右美托咪定在外周神經(jīng)阻滯中使用對止血帶反應(yīng)的影響

徐衛(wèi)財(cái)，王文元，陳 龍，胡雙飛

·論著·

右美托咪定在外周神經(jīng)阻滯中使用對止血帶反應(yīng)的影響

徐衛(wèi)財(cái)*，王文元，陳 龍，胡雙飛

目的探討右美托咪定復(fù)合局部麻醉藥在外周神經(jīng)阻滯中使用對止血帶引起的血流動力學(xué)及氧化應(yīng)激損傷的影響。方法選取2015年5月—2016年2月浙江省人民醫(yī)院行上肢手術(shù)，需使用止血帶及臂叢麻醉且止血帶使用時(shí)間>45 min的患者122例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(C組，n=39)、右美托咪定靜脈組(IV組，n=40)和右美托咪定外周神經(jīng)阻滯組(P組，n=43)。入室后行B超下肌間溝臂叢麻醉，C組不使用右美托咪定，IV組靜脈中使用右美托咪定，P組外周神經(jīng)阻滯中使用右美托咪定復(fù)合局部麻醉藥。觀察并記錄入室(T01)、上止血帶前即刻(T02)、上止血帶后30 min(T11)、上止血帶后45 min(T12)、松止血帶后即刻(T21)、松止血帶后5 min(T22)、松止血帶后10 min(T23)的平均動脈壓和心率，并觀察和記錄上止血帶期間(T13)最高平均動脈壓和最慢心率。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測T01、T21、T22、T23時(shí)血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。結(jié)果T02、T11、T12、T13時(shí)，IV組平均動脈壓低于C組、P組平均動脈壓低于C組、高于IV組；T21時(shí)，IV組平均動脈壓高于C組，P組平均動脈壓高于C組、低于IV組(P<0.05)。T01、T02、T11、T12、T13、T21、T22、T23時(shí)，IV組心率低于C組(P<0.05)；T02、T11、T12、T13、T21、T22、T23時(shí)，P組心率低于C組、高于IV組(P<0.05)。T22、T23時(shí)，C組、IV組和P組MDA水平高于T01，C組和P組SOD水平低于T01(P<0.05)；T23時(shí)，IV組SOD水平低于T01(P<0.05)。T22、T23時(shí)，IV組MDA水平低于C組，P組MDA水平低于C組、高于IV組；IV組SOD水平高于C組，P組SOD水平高于C組、低于IV組(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定加入局部麻醉藥中進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯可以減輕止血帶反應(yīng)，降低氧化應(yīng)激損傷，但效果不如靜脈中使用。

抗交感神經(jīng)藥；右美托咪定；臂叢；止血帶

文章快速閱讀：

止血帶的使用為四肢手術(shù)提供了清晰無血的視野，利于手術(shù)操作，同時(shí)極大減少術(shù)中出血量，但是長時(shí)間的止血帶壓迫會引起血壓升高，即止血帶導(dǎo)致的高血壓(tourniquet induced hypertension，TIH)。而松開止血帶后，易發(fā)生缺血再灌注損傷，引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，不僅會加劇原發(fā)損傷，而且可能會繼發(fā)遠(yuǎn)隔臟器損傷，甚至威脅生命[1]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑。研究認(rèn)為，靜脈中使用右美托咪定可以有效緩解TIH，同時(shí)，也可以改善止血帶引起的缺血再灌注損傷[2]。也有研究認(rèn)為，右美托咪定在外周神經(jīng)阻滯中使用和靜脈中使用均能延長臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少阿片類藥物消耗，而對止血帶的研究不多。本研究觀察比較右美托咪定在外周神經(jīng)阻滯和靜脈中使用對止血帶引起的血流動力學(xué)及缺血再灌注損傷的影響，以期為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年5月—2016年2月浙江省人民醫(yī)院行上肢手術(shù)，需使用止血帶及臂叢麻醉且止血帶使用時(shí)間>45 min的患者122例，其中男83例，女39例；年齡18～52歲，平均年齡(37.3±6.5)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級1～2級。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，止血帶使用時(shí)間>45 min；排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓，體質(zhì)指數(shù)>32 kg/m2，嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，有右美托咪定使用禁忌證和凝血功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，右美托咪定外周神經(jīng)阻滯組(P組)、右美托咪定靜脈組(IV組)和對照組(C組)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者術(shù)前1 d均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者均常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，入室后開放上肢靜脈通道，以10～15 ml·kg-1·h-1的速度輸入乳酸林格液補(bǔ)充生理需要量，術(shù)中只使用乳酸林格液，連接生命體征監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率和脈搏血氧飽和度，同時(shí)在下肢用20 G穿刺針行大隱靜脈穿刺，肝素封管作為抽血使用。使用1 mg咪達(dá)唑侖和50 μg芬太尼后在B超引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，P組局部麻醉藥為混合有0.5 μg/kg右美托咪定(國藥準(zhǔn)字H20110085，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)的0.375%羅哌卡因15 ml，IV組和C組不含有右美托咪定，余與P組相同，10 min后采用雙臂同一部位針刺法比較確定效果，所有患者臂叢神經(jīng)阻滯效果良好。然后200 μg右美托咪定采用0.9%氯化鈉溶液稀釋成50 ml(濃度為4 μg/ml)，IV組在15 min內(nèi)靜脈滴注0.5 μg/kg(0.125 ml/kg)右美托咪定負(fù)荷量，隨后以0.5 μg·kg-1·h-1(0.125 ml·kg-1·h-1)的速度持續(xù)靜脈滴注至手術(shù)結(jié)束。P組和C組采用0.9%氯化鈉溶液代替，使用方法同IV組。采用杭州江浩醫(yī)療器械有限公司ATS-2000型自動氣壓止血儀，于上臂固定止血帶，完成手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾后充氣，充氣壓力為300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一次持續(xù)時(shí)間為60 min。上止血帶期間收縮壓>160 mm Hg時(shí)使用烏拉地爾降壓，并記錄當(dāng)時(shí)平均動脈壓為最高平均動脈壓。術(shù)中收縮壓<90 mm Hg時(shí)給予麻黃堿，心率<45次/min時(shí)給予阿托品，并記錄為最慢心率。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄入室(T01)、上止血帶前即刻(T02)、上止血帶后30 min(T11)、上止血帶后45 min(T12)、松止血帶后即刻(T21)、松止血帶后5 min(T22)、松止血帶后10 min(T23)的平均動脈壓和心率，并觀察和記錄上止血帶期間(T13)最高平均動脈壓和最慢心率。同時(shí)在T01、T21、T22、T23時(shí)各取靜脈血5 ml，以1 500 r/min離心5 min，離心半徑13.5 cm，取上層血清，保存于-80 ℃冰箱。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測氧化應(yīng)激損傷相關(guān)指標(biāo)：丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)，試劑盒購自美國Rapidbio公司。手術(shù)結(jié)束記錄使用止血帶使用時(shí)間、乳酸林格液輸入量、烏拉地爾、麻黃堿、阿托品使用情況。止血帶使用時(shí)間<45 min的數(shù)據(jù)不采集，多次充氣放氣止血帶的僅采集第1次數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 3組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、止血帶使用時(shí)間、液體輸入量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。C組有3例患者使用烏拉地爾降壓，P組有1例患者使用烏拉地爾降壓， IV組有2例患者使用阿托品。3組患者均未使用麻黃堿。

2.2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動脈壓、心率變化比較 麻醉方法與時(shí)間對平均動脈壓存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間對平均動脈壓的影響，主效應(yīng)顯著(P<0.05)；麻醉方法對平均動脈壓的影響，主效應(yīng)顯著(P<0.05)。其中T02、T11、T12、T13時(shí)，IV組平均動脈壓低于C組，P組平均動脈壓低于C組、高于IV組；T21時(shí)，IV組平均動脈壓高于C組，P組平均動脈壓高于C組、低于IV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。麻醉方法與時(shí)間對心率無交互作用(P>0.05)；時(shí)間對心率的影響，主效應(yīng)顯著(P<0.05)；麻醉方法對心率的影響，主效應(yīng)顯著(P<0.05)。T01、T02、T11、T12、T13、T21、T22、T23時(shí)，IV組心率低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T01時(shí)，P組心率高于C組和IV組；T02、T11、T12、T13、T21、T22、T23時(shí)，P組心率低于C組、高于IV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 3組患者一般情況比較Table 1 Baseline data of the three groups

注：C組=對照組，IV組=右美托咪定靜脈組，P組=右美托咪定外周神經(jīng)阻滯組;a為χ2值

2.3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)MDA、SOD水平比較 麻醉方法與時(shí)間對MDA、SOD水平存在交互作用(P<0.05)；時(shí)間對MDA、SOD水平的影響，主效應(yīng)顯著(P<0.05)；麻醉方法對MDA、SOD水平的影響，主效應(yīng)顯著(P<0.05)。其中T22、T23時(shí)，C組、IV組和P組MDA水平高于T01，C組和P組SOD水平低于T01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T23時(shí)，IV組SOD水平低于T01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T22、T23時(shí)，IV組MDA水平低于C組，P組MDA水平低于C組、高于IV組；IV組SOD水平高于C組，P組SOD水平高于C組、低于IV組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)平均動脈壓比較Table 2 MAP measured at different time points in the three groups

注：與C組比較，aP<0.05；與IV組比較，bP<0.05

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)心率比較次/min)Table 3 HR measured at different time points in the three groups

注：與C組比較，aP<0.05；與IV組比較，bP<0.05

表4 3組不同時(shí)間點(diǎn)血清MDA和SOD水平比較Table 4 Serum MDA and SOD levels measured at different time points in the three groups

注：與同組T01比較，aP<0.05；與C組比較，bP<0.05；與IV組比較，cP<0.05；MDA=丙二醛，SOD=超氧化物歧化酶

3 討論

止血帶的使用減少了術(shù)中出血，改善了手術(shù)視野，但引起血流動力學(xué)改變及缺血再灌注損傷。本研究結(jié)果顯示，止血帶使用30 min后3組患者均出現(xiàn)血壓升高，而松止血帶后氧化應(yīng)激損傷指標(biāo)出現(xiàn)明顯改變。

右美托咪定是新一代α2受體激動劑，選擇性較高，具有催眠、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并且可抑制交感神經(jīng)興奮、利尿、抗焦慮，對血流動力學(xué)影響較小，是臨床常用的麻醉輔助用藥[3]。有研究證實(shí)，右美托咪定靜脈使用可以減輕TIH[4]，而且與術(shù)前是否存在高血壓無關(guān)[5]。而在缺血再灌注損傷的研究方面，YAGMURDUR等[6]在上肢手術(shù)的研究中，認(rèn)為右美托咪定靜脈使用可以減少缺血再灌注損傷標(biāo)志物的生成，具有保護(hù)作用。KORUK等[7]在脊髓麻醉下肢手術(shù)中通過對總抗氧化態(tài)(TAS)、總氧化態(tài)(TOS)和MDA等氧化損傷標(biāo)志物的檢測分析，認(rèn)為右美托咪定可以減輕氧化應(yīng)激，是理想的鎮(zhèn)靜藥物。而本研究進(jìn)一步比較外周神經(jīng)阻滯和靜脈中使用右美托咪定對止血帶反應(yīng)的影響。

有研究認(rèn)為止血帶使用25 min后會激發(fā)一系列交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，使患者出現(xiàn)血壓增高、心率增快[8]。故本研究選擇觀察30～60 min血流動力學(xué)改變。結(jié)果顯示，0.375%的羅哌卡因中加入0.5 μg/kg右美托咪定，臂叢神經(jīng)阻滯完成起效后使用止血帶，30 min后數(shù)據(jù)表明，右美托咪定可以減輕止血帶引起的血壓增高。這可能與興奮外周交感神經(jīng)末梢的突觸前α2腎上腺素受體，抑制、減少外周交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放有關(guān)[9]。但是效果不及IV組，可能與靜脈使用右美托咪定能快速在外周和中樞發(fā)揮作用相關(guān)。也可能與右美托咪定的使用劑量有關(guān)，IV組右美托咪定的使用量均數(shù)為61 μg，是P組(均數(shù)為30 μg)的2倍多。

而在松開止血帶后，C組血壓明顯下降，引起反射性的心率增加，P組血壓和心率波動較C組減輕。有研究認(rèn)為，相對于鎮(zhèn)靜劑量的異丙酚，右美托咪定的降壓作用更明顯[10]，但這是在健康志愿者中的研究得出的結(jié)論，可能與沒有手術(shù)刺激，不存在止血帶造成的影響相關(guān)。本研究觀察到，止血帶使用期間血壓越高的患者松止血帶后血壓下降越明顯，而右美托咪定的使用可以使血流動力學(xué)更穩(wěn)定。這與氣管插管前使用右美托咪定能減輕異丙酚誘導(dǎo)引起的血壓下降的機(jī)制可能是一致的[11]。

松止血帶后肢體恢復(fù)供血會導(dǎo)致缺血再灌注損傷即導(dǎo)致氧化應(yīng)激及大量炎性因子釋放，與細(xì)胞膜上的不飽和脂肪酸作用生成脂質(zhì)過氧化物，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷、線粒體功能障礙，而脂質(zhì)過氧化物穩(wěn)定性較差，易降解為MDA，大量進(jìn)入血液會引起肢體及遠(yuǎn)隔器官的損傷，如肺部并發(fā)癥、心血管功能紊亂，甚至猝死[12]。本研究發(fā)現(xiàn)松止血帶5、10 min后，MDA水平增加，說明機(jī)體發(fā)生了氧化應(yīng)激反應(yīng)，與其他研究結(jié)果[13]類似。機(jī)體正常情況下對抗氧自由基損傷主要依靠抗氧化酶體系，其中，SOD是最重要的活性物質(zhì)，可有效清除氧自由基[14]。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定能增加SOD水平，增加抗氧化作用。而且在P組，本研究發(fā)現(xiàn)松止血帶后5 min，SOD水平無明顯變化，說明右美托咪定有效減輕缺血再灌注損傷，并延長出現(xiàn)缺血再灌注損傷的時(shí)間。

總之，在外周神經(jīng)阻滯和靜脈中使用右美托咪定均能延長臂叢神經(jīng)阻滯的時(shí)間，減少術(shù)后阿片類藥物的消耗[15]。且外周神經(jīng)阻滯中使用右美托咪定減輕了止血帶引起的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，并降低缺血再灌注損傷。但效果不及靜脈中使用。

作者貢獻(xiàn)：徐衛(wèi)財(cái)進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；胡雙飛進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王文元、陳龍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；王文元進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。

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2016-12-10；

2017-06-04)

(本文編輯：賈萌萌)

EffectofPeripheralNerveBlockwithDexmedetomidineonTourniquet-relatedResponses

XUWei-cai*，WANGWen-yuan，CHENLong，HUShuang-fei

DepartmentofAnesthesiology，ZhejiangProvincialPeople′sHospital，Hangzhou310014，China

ObjectiveTo investigate the impact of dexmedetomidine combined with local anesthetics used in peripheral nerve block on the tourniquet-induced hemodynamic and oxidative stress injury.MethodsWe enrolled 122 patients who underwent upper limb surgery in Zhejiang Provincial People′s Hospital from May 2015 to February 2016 with interscalene brachial plexus block and tourniquet inflation pressure more than 45 min and randomized them to the control group(group C,n=39) receiving B ultrasound-guided interscalene brachial plexus block without dexmedetomidine,intravenous infusion of dexmedetomidine (group IV,n=40) receiving B ultrasound-guided interscalene brachial plexus block with intravenous infusion of dexmedetomidine,and peripheral nerve block with dexmedetomidine group(group P,n=43) receiving B ultrasound-guided interscalene brachial plexus block with dexmedetomidine combined with local anesthetics.The changes of mean arterial pressure(MAP) and mean heart rate (HR) in each group were recorded at basic state(T01),before the tourniauet inflated(T02),30 min after the tourniauet inflated (T11),45 min after the tourniauet inflated (T12),immediately after the release of the tourniquet (T21),5 min after the release of the tourniquet (T22),10 min after the release of the tourniquet (T23).The maximum MAP and minimum HR during the period of tourniauet inflation (T13) were observed and recorded.ELISA was used to detect the levels of malondialdehvde(MDA) and superoxide dismutase (SOD) in serum at T01,T21,T22 and T23.ResultsAt T02,T11,T12 and T13,group IV had lower MAP than group C,group P had lower MAP than group C but higher MAP than group IV;at T21,group IV had higher MAP than group C,group P had higher MAP than group C but lower MAP than group IV(P<0.05).At T01,T02,T11,T12,T13,T21,T22 and T23,group IV showed lower mean HR than group C (P<0.05).At T02,T11,T12,T13,T21,T22 and T23,group P demonstrated less mean HR than group C (P<0.05) but more mean HR than group IV (P<0.05).MDA levels measured at T22 and T23 were higher than those measured at T01 in all the groups (P<0.05).SOD levels measured at T22 and T23 were lower than those measured at T01 in group C and group P (P<0.05).SOD levels measured at T23 were lower than those measured at T01 in group IV(P<0.05).At T22 and T23,group IV had lower MDA levels than group C,and group P had lower MDA levels than group C but higher MDA levels than group IV (P<0.05);group IV had higher SOD levels than group C,and group P had higher SOD levels than group C but lower SOD levels than group IV (P<0.05).ConclusionDexmedetomidine combined with local anesthetics for interscalene brachial plexus block can effectively reduce the tourniquet-related responses and oxidative stress injury,but the effects are not as good as those of intravenous infusion of dexmedetomidine.

Sympatholytics;Dexmedetomidine;Brachial plexus;Tourniquets

310014浙江省杭州市，浙江省人民醫(yī)院麻醉科

*通信作者：徐衛(wèi)財(cái)，主治醫(yī)師；E-mail：kalskals@126.com

R 971.94

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.07.y12

徐衛(wèi)財(cái)，王文元，陳龍，等.右美托咪定在外周神經(jīng)阻滯中使用對止血帶反應(yīng)的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(32)：4008-4012.[www.chinagp.net]

XU W C,WANG W Y,CHEN L,et al.Effect of peripheral nerve block with dexmedetomidine on tourniquet-related responses[J].Chinese General Practice,2017，20(32)：4008-4012.

*Correspondingauthor:XUWei-cai,Attendingphysician;E-mail：kalskals@126.com