不同劑量左旋肉毒堿對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者心功能的影響

覃蓮香，楊乃寧，于春洋，王藝萍，肖躍飛

·論著·

不同劑量左旋肉毒堿對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者心功能的影響

覃蓮香，楊乃寧，于春洋，王藝萍*，肖躍飛

目的觀察不同劑量左旋肉毒堿對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(R-SHPT)患者心功能的影響。方法選取2013—2016年在航天中心醫(yī)院就診擬行甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)治療的R-SHPT患者43例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為左旋肉毒堿大劑量治療組(高劑量組，n=22)，左旋肉毒堿常規(guī)劑量治療組(常規(guī)劑量組，n=21)。高劑量組給予左旋肉毒堿2 g加入0.9%氯化鈉溶液20 ml靜脈注射，1次/d，連續(xù)應(yīng)用2周，使用總量為28 g。常規(guī)劑量組在透析結(jié)束時(shí)予以左旋肉毒堿1 g加入0.9%氯化鈉溶液20 ml靜脈注射，連續(xù)應(yīng)用2周，使用總量為6 g。檢測治療前后腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)水平，并于治療前后測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔舒張末厚度(IVSdT)、左心室后壁舒張末厚度(LVPWdT)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谧蠓渴野昕谧畲笱魉俣戎?E/A) 等指標(biāo)。結(jié)果兩組治療前BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT、LVEF、E/A比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后LVEF、E/A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；常規(guī)劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT高于高劑量組(P<0.05)。常規(guī)劑量組治療前、后LVEF、E/A比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；常規(guī)劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT低于治療前(P<0.05)。高劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT低于治療前，LVEF、E/A高于治療前(P<0.05)。治療后高劑量組手術(shù)回歸率為63.6%(14/22)，高于常規(guī)劑量組的28.6%(6/21)(χ2=5.31，P=0.021)。結(jié)論高劑量左旋肉毒堿治療R-SHPT患者促進(jìn)心臟功能恢復(fù)、改善左心室重構(gòu)效果更佳，能為患者行PTX治療創(chuàng)造更好時(shí)機(jī)。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，繼發(fā)性；腎透析；左旋肉毒堿；心肌損傷；心臟結(jié)構(gòu)和功能

本研究背景：

目前左旋肉毒堿應(yīng)用于維持性血液透析患者劑量為常規(guī)劑量，且尚未見左旋肉毒堿改善維持性血液透析合并心功能不全相關(guān)報(bào)道，更無應(yīng)用于難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的研究及報(bào)道。但已有大劑量左旋肉毒堿應(yīng)用于治療急性心肌梗死的報(bào)道，且取得良好效果。故本文應(yīng)用較大劑量左旋肉毒堿治療難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并心功能異常，需要行甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)的患者，改善了患者心功能，為手術(shù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)，改善預(yù)后，也為臨床用藥提供指導(dǎo)和參考。

難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(refractory secondary hyperparathyroidism，R-SHPT)是指經(jīng)過規(guī)范的控制高磷飲食、充分透析以及磷結(jié)合劑和活性維生素D藥物治療仍不能控制的持續(xù)高血磷、高甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)，快速進(jìn)展的高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病，并發(fā)心肌損傷、心血管鈣化、心肌肥厚等并發(fā)癥，需甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy，PTX)治療[1]。但臨床上，部分R-SHPT患者進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，卻因心功能異常，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，而暫不能行手術(shù)治療。左旋肉毒堿是一種低分子量的氨基酸衍生物小分子，其生理學(xué)作用是將長鏈脂肪酸由細(xì)胞液轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體基質(zhì)，從而進(jìn)行脂肪酸的β氧化，是心臟和骨骼肌使用的主要能量來源[2-4]。左旋肉毒堿主要合成器官為肝臟和腎臟[2-3]，亦可通過食物供應(yīng)，主要來自牛肉[3]。有研究顯示，大劑量左旋肉毒堿在治療急性心肌梗死中取得良好效果，無不良反應(yīng)[5]。另外，左旋肉毒堿為低分子物質(zhì)，可由血液凈化清除[6]。而R-SHPT常并發(fā)心臟病變，加上由于透析清除、內(nèi)源性合成減少、攝入減少等原因，左旋肉毒堿缺乏更嚴(yán)重。針對維持性血液透析患者，目前多數(shù)研究僅給予血液透析丟失部分的左旋肉毒堿常規(guī)劑量的補(bǔ)充，補(bǔ)充后患者各項(xiàng)指標(biāo)確有明顯改善[7-8]，但其劑量是否能夠滿足R-SHPT患者需要尚不能明確，且其針對R-SHPT并發(fā)心臟功能異常研究也尚未見報(bào)道。本研究通過對R-SHPT患者補(bǔ)充不同劑量左旋肉毒堿，包括血液透析丟失基本劑量的補(bǔ)充及較大劑量補(bǔ)充進(jìn)行對比分析，為R-SHPT患者改善心臟病變治療提供臨床指導(dǎo)，并進(jìn)一步為手術(shù)治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性腎臟病(CKD)5期維持性血液透析患者；(2)符合R-SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并有PTX手術(shù)指征[10]患者；(3)術(shù)前按照2007年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)制訂的圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評估[11]對患者進(jìn)行評估，并與麻醉科、心內(nèi)科共同協(xié)商判定因其心血管風(fēng)險(xiǎn)高，而暫不能行PTX手術(shù)治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性感染、心腦血管事件或創(chuàng)傷；(2)結(jié)締組織病活動(dòng)期；(3)腫瘤；(4)活動(dòng)性肝病。

1.2 一般資料 選取2013—2016年在航天中心醫(yī)院就診擬行PTX治療的R-SHPT患者43例，其中男27例，女16例；年齡32～65歲，平均年齡(49.0±10.3)歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎20例，高血壓腎損害12例，糖尿病腎病5例，慢性腎盂腎炎2例，梗阻性腎病1例，多囊腎1例，原因不明2例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為左旋肉毒堿大劑量治療組(高劑量組)，左旋肉毒堿常規(guī)劑量治療組(常規(guī)劑量組)。

1.3 治療方法 患者均使用德國費(fèi)森尤斯公司4008B和4008S透析機(jī)，使用一次性聚砜膜透析器(德國費(fèi)森尤斯公司，F(xiàn)7)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，血流速度為200～250 ml/min，透析液流速為500 ml/min，透析液鈣離子濃度為1.50 mmol/L(河北紫薇山制藥有限責(zé)任公司)，透析3次/周，4 h/次，采用普通肝素和/或低分子肝素抗凝。

高劑量組給予左旋肉毒堿(意大利Sigma-Tau藥廠生產(chǎn)，商品名為可益能，進(jìn)口注冊證號H20080513)2 g加入0.9%氯化鈉溶液20 ml靜脈注射，1次/d，連續(xù)應(yīng)用2周，使用總量為28 g。常規(guī)劑量組在透析結(jié)束時(shí)予以左旋肉毒堿1 g加入0.9%氯化鈉溶液20 ml靜脈注射，補(bǔ)充血液凈化丟失的左旋肉毒堿，連續(xù)應(yīng)用2周，使用總量為6 g。

1.4 療效觀察 治療前抽取患者空腹靜脈血8 ml，2 ml加入含K2-EDTA的干燥抗凝瓶中送檢血常規(guī)，采用美國Beckman公司生產(chǎn)的Coulter JTR型全自動(dòng)18項(xiàng)參數(shù)血細(xì)胞分析儀檢測血紅蛋白(Hb)；3 ml加入無抗凝劑瓶送檢，并于1 h內(nèi)以3 000 r/min離心5 min，分離血清，然后采用全自動(dòng)生化分析儀(日本OLYMPUS公司AU600型)測定血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血鈣(Ca)、血磷(P)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)；另外3 ml于1 h內(nèi)以3 000 r/min離心5 min，分離血漿，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法(采用美國Beckman公司Access2特種蛋白儀)測定全段PTH水平；治療前、治療后分別抽取空腹靜脈血3 ml加入無抗凝劑瓶，于1 h內(nèi)以3 000 r/min離心5 min，分離血清，然后應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法(采用美國Beckman公司Access2特種蛋白儀)檢測腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)，其中cTnI試劑盒購自瑞士羅氏公司。并在治療前及治療后由本院心臟彩超室專人采用PHILIPS Sonos 5500彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為2.5～4.0 MHz測量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔舒張末厚度(IVSdT)、左心室后壁舒張末厚度(LVPWdT)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谧蠓渴野昕谧畲笱魉俣戎?E/A)等指標(biāo)，比較組內(nèi)及組間治療前后參數(shù)間的差別。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、透析齡、Hb、BUN、Scr、Ca、P、CK、CK-MB、PTH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組治療前后BNP、cTnI及二維超聲心動(dòng)圖檢測指標(biāo)比較 兩組治療前BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT、LVEF、E/A比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后LVEF、E/A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；常規(guī)劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT高于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)劑量組治療前、后LVEF、E/A比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；常規(guī)劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT低于治療前，LVEF、E/A高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組治療后圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)評估 治療后兩組患者重新評估圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)，高劑量組回歸手術(shù)14例(63.6%)，常規(guī)劑量組回歸手術(shù)6例(28.6%)，高劑量組手術(shù)回歸率高于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.31，P=0.021)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of baseline characteristics of the two groups

注：Hb=血紅蛋白，BUN=尿素氮，Scr=血肌酐，Ca=血鈣，P=血磷，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，PTH=甲狀旁腺激素；a為χ2值，b為Z值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

表2 兩組治療前后BNP、cTnI及二維超聲心動(dòng)圖檢測指標(biāo)比較Table 2 Comparison of values of BNP,cTnI and two-dimensional echocardiographic parameters in the two groups before and after treatment

注：BNP=腦鈉肽，cTnI=肌鈣蛋白I，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，IVSdT=室間隔舒張末厚度，LVPWdT=左心室后壁舒張末厚度，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，E/A=舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谧蠓渴野昕谧畲笱魉俣戎?；a為Z值

3 討論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是指CKD出現(xiàn)腎功能減退時(shí)，由于1,25-(OH)2-D3減少、高血磷、低血鈣等因素刺激甲狀旁腺使之增生肥大并分泌過多的PTH，所引起的鈣、磷和骨代謝紊亂及心血管、神經(jīng)肌肉、皮膚等多系統(tǒng)損傷的一組臨床綜合征[9，12]。透析患者中SHPT發(fā)生率為55.7%[13]。通過低磷飲食，配合使用磷結(jié)合劑、活性維生素D，以及充分透析可使多數(shù)患者的代謝指標(biāo)和臨床癥狀控制在理想范圍[14]。但仍有部分患者因藥物治療效果不佳而發(fā)展為R-SHPT。R-SHPT以不能控制的持續(xù)高PTH、高血磷以及快速進(jìn)展的高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病和心肌肥厚、心肌損傷、心血管鈣化為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，此類患者可行PTX，且效果優(yōu)于內(nèi)科治療[1]。本研究選擇的43例R-SHPT患者均來自于外院，患者在進(jìn)入透析的前幾年因?yàn)榻?jīng)濟(jì)等因素通常透析次數(shù)<3次/周，很少達(dá)到尿素清除指數(shù)(Kt/v)>1.4，且未能定期抽血檢測血生化、PTH并及時(shí)藥物干預(yù)，上述因素均可能是R-SHPT及其心臟并發(fā)癥的發(fā)展因素，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[1，15]。且這些患者也因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因極少補(bǔ)充左旋肉毒堿，SHPT的心臟并發(fā)癥進(jìn)一步加重，進(jìn)而導(dǎo)致PTX前評估心血管風(fēng)險(xiǎn)高，而無法手術(shù)治療。

R-SHPT患者引起心臟不斷惡化的機(jī)制：PTH作為尿毒癥毒素，能引起CKD患者的心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能異常，是CKD患者心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15-16]；另外，尿毒癥透析患者由于透析清除、內(nèi)源性合成減少、攝入減少等原因，導(dǎo)致左旋肉毒堿嚴(yán)重缺乏。左旋肉毒堿缺乏可導(dǎo)致心肌能量代謝異常，心肌能量代謝障礙是各種原因引起的心肌損傷包括心肌挫傷發(fā)生的重要機(jī)制，也是心肌受損后繼發(fā)心功能障礙的重要因素，而心功能障礙導(dǎo)致cTnI進(jìn)一步升高[17]。cTnI和心肌重構(gòu)關(guān)系密切，cTnI所反映的微小心肌損傷可引起心肌重構(gòu)[18]，心肌重構(gòu)又可引起心肌細(xì)胞的降解和結(jié)構(gòu)蛋白的丟失，繼而導(dǎo)致cTnI升高[19-20]；而PTH作為獨(dú)立心臟病變危險(xiǎn)因素，可引起心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，出現(xiàn)cTnI升高及心肌重構(gòu)，由此可見，PTH、心肌損傷和心肌重構(gòu)三者關(guān)系密切并互相影響，形成惡性循環(huán)[21]。本研究從改善R-SHPT心肌能量代謝為突破口，短期提升心臟功能，為PTX創(chuàng)造機(jī)會(huì)。結(jié)果顯示無論是評估心功能不全程度指標(biāo)BNP、心肌損傷指標(biāo)cTnI，還是評估心臟重構(gòu)的超聲指標(biāo)，高劑量組左旋肉毒堿治療后較治療前指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)；常規(guī)劑量組治療后較治療前BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT也明顯下降。常規(guī)劑量組治療后BNP、cTnI、LVEDD、IVSdT、LVPWdT高于高劑量組。另外，治療后對兩組患者重新進(jìn)行圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)評估，均有部分患者能回歸手術(shù)治療，其中高劑量組手術(shù)回歸率高于常規(guī)劑量組。由此可見，左旋肉毒堿通過改善R-SHPT患者心功能，為PTX創(chuàng)造時(shí)機(jī)，而PTX對高PTH的根治性治療作用，打破了PTH、心肌損傷和心肌重構(gòu)三者之間的惡性循環(huán)，進(jìn)一步改善了心功能。綜上所述，左旋肉毒堿治療能改善R-SHPT患者心功能，其中高劑量左旋肉毒堿的療效更明顯，而常規(guī)劑量左旋肉毒堿不能滿足R-SHPT合并心功能異?；颊咴趪g(shù)期治療需求。

左旋肉毒堿改善R-SHPT患者心功能的可能機(jī)制是：左旋肉毒堿協(xié)助長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體，促進(jìn)脂肪酸氧化分解，產(chǎn)生三磷腺苷(ATP)，同時(shí)也減少細(xì)胞外堆積的長鏈脂肪酸對細(xì)胞膜毒性作用和損傷[22-23]；心肌細(xì)胞實(shí)現(xiàn)功能及代謝的直接能量為ATP，其60%～80%來源于脂肪代謝；而R-SHPT患者存在心肌肥厚，心肌細(xì)胞缺血、低氧，并且心肌細(xì)胞左旋肉毒堿缺乏，阻礙脂肪酸氧化，導(dǎo)致ATP生成減少，細(xì)胞外長鏈脂肪酸大量堆積，加速心肌細(xì)胞的變性、壞死。因此，及時(shí)補(bǔ)充左旋肉毒堿，可能糾正心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體能量代謝，從而起到保護(hù)心肌的作用，改善心功能及心肌重構(gòu)[24-25]。

本研究的不足之處：本試驗(yàn)未能進(jìn)行血清或尿液及組織中左旋肉毒堿水平的檢測。既往研究已證實(shí)左旋肉毒堿的消耗相當(dāng)迅速，不存在蓄積可能[26]。另外，目前文獻(xiàn)關(guān)于透析患者左旋肉毒堿的最大使用劑量為“每次透析后2 g”[27-28]，故本研究選擇此劑量探討左旋肉毒堿對R-SHPT患者，尤其是擬行PTX合并心臟病變的R-SHPT患者心臟的改善作用，為臨床R-SHPT患者治療提供一定指導(dǎo)。但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并聯(lián)合測定左旋肉毒堿水平以確定R-SHPT患者的最適左旋肉毒堿治療劑量。

總之，高劑量左旋肉毒堿治療R-SHPT合并心臟病變的患者在促進(jìn)心臟功能恢復(fù)、改善左心室重構(gòu)的效果更明顯，能為患者行PTX治療創(chuàng)造更多時(shí)機(jī)，最終改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：覃蓮香、王藝萍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；覃蓮香、楊乃寧、于春洋進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；覃蓮香進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；王藝萍、肖躍飛對文章整理負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

[1]李鐸,宋韓明,李文歌,等.難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的相關(guān)因素分析[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2012,21(2)：115-119.DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2012.02.003.

LI D,SONG H M,LI W G,et al.Association of intact parathyroid hormone in patients with refractory secondary hyperparathyroidism[J].Chinese Journal of Nephrology，Dialysis & Transplantation,2012,21(2)：115-119.DOI：10.3969/j.issn.1006-298X.2012.02.003.

[2]BREMER J.Carnitine-dependent pathways in heart muscle[M]//The Carnitine System.Berlin：Springer,1995：7-20.

[3]REBOUCHE C J,ENGEL A G.Tissue distribution of carnitine biosynthetic enzymes in man[J].Biochim Biophys Acta,1980,630(1)：22-29.

[4]WALL B T,PORTER C,WALL B T,et al.Carnitine metabolism and human nutrition[M].Boca Raton:CRC Press,2014.

[5]ILICETO S,SCRUTINIO D,BRUZZI P,et al.Effects of L-carnitine administration on left ventricular remodeling after acute anterior myocardial infarction：the L-Carnitine Ecocardiografia Digitalizzata Infarto Miocardico (CEDIM) Trial[J].J Am Coll Cardiol,1995,26(2)：380-387.

[6]BOHMER T,BERGREM H,EIKLID K.Carnitine deficiency induced during intermittent haemodialysis for renal failure[J].Lancet,1978,1(8056)：126-128.

[7]KAZMI W H,OBRADOR G T,STERNBERG M,et al.Carnitine therapy is associated with decreased hospital utilization among hemodialysis patients[J].Am J Nephrol,2005,25(2)：106-115.DOI：10.1159/000084853.

[8]DI LORIO B R,GUASTAFERRO P,CILLO N,et al.Long-term L-carnitine administration reduces erythropoietin resistance in chronic hemodialysis patients with thalassemia minor[J].Drug Target Insights,2007,2(2)：1-7.

[9]National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2003,42(4 Suppl 3)：S1-201.

[10]GOLDSMITH D,KOTHAWALA P,CHALIAN A,et al.Systematic review of the evidence underlying the association between mineral metabolism disturbances and risk of fracture and need for parathyroidectomy in CKD[J].Am J Kidney Dis,2009,53(6)：1002-1013.DOI：10.1053/j.ajkd.2009.02.010.

[11]FLEISHER L A,BECKMAN J A,BROWN K A,et al.ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery：Executive Summary：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) Developed in Collaboration with the American Society of Echocardiography,American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society,Society of Cardiovascular Anesthesiologists,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,Society for Vascular Medicine and Biology,and Society for Vascular Surgery[J].J Am Coll Cardiol，2007，50(17)：1707-1732.

[12]張建榮.慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010.

ZHANG J R.Chronic kidney disease secondary hyperparathyroidism[M].Beijing：People′s Military Medical Press,2010.

[13]卜彥屏,吳甫民.血液透析患者血清鈣磷控制與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的橫斷面研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2013,15(12)：14-17.

BU Y P，WU F M.Cross-sectional study of serum calcium,phosphorus control and secondary hyperparathyroidism in hemodialysis patients[J].Modern Medicine Journal of China,2013,15(12)：14-17.

[14]MOORTHI R N,MOE S M.CKD-mineral and bone disorder：core curriculum 2011[J].Am J Kidney Dis,2011,58(6)：1022-1036.DOI：10.1053/j.ajkd.2011.08.009.

[15]PETROVIC D,STOJIMIROVIC B.Secondary hyperparathyroidism-risk factor for development of cardiovascular complications in patients on hemodialysis[J].Med Pregl,2010,63(9/10)：674-680.

[16]KHAN S.Secondary hyperparathyroidism is associated with higher cost of care among chronic kidney disease patients with cardiovascular comorbidities[J].Nephron Clin Pract,2007,105(4)：c159-164.

[17]MINGORANCE C,RODRGUEZRODRGUEZ R,JUSTO M L,et al.Critical update for the clinical use of L-carnitine analogs in cardiometabolic disorders[J].Vasc Health Risk Manag,2011,7(1)：169-176.DOI：10.1159/000099006.

[18]ABBATE A,NARULA J.Role of apoptosis in adverse ventricular remodeling[J].Heart Fail Clin,2012,8(1)：79-86.DOI：10.1016/j.hfc.2011.08.010.

[19]HORWICH T B,PATEL J,MACLELLAN W R,et al.Cardiac troponin I is associated with impaired hemodynamics,progressive left ventricular dysfunction,and increased mortality rates in advanced heart failure[J].Circulation,2003,108(7)：833-838.DOI：10.1161/01.CIR.0000084543.79097.34.

[20]SUN Y.Oxidative stress and the antioxidative capacity in myocardial infarction[M]//Studies on Cardiovascular Disorders.New York：Humana Press,2010：389-403.

[21]王藝萍,宋玉環(huán),覃蓮香,等.難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者心臟結(jié)構(gòu)與功能特點(diǎn)及相關(guān)因素分析[J].中國血液凈化,2013,12(10)：543-546.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2013.10.0037.

WANG Y P,SONG Y H,QIN L X,et al.The characteristic of cardiac structure and function in patients with refractory secondary hyperparathyroidism and analysis of related factors[J].Chinese Journal of Blood Purification，2013,12(10)：543-546.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2013.10.0037.

[22]GUARNIERI G.Carnitine in maintenance hemodialysis patients[J].J Ren Nutr,2015,25(2)：169-175.DOI：10.1053/j.jrn.2014.10.025.

[23]許敏玲,胡綺雯,丁德良.抗氧化營養(yǎng)素對尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(26):2945-2947.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.26.017.

XU M L,HU Q W,DING D L.Effects of the supplemental use of antioxidants on microinflammation in uremic patients[J].Chinese General Practice,2010,13(26):2945-2947.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.26.017.

[24]陳文慧,周紅英.左卡尼汀對維持性血液透析患者左心室肥厚和心功能的影響[J].河北醫(yī)藥,2013,41(16):2483-2484.DOI：10.3969/j.issn.1002-7386.2013.16.047.

CHEN W H,ZHOU H Y.Effect of L-carnitine on left ventricular hypertrophy and cardiac function of patients with maintenance hemodialysis[J].Hebei Medical Journal,2013,41(16):2483-2484.DOI：10.3969/j.issn.1002-7386.2013.16.047.

[25]MALAGUARNERA M.Carnitine derivatives：clinical usefulness[J].Curr Opin Gastroenterol,2012,28(2)：166-176.DOI：10.1097/MOG.0b013e3283505a3b.

[26]REGITZ V,SHUG A L,FLECK E.Defective myocardial carnitine metabolism in congestive heart failure secondary to dilated cardiomyopathy and to coronary,hypertensive and valvular heart diseases[J].Am J Cardiol,1990,65(11)：755-760.

[27]覃蓮香,張雪瀟,于春洋,等.不同劑量左旋肉毒堿治療維持性血液透析合并心力衰竭療效觀察[J].中國血液凈化,2017,16(5):313-317.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2017.05.008.

QIN L X,ZHANG X X,YU C Y,et al.Clinical observation of different L-carnitine doses for the treatment of heart failure in maintenance hemodialysis patients[J].Chinese Journal of Blood Purification,2017,16(5):313-317.DOI：10.3969/j.issn.1671-4091.2017.05.008.

[28]DI IORIO B R,GUASTAFERRO P,CILLO N,et al.Long-term L-carnitine administration reduces erythropoietin resistance in chronic hemodialysis patients with thalassemia minor[J].Drug Target Insights,2007(2)：1-7.

2016-12-14；

2017-10-20)

(本文編輯：賈萌萌)

EffectofDifferentDosesofL-carnitineontheCardiacFunctioninPatientswithRefractorySecondaryHyperparathyroidism

QINLian-xiang，YANGNai-ning，YUChun-yang，WANGYi-ping*,XIAOYue-fei

DepartmentofNephrology,AerospaceCenterHospital(AerospaceClinicalMedicineCollegeofPekingUniversity),Beijing100049,China

ObjectiveTo investigate the effect of different doses of L-carnitine on the cardiac function in patients with refractory secondary hyperparathyroidism (R-SHPT).MethodsWe enrolled 43 cases of R-SHPT who needed to undergo the selective parathyroidectomy (PTX) in Aerospace Center Hospital between 2013 and 2016 and divided them into high-dose group (n=22) and conventional-dose group (n=21) by the random number table.The high-dose group

2-week intravenous injection of 2 g L-carnitine diluted in 20 ml 0.9% sodium chloride solution,once daily,the total amount of L-carnitine used was 28 g.The conventional-dose group received intravenous injection of 1 g L-carnitine diluted in 20 ml 0.9% sodium chloride solution at the end of every hemodialysis (three times a week) for two weeks,and the total amount of L-carnitine used was 6 g.The brain natriuretic peptide (BNP),cardiac troponin I (cTnI) and left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD),interventricular septal thickness at end-diastole(IVSdT),left ventricular posterior wall thickness at end- diastole (LVPWdT),left ventricular ejection fraction(LVEF),and mitral ratio of peak early to late diastolic filling velocity (E/A) were measured in all the patients before and after treatment.ResultsBefore treatment,the values of BNP,cTnI,LVEDD,IVSdT,LVPWdT,LVEF and E/A did not differ significantly between the two groups(P>0.05).After treatment,the values of LVEF and E/A in the two groups were similar (P>0.05),but the values of BNP,cTnI,LVEDD,IVSdT and LVPWdT in the conventional-dose group were much higher than those in the high-dose group(P<0.05);the values of LVEF and E/A in the conventional-dose group did not change significantly as compared with those measured before treatment (P>0.05),while those of BNP,cTnI,LVEDD,IVSdT and LVPWdT were obviously lower compared with those measured before treatment (P<0.05);the values of BNP,cTnI,LVEDD,IVSdT and LVPWdT were much lower and those of LVEF and E/A were much higher in the high-dose group compared with those measured before treatment (P<0.05);the high-dose group had higher proportion of patients meeting the requirements of PTX than the conventional-dose group〔63.6%(14/22)vs. 28.6%(6/21),χ2=5.31，P=0.021〕.ConclusionHigh dose of L-carnitine treatment for patients with R-SHPT is better in the aspects of promoting heart function recovery and improving left ventricular remodeling,which could create better opportunity for the patient who would receive PTX.

Hyperparathyroidism,secondary;Renal dialysis;L-carnitine;Myocardial injury;Cardiac structure and function

100049北京市，航天中心醫(yī)院(北京大學(xué)航天臨床醫(yī)學(xué)院)腎內(nèi)科

*通信作者：王藝萍，主任醫(yī)師；E-mail：wypdoc@sohu.com

R 582.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y34

覃蓮香，楊乃寧，于春洋，等.不同劑量左旋肉毒堿對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者心功能的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(32)：4002-4007.[www.chinagp.net]

QIN L X,YANG N N,YU C Y,et al.Effect of different doses of L-carnitine on the cardiac function in patients with refractory secondary hyperparathyroidism[J].Chinese General Practice,2017，20(32)：4002-4007.

*Correspondingauthor：WANGYi-ping,Chiefphysician;E-mail：wypdoc@sohu.com