of patients,which is worthy of clinicalapplication.

Diabetic foot;ulcer;Modernwoundmanagementmodel;Interventionalsurgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.005

萍鄉(xiāng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目