不同靶位脈沖射頻治療老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床療效比較*

劉榮國 林昭眾 徐雪汝 傅少雄 陳 日 施小妹

（1福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院 福建省立醫(yī)院疼痛科，福州350001；2福建省永安市立醫(yī)院疼痛科，永安366000）

不同靶位脈沖射頻治療老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床療效比較*

劉榮國1△林昭眾2徐雪汝1傅少雄1陳 日1施小妹1

（1福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院 福建省立醫(yī)院疼痛科，福州350001；2福建省永安市立醫(yī)院疼痛科，永安366000）

目的：比較背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion, DRG)脈沖射頻與脊神經(jīng)前支聯(lián)合后支脈沖射頻治療老年胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)的臨床療效。方法：40例老年胸背部PHN病人，隨機分為兩組：A組(n= 20)為胸DRG脈沖射頻組，B組(n= 20)為胸神經(jīng)前支+后支脈沖射頻組。治療前所有病人視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)。于首次治療后第24 h，三次治療后第24 h和出院后的1周、1月、3月、6月進行VAS評分，記錄曲馬多和加巴噴丁的攝取人數(shù)。治療前、出院后1月、3月、6月進行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)、SF-36、焦慮、抑郁評分。比較上述兩組各指標(biāo)改善情況。結(jié)果：治療后，兩組VAS、PSQI總分、焦慮、抑郁評分均較治療前明顯下降，而SF-36總分升高(P＜ 0.05)。首次脈沖射頻(pulsed radiofrequency,PRF)后第24 h，A組VAS和曲馬多攝取率均小于B組(P＜ 0.05)。三次治療后各同時點A、B兩組比較，VAS評分、PSQI總分、SF-36總分、焦慮、抑郁評分未見顯著性差異(P＜ 0.05)，但曲馬多攝取率比較，A組小于B組(P＜ 0.05)。結(jié)論：胸DRG脈沖射頻與脊神經(jīng)前支+后支脈沖射頻均可有效治療老年P(guān)HN，但前者優(yōu)于后者。

脈沖射頻；帶狀皰疹后神經(jīng)痛；背根神經(jīng)節(jié)；胸神經(jīng)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)為臨床疑難痛癥，部分病人使用傳統(tǒng)療法止痛效果欠佳[1]。Cohen等[2]發(fā)現(xiàn)，脈沖射頻背根神經(jīng)節(jié)(Dorsal root ganglion, DRG)治療慢性痛要優(yōu)于其他方式的脈沖射頻。對PHN病人實施脈沖射頻DRG同樣可以獲得明顯的鎮(zhèn)痛療效[3]，但DRG位于椎間孔內(nèi)，特別是胸椎DRG內(nèi)側(cè)臨近脊髓，外側(cè)毗鄰胸膜，雖經(jīng)X線或B超引導(dǎo)下有助于提高穿刺成功率，但因投射區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)疊加成像而不易清晰辨認(rèn)各層面組織結(jié)構(gòu)，存在氣胸、脊髓損傷等潛在風(fēng)險。因此，探索其他安全、有效的治療方法具有積極的臨床意義。近年來，Ke M[4]等發(fā)現(xiàn)脈沖射頻脊神經(jīng)前支同樣具有鎮(zhèn)痛療效。我們則發(fā)現(xiàn)，PHN和開胸術(shù)后慢性切口痛病人之脊神經(jīng)后支支配區(qū)域內(nèi)常存在高度敏感壓痛，實施脊神經(jīng)后支阻滯以及壓痛區(qū)注射也能取得一定療效[5,6]。在上述報道基礎(chǔ)上，本研究擬進一步比較胸神經(jīng)前支聯(lián)合后支兩靶點脈沖射頻和單一胸DRG脈沖射頻治療老年病人胸背部PHN的臨床療效和安全性，為論證胸神經(jīng)前支聯(lián)合后支脈沖射頻能否達到胸DRG脈沖射頻的療效提供理論依據(jù)。

方 法

1.一般資料

選取2013年6月至2016年2月我院疼痛科收治的40例老年胸背部PHN病人，其中男性19例，女性21例，年齡60～82歲，平均71.5歲；疼痛位于T2～T11，視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS) 4～8分；皰疹后疼痛持續(xù)1月到3年，無局部感染，凝血功能無異常，無嚴(yán)重心肺功能不全，入院后胸椎正側(cè)位片排除嚴(yán)重胸椎骨質(zhì)增生、壓縮性骨折、脊柱側(cè)彎畸形者。采用計算機編號，治療前抽取，隨機分為A、B組，每組20例。A組病人行胸DRG脈沖射頻治療，B組行胸神經(jīng)前支加后支脈沖射頻治療。治療前，所有病人均簽署知情同意書。

2.儀器設(shè)備和藥品

Artic Zee Ceiling數(shù)字減影血管造影機（德國西門子公司）、射頻穿刺針（20 G，美國考茲曼公司）、射頻治療儀(Cosman G4，美國考茲曼公司)。鹽酸曲馬多緩釋片（北京萌蒂制藥有限公司），加巴噴丁膠囊（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），彌可保[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司]。

3.技術(shù)方法

脈沖射頻胸椎DRG（見圖1）：選取主訴疼痛最嚴(yán)重部位的節(jié)段（1～2個），籍此上下各擴展1個節(jié)段,每次共3～4個節(jié)段DRG實施脈沖射頻。

圖1 A：椎弓根外下緣；B：橫突；C：上關(guān)節(jié)突；D：下關(guān)節(jié)突；E：椎間孔Fig.1 A：the external inferior edge of pediculus arcus vertebrae；B：transverse process；C：superior articular process；D：inferior articular process；E：intervertebral foramina

圖2 A：棘突；B：胸脊神經(jīng)后支射頻；C：肋角處胸脊神經(jīng)前支射頻；D：肋骨下緣；E：上關(guān)節(jié)突；F：下關(guān)節(jié)突Fig.2 A：spinous process；B：radiofrequency of posterior branch of thoracic spinal nerve；C：radiofrequency of anterior branch of thoracic spinal nerve at the angulus costae；D：inferior edge of rib；E：superior articular process；F：inferior articular process

（1）病人取俯臥位，胸部墊枕，下肢遠端貼負極板，與射頻儀導(dǎo)線連接。

（2）X線下定位，于患側(cè)平行棘突連線外4～5 cm劃一垂直線，另于患側(cè)擬穿刺節(jié)段后關(guān)節(jié)偏下方、橫突上緣劃一水平線，兩線交叉處為穿刺點，局麻下20 G射頻套管針與身體矢狀面呈45～60°進針。

（3）按此角度進針,進針過程中可多次在C型臂下調(diào)整，直至X線后前位顯示針尖位于椎弓根外側(cè)緣下方，側(cè)位顯示針尖位于越過小關(guān)節(jié)后椎間孔背側(cè)和上1/2象限處。

（4）套管針中帶著射頻電極微調(diào)針刺位置和深度，測試電阻在350～450Ω之間，針尖周圍感覺和運動神經(jīng)電刺激試驗：50 Hz，0.2～0.5 V要能誘發(fā)出原疼痛區(qū)酸、脹、麻、刺等不適感；運動用低頻電流：2 Hz，低于1.0 V，剌激不能誘發(fā)出軀干、四肢肌肉抽動。測試無誤后，調(diào)整脈寬20 ms或者10 ms，使電壓達到60 V左右，執(zhí)行42℃、120 s、3個周期射頻。PRF治療72 h后再次行疼痛評估，選擇包括DRG射頻術(shù)后殘留痛最嚴(yán)重分布區(qū)為中心的上下兩個節(jié)段DRG進行射頻治療。72 h后重復(fù)上述操作，進行第三次脈沖射頻。

脈沖射頻胸神經(jīng)前支+后支（見圖2）：

（1）病人俯臥位，胸下墊枕，下肢遠端貼負極板，與射頻儀導(dǎo)線連接，C臂下定位并在皮膚上做標(biāo)記，于同側(cè)肋角處實施前支脈沖射頻、同側(cè)上關(guān)節(jié)突與橫突連接處實施后支脈沖射頻。

（2）前支：20 G射頻套管針垂直進針，直至接觸到肋骨的下緣繼續(xù)進針2 mm左右；后支：20 G射頻套管針尖從皮膚標(biāo)記推進接觸到靶點附近的骨質(zhì)，移動劃過下關(guān)節(jié)骨質(zhì)，X線改為側(cè)位透視，微調(diào)穿刺針尖在上關(guān)節(jié)中部，回抽無血液和腦脊液。

（3）感覺和運動刺激試驗。電刺激試驗方法如上，測試無誤后，執(zhí)行42℃，120 s，3個周期脈沖射頻。72 h后重新進行疼痛評估，選擇包括射頻術(shù)后殘留痛最嚴(yán)重分布區(qū)為中心上下兩個節(jié)段的胸神經(jīng)前支+后支進行射頻治療。72 h后重復(fù)上述操作，執(zhí)行第三次脈沖射頻。

4.療效評價指標(biāo)

（1）疼痛的強度：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價。

（2）睡眠質(zhì)量：睡眠干擾/障礙的測定已被推薦用于神經(jīng)病理性疼痛研究之中，成功的疼痛治療與睡眠改善呈良好的反應(yīng)性。本研究采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)來判斷睡眠的改善。PSQI總分分?jǐn)?shù)越高說明睡眠質(zhì)量越差。

（3）健康生活質(zhì)量：應(yīng)用簡明健康調(diào)查量表(SF-36)評估老年人的生活質(zhì)量?？偡址?jǐn)?shù)越高表明健康狀況越好。

（4）情緒：慢性疼痛病人常伴有一定程度的焦慮和抑郁。本研究擬采用醫(yī)院焦慮/抑郁量表(hospital anxiety and depression scale)評估PHN病人的焦慮、抑郁程度。

5.治療過程

入院后，所有病人停用鎮(zhèn)痛藥，僅口服彌可保0.5 mg q12 h。首次治療后第24 h行疼痛評估，當(dāng)VAS ＞ 3時，口服曲馬多100 mg q12 h補救鎮(zhèn)痛，并持續(xù)至第3次治療結(jié)束。三次治療后，如VAS ＜3時，曲馬多減50 mg q12 h；第二天VAS仍＜ 3時，曲馬多再減50 mg q12 h。三次治療后，如疼痛緩解不佳，VAS ＞ 3，則復(fù)合口服加巴噴丁0.1 gq 8 h，第二天增加至0.2 g q8 h，第三天加量至0.3 g q8 h。

出院后門診回訪或者電話回訪，如果疼痛逐漸緩解，VAS ＜ 3時，按照先減加巴噴丁，再減曲馬多的順序，每日減少加巴噴丁口服量，每次0.1 g q8 h，保持VAS ＜ 3。曲馬多先減50 mg q12 h，最后完全停藥。

記錄治療前、首次治療后第24 h、三次治療后第24 h，出院后第1周、1月、3月、6月行VAS評分，曲馬多、加巴噴丁的攝取率。治療前、治療結(jié)束后1月、3月、6月進行PSQI、SF-36、焦慮/抑郁量表問卷調(diào)查和相關(guān)指標(biāo)測定。

記錄治療期間的副作用：氣胸、血腫、脊髓損傷、肢體運動障礙、肺部感染等并發(fā)癥。

6．統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，對VAS、PSQI、醫(yī)院焦慮/抑郁量表、SF-36量表總分等評分指標(biāo)應(yīng)用非參數(shù)檢驗中的單樣本Kolmogorov-Smimov檢驗方法進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析比較不同時間點的指標(biāo)評分，t檢驗進行組間比較。不符合正態(tài)分布的變量采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)檢驗中的秩和檢驗比較不同組間的差別。計數(shù)資料用“率”或構(gòu)成（比）表示，曲馬多攝取率采用非參數(shù)檢驗中的秩和檢驗、加巴噴丁攝取率采用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較，以P＜ 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般臨床資料比較

兩組病人年齡、性別構(gòu)成、臨床分型、病程、需治療節(jié)段、疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者治療前一般情況比較（±SD, n = 20）xTable 1 The demographic clinical comparison at pre-treatment (±SD, n = 20)

表1 兩組患者治療前一般情況比較（±SD, n = 20）xTable 1 The demographic clinical comparison at pre-treatment (±SD, n = 20)

組別Group年齡(歲)Age (year)性別（例，男/女）Sex（n，M/F）臨床分型（激惹型/痹痛型/中樞整合型）（例）Clinical classi fi cation（irritable nociceptor/deafferentation/central reorganization）（n）病程（月）Course of disease（month）需治療節(jié)段數(shù)（節(jié)）Number of segments required treatment (n)視覺模擬評分VAS A 73.7±8.3 9/11 10/6/4 8.1±4.8 3.2±1.2 6.2±1.5 B 68.6±7.7 10/10 8/7/5 7.5±3.8 3.6±1.3 6.0±1.2

2.視覺模擬評分比較

治療前兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組首次治療后24h、第三次治療后24 h、出院后1周、1月、3月、6月VAS評分均明顯下降，與治療前比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。首次治療后24 h，VAS評分A組較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。其余時點兩組VAS比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表2 兩組患者疼痛程度（VAS）比較（±SD, n =20 ）Table 2 The comparison of VAS between two groups (±SD, n = 20)

表2 兩組患者疼痛程度（VAS）比較（±SD, n =20 ）Table 2 The comparison of VAS between two groups (±SD, n = 20)

A組與治療前比較，*P ＜ 0.05；B組與治療前比較，#P ＜ 0.05；A組與B組同時點比較，△P ＜ 0.05 Compared with pre-treatment in group A, *P ＜ 0.05; Compared with pre-treatment in group B，#P ＜ 0.05；Comparison between group A and group B,△P ＜ 0.05

6月6 months A 6.2±1.5 2.2±0.8*△ 1.6±0.8* 1.9±0.8* 2.4±0.9* 3.0±0.8* 3.5±0.8*B 6.0±1.2 3.9±0.9# 2.0±0.7# 2.2±0.9# 3.0±1.1# 3.5±0.7# 3.8±0.8#組別Group治療前Pre-treatment首次治療后24 h 24 h after the fi rst treatment第三次治療后24 h 24 h after the third treatment出院后Post-discharge 1周1 week 1月1 month 3月3 months

3.兩組曲馬多的攝取率比較

兩組首次治療后24 h、第三次治療后24 h，出院1周、1個月、3個月、6個月，A組曲馬多攝取率小于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表3）。

表3 兩組口服曲馬多挽救鎮(zhèn)痛的人數(shù)（n1/n2/n3, n = 20）Table 3 The comparison of patients received tramadol to rescue analgesia between two groups（n1/n2/n3, n = 20）

4.加巴噴丁的攝取率比較

兩組第三次治療后24 h，出院1周、1月、3月、6月，兩組之間加巴噴丁的攝取率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表4）。

表4 兩組加巴噴丁的攝取人數(shù)比較（n1/n2, n = 20）Table 4 The comparison of patients received gabapentin to rescue analgesia between two groups（n1/n2, n = 20）

5.PSQI、SF-36、焦慮、抑郁評分比較

治療前兩組病人PSQI、SF-36、焦慮、抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組治療后1月、3月、6月 PSQI、焦慮、抑郁評分均明顯降低，而SF-36評分則明顯升高，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05） 。兩組治療后同時點的 PSQI、SF-36、焦慮、抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表5）。

表5 兩組患者治療前后PSQI、SF-36、焦慮、抑郁總分的比較（±SD, n = 20）Table 5 The global scores of PSQI，SF-36，anxiety and depression between two groups before and after treatment (±SD,n = 20)

表5 兩組患者治療前后PSQI、SF-36、焦慮、抑郁總分的比較（±SD, n = 20）Table 5 The global scores of PSQI，SF-36，anxiety and depression between two groups before and after treatment (±SD,n = 20)

注：與A組治療前比較，*P ＜ 0.05；與B組治療前比較，#P ＜ 0.05 Compared with pre-treatment in group A, *P ＜ 0.05; Compared with pre-treatment in group B, #P ＜ 0.05

出院后6月6 months after discharge A B A B A B A B治療前Pre-treatment出院后1月1 month after discharge出院后3月3 months after discharge PSQI 15.5±0.5 14.8±2.3 7.4±1.8* 8.5±1.4# 8.4±2.5* 9.9±2.5# 8.5±2.5* 9.4±2.9#SF-36 239.3±40.3 255.0±46.8 550.4±84.1* 459.5±205.0#529.5±201.3*445.0±116.1#529.5±92.4* 436±113.1#Anxiety 5.9±3.0 6.2±2.3 2.0±1.1* 3.1±1.4# 2.6±2.7* 3.2±2.0# 2.0±1.7* 3.2±1.8#Depression 20.4±2.0 8.2±3.9 4.0±1.6* 6.0±2.4# 4.1±2.5* 5.5±2.2# 3.6±2.0* 5.3±2.8#

6. 副作用

兩組均未見氣胸、血腫、脊髓損傷、呼吸運動減弱、肢體運動障礙等并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

PHN是臨床常見的神經(jīng)病理性疼痛，將外周神經(jīng)作為治療PHN的靶標(biāo)是因為外周神經(jīng)敏感化對于中樞神經(jīng)敏化的形成并發(fā)展成為神經(jīng)病理性疼痛至關(guān)重要。帶狀皰疹急性期，皰疹病毒大量增殖并損傷包括C、Aδ、Aβ纖維在內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維，引起神經(jīng)源性炎癥、神經(jīng)可塑性等多種病理變化，促發(fā)中樞敏化導(dǎo)致銳痛、灼痛、痛覺超敏、痛覺異常[7]。Ke M等[4]在胸部PHN病人的肋角處行肋間神經(jīng)（脊神經(jīng)前支）脈沖射頻，發(fā)現(xiàn)可以短期緩解疼痛，并改善病人生活質(zhì)量。筆者臨床實踐發(fā)現(xiàn)，部分PHN病人經(jīng)神經(jīng)前支治療不佳，在其脊神經(jīng)后支區(qū)內(nèi)高度敏感性軟組織壓痛處實施注射或針刺治療后，癥狀常有出乎意料的明顯緩解，這與林瑩等阻滯皮損相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)后支可取得更好的鎮(zhèn)痛效果一致[5]。因此，本研究選擇脊神經(jīng)前支和后支兩靶點同時脈沖射頻的方式以加強鎮(zhèn)痛。根據(jù)PhlipA[8]等報道和我們臨床觀察，PHN往往是多節(jié)段神經(jīng)根受累，本研究選取主訴疼痛最嚴(yán)重的相鄰1～2個節(jié)段，籍此上下各擴展1個節(jié)段，每次共3～4個節(jié)段實施前支加后支脈沖射頻。

DRG作為軀體和大部分內(nèi)臟感覺的假單極傳入神經(jīng)元，是介導(dǎo)痛、溫、觸和位置覺等信號的最初感受器，各種傷害性刺激在背根節(jié)神經(jīng)元內(nèi)整合，經(jīng)脊髓后角、腦干和丘腦的傳遞，最后在大腦皮質(zhì)感覺中樞產(chǎn)生痛覺。因此，DRG是微創(chuàng)治療神經(jīng)病理性疼痛的重要靶點。臨床試驗和動物實驗證實PRF治療神經(jīng)病理性疼痛的優(yōu)勢超過其他臨床方法[9,10]。近年來發(fā)現(xiàn)，手動調(diào)制高場強（電壓＞ 50 V）脈沖射頻較標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻（電壓45 V）治療神經(jīng)病理性疼痛療效增強[11,12]。本研究中，根據(jù)電阻的大小，調(diào)節(jié)脈沖射頻參數(shù)為脈寬10 ms或者20 ms，電壓為60 V左右。Tanaka等[13]報道，脈沖射頻6分鐘的療效要優(yōu)于2分鐘，因此我們選擇脈沖射頻時間為2 min 3個循環(huán)，共6分鐘。Ma C[14]等發(fā)現(xiàn)，一個節(jié)段的DRG損害能引起臨近的DRG發(fā)生改變，其隨后的病理變化延伸至其上下的神經(jīng)支配區(qū)，因此本研究選取主訴疼痛最嚴(yán)重的1～2個節(jié)段部位，籍此上下各擴展1個節(jié)段,每次共3～4個節(jié)段DRG實施脈沖射頻。

本研究中，胸神經(jīng)前支聯(lián)合后支行脈沖射頻治療PHN后，VAS、PSQI、SF-36、焦慮、抑郁評分均比治療前明顯改善，部分病人VAS ＜ 3，無需口服鎮(zhèn)痛藥補救鎮(zhèn)痛，并且出院后6月隨訪部分病人仍有較好的疼痛緩解及生活質(zhì)量提高，提示脈沖射頻胸神經(jīng)前支和后支可以治療PHN，其機制可能是脈沖射頻可逆地阻止細小無髓鞘神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)[15]，表現(xiàn)為脈沖射頻引起C纖維軸突內(nèi)線粒體和細胞骨架水腫，導(dǎo)致ATP代謝、離子通道和泵功能異常，從而阻斷疼痛信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，而軸突外膜未觀察到任何損傷[16,17]。脈沖射頻的有效鎮(zhèn)痛還與神經(jīng)元內(nèi)基因表達改變相關(guān)[18]。還有，脊神經(jīng)自椎間孔發(fā)出后分成前支、后支、脊膜支、竇椎神經(jīng)，后支又分為內(nèi)、外側(cè)支，后支以感覺纖維為主，分布于背部皮膚，僅僅針對脊神經(jīng)前支治療，不可避免的殘留部分后支支配區(qū)域疼痛。胸神經(jīng)后支聯(lián)合前支同時脈沖射頻，可彌補單一前支射頻的不足，達到顯著的鎮(zhèn)痛效果。

本研究中，脈沖射頻DRG后至出院隨訪6月內(nèi)VAS、PSQI、SF-36、焦慮、抑郁評分均較術(shù)前明顯改善。值得提出注意的是，在兩組均采用口服鎮(zhèn)痛藥補救鎮(zhèn)痛的前提下，脈沖射頻DRG組在VAS評分、PSQI、SF-36、焦慮、抑郁評分方面改善情況與脈沖射頻胸神經(jīng)前支聯(lián)合后支組比較無顯著性差異，兩組加巴噴丁的攝取率也無統(tǒng)計學(xué)差異（可能是樣本量少，但P值接近0.05），但A組曲馬多的攝取率低于B組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明脈沖射頻DRG的療效要優(yōu)于脈沖射頻胸神經(jīng)前支聯(lián)合后支，推測原因可能是：①在痛覺產(chǎn)生的過程中，DRG作為痛覺傳入的第一級神經(jīng)元，參與痛覺敏化的外周和中樞機制[19]，脈沖射頻后，DRG中GABAB受體、Na/K-ATP酶表達上調(diào)，脊髓背角內(nèi)Na/K-ATP酶、c-fos基因的表達增強，從而逆轉(zhuǎn)神經(jīng)病理性疼痛[20]。盡管脊神經(jīng)前支和后支是相應(yīng)脊神經(jīng)后根（感覺神經(jīng)纖維）的重要分支部分，但DRG是PHN的起始發(fā)生和傷害性刺激的關(guān)鍵傳導(dǎo)整合部位，通過干預(yù)DRG而調(diào)控疼痛信號的力度很可能要強于射頻外周支。②DRG中的各種衛(wèi)星膠質(zhì)細胞及小血管為DRG神經(jīng)元提供支持，而DRG內(nèi)的血管受交感神經(jīng)節(jié)的后灰交通支支配，神經(jīng)病理性疼痛模型中DRG交感芽生、炎性細胞因子釋放與膠質(zhì)細胞的激活在慢性疼痛形成中發(fā)揮重要作用[21]，射頻針尖在DRG周圍形成的較高電壓場可對附近的交感神經(jīng)節(jié)、膠質(zhì)細胞激活發(fā)揮影響[22]，從而提高鎮(zhèn)痛效果。③因DRG毗鄰脊髓背角，我們推測射頻針尖在DRG周圍形成較高電壓場，對DRG脈沖射頻刺激后產(chǎn)生一系列后續(xù)生物學(xué)效應(yīng)，包括DRG中和脊髓背角的P物質(zhì)減少和腦組織的β-內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加，脊髓背角C纖維誘發(fā)電位長時程反應(yīng)增強，抑制脊髓背角傷害性感受神經(jīng)元產(chǎn)生過度興奮和中樞敏化等；還可能通過DRG外周突抑制C纖維傷害性傳入和刺激DRG中樞突激活腦干下行抑制系統(tǒng)，最終產(chǎn)生持久鎮(zhèn)痛作用。

本研究中，所有病人治療前均行胸椎MRI、X線檢查，排除了胸椎腫瘤、感染、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、畸形、增生等禁忌癥，治療中無氣胸、脊髓損傷、感染、出血、運動神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，選擇好病人，DSA引導(dǎo)下脈沖射頻DRG并不會增加治療風(fēng)險，反而能提高療效。

本研究不足之處是，由于倫理限制，無嚴(yán)格的空白對照，PHN無超過3年，為單中心、小樣本臨床研究。我們發(fā)現(xiàn)，采用上述方式脈沖射頻，部分病人半年左右神經(jīng)痛有一定程度反復(fù)，而日后采用更高場強、調(diào)整脈寬、延長射頻時間等方式能否進一步提高止痛時間，減少神經(jīng)痛復(fù)發(fā)率，有待進一步研究。

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CLINICAL EFFICACY OF PULSED RADIOFREQUENCY ON TWO DIFFERENT TARGET REGIONS TO TREAT THORACIC POSTHERPETIC NEURALGIA IN AGED PEOPLE*

LIU Rong-Guo1△, LIN Zhao-Zhong2, XU Xue-Ru1, FU Shao-Xiong1, CHEN Ri1, SHI Xiao-Mei1
(1Department of Pain Management, Fujian Provincial Hospital, Provincial Clinic College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China;2Department of Pain Management, Fujian Yong-an Municipal Hospital,Yong-an 366000, China)

Objective: To compare the ef fi cacy of pulsed radiofrequency (PRF) between dorsal root ganglion(DRG) and anterior branch combined with posterior branch of thoracic nerve for treatment of postherpetic neuralgia (PHN) in aged people. Methods: Forty patients with thoracic PHN were enrolled and randomly divided into two groups: group A (n=20): pulsed radiofrequency applied on DRG of the required segment;group B (n=20): pulsed radiofrequency applied on the anterior branch combined with posterior branch of thoracic nerve at the segment required. The visual analogue scale (VAS) was observed at pre-treatment, 24 hours after the fi rst PRF, 24 hours after the third PRF，and 1 week, 1 month, 3 months and 6 months of post-treatment. The number of patients

tramadol and gabapentin were recorded at 24 hours after the fi rst PRF, 24 hours after the third PRF, and 1 week, 1 month, 3 months and 6 months of post-treatment.The Pittsburgh sleep quality index (PSQI), SF-36, hospital anxiety and depression scale were calculated at pre-treatment, and 1 month, 3 months and 6 months of post-treatment in all patients. Results: Compared with pre-treatment，the scores of VAS, PSQI, anxiety and depression were signi fi cantly decreased, whereas the SF-36 was improved after PRF treatment in both groups (P＜ 0.05). At 24 hours after the fi rst PRF，the reduction in VAS and number of received tramadol in group A were compared with group B (P＜ 0.05).The scores of VAS, PSQI，SF-36, anxiety and depression in group A were no superior to those in group B.However, the ratios of tramadol taken orally in group A were lower than those in group B at 24 hours after the third PRF, and 1 week, 1 month, 3 months and 6 months of post-treatment (P＜ 0.05). Conclusions：Pulsed radiofrequency on DRG or the anterior branch combined with posterior branch of thoracic spinal nerve is an effective treatment for PHN in aged people. However, the former PRF gains an advantage over the latter.

Pulsed radiofrequency; Postherpetic neuralgia; Dorsal root ganglion; Thoracic nerve

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.006

福建省科技計劃重點資助項目（2014Y0010）

△通訊作者 lrgfw88@sina.com