低溫等離子靶點消融術聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

瞿群威 沈玉杰

（武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院1運動醫(yī)學科；2疼痛科，武漢 430081）

低溫等離子靶點消融術聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

瞿群威1沈玉杰2Δ

（武漢科技大學附屬普仁醫(yī)院1運動醫(yī)學科；2疼痛科，武漢 430081）

低溫等離子消融術治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是本世紀初開始在我國應用的一種微創(chuàng)介入技術，通常被稱為“低溫等離子射頻消融髓核成形術”[1～3]，主要對髓核進行消融和再塑成形，從而降低椎間盤內壓，然后依靠纖維環(huán)的彈性回縮功能使突出物回縮而間接減輕對神經根的壓迫刺激；而射頻靶點熱凝術是我國學者率先提出并應用于LDH的一種技術，主要對突出物靶點部位進行熱凝固，使突出物體積略微縮小而直接減輕對神經根的壓迫刺激。正是由于低溫等離子射頻消融髓核成形術是間接減壓，所以療效和適應證都有局限，與幾乎同時開始起步的射頻靶點熱凝術相比，前者在國內的應用遠不如后者普及。低溫等離子射頻消融髓核成形術在治療理念上之所以只作用于髓核，而不是如射頻靶點熱凝術一樣直接作用于突出物靶點，主要是出于安全性考慮，擔心等離子刀頭靠近神經根后可能對其造成汽化損害。

隨著對射頻等離子技術研究的日臻深入，發(fā)現(xiàn)等離子消融過程中僅產生40℃的低溫度，且僅對離子層周圍1 mm范圍內的組織產生汽化作用[2]。Chen等[4]利用人類尸體研究證實，低溫等離子射頻消融髓核成形術具有低溫消融和熱凝兩種效果，可對椎間盤容積性摘除且不會明顯傷及終板、椎體、后縱韌帶、神經根周圍等組織。最近的臨床實踐中，在行椎間孔鏡手術時也能在鏡下清楚地看到：出現(xiàn)變色和皺縮凝固的組織只是直接與刀頭接觸的那一薄層組織，厚度不超過1～2 mm范圍。這也與徐曉民等[1]認為的低溫等離子消融 “僅對周圍2 mm范圍內的組織產生作用” 的觀點相吻合。Nau等[5]學者發(fā)現(xiàn)即使刀頭位置不當，也只可能導致髓核以外小范圍的組織損傷。由于神經根表面有神經根鞘包裹保護，所以即使等離子刀頭誤觸到神經，在瞬時的測試過程中也不會損傷到神經。由此可見，將低溫等離子射頻消融術用于靶點治療，只要不長時間直接與神經根接觸，是有安全保障的。本文的創(chuàng)新之處就是根據上述的原理，對低溫等離子消融術作用部位進行改進，將傳統(tǒng)的只對髓核進行消融改為對髓核和目標神經根前方的突出物靶點同時進行消融，以便更直接和更多地對神經根減壓，筆者稱之為“低溫等離子靶點消融術”，并與射頻靶點熱凝術進行對比觀察，兩種方法都同時配合臭氧注射，取得了較為理想的效果。現(xiàn)報告如下：

方 法

1.一般資料

本院運動醫(yī)學科和疼痛科2014年8月～2015年12月收治LDH病例144例，主要癥狀為腰痛108例，單下肢痛麻101例，雙下肢痛麻43例。全部按就診順序編號，利用數(shù)字隨機表法分成2組，每組各72例。觀察組采用TC，男41例，女31例；年齡28～65歲，平均(47.5±10.3)歲；病程3月～5年，平均(7.1±10.9)月；責任椎間盤分布：L3-4+ L4-5有2例，L4-5+L5-S1有6例，L3-4有3例，L4-5有38例，L5-S1有23例。對照組采用RTT，男43例，女29例；年齡25～62歲，平均(45.8±11.2)歲；病程3.5月～9年，平均(6.5±12.3)月；責任椎間盤分布：L3-4+L4-5有1例，L4-5+L5-S1有9例，L3-4有2例，L4-5有40例，L5-S1有20例。兩組間性別、年齡、病程及責任椎間盤比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。全部病例經醫(yī)院倫理委員會批準備案。

納入標準：①下肢放射痛較重，伴或不伴腰痛；②保守治療3個月以上效果仍不滿意；③CT、MRI影像資料顯示腰椎間盤突出，突出程度≤1/3椎管直徑（矢狀位）且椎間盤高度＞ 70%[6]；④影像資料與臨床表現(xiàn)相一致。

排除標準：①有局部感染，腰椎腫瘤、結核、骨折等；②腰椎椎間盤巨大突出、脫出及髓核游離，突出物鈣化；③馬尾神經受受損，嚴重運動缺陷，括約肌功能障礙者；④腰椎椎管、側隱窩、椎間孔骨性狹窄導致神經痛者；⑤椎間隙明顯狹窄，腰椎滑脫；⑥有嚴重內臟疾病尚未得到有效控制，凝血功能異常，精神疾病者；⑦不同意接受本治療者。

2. 治療方法

術前認真研讀患者CT、MRI片，找出責任椎間盤（即經過MRI、CT檢查并結合癥狀分析評估出最可能引起癥狀的突出椎間盤），規(guī)劃好穿刺靶點，設計好穿刺路徑。穿刺路徑一般采用后外側“安全三角區(qū)”入路，平行于突出椎間隙向患側旁開L3-4為7～9 cm、L4-5為9～11 cm、L5-S1為8～10 cm作為進針點，進針時針尖先抵住小關節(jié)，然后緊貼小關節(jié)前外緣輕輕滑進安全三角區(qū)，到達纖維環(huán)，并進入突出的靶點；對于少數(shù)高髂嵴的L5-S1突出患者采用旁正中側隱窩入路，即以L5-S1棘突正中旁開0.5 cm處為進針點，垂直進針，針尖先略向外抵住小關節(jié)內緣，然后緊貼小關節(jié)內側緣緩慢滑進側隱窩，在避開神經根和硬膜囊的情況下進入突出靶點位置?；颊吒┡P位，在C形臂X線透視下利用克氏針確定病變椎間隙并標記好穿刺點，消毒，鋪無菌巾，局部浸潤麻醉。

（1）低溫等離子靶點消融術：將專用腰椎穿刺套針穿刺至靶點位置，然后再后退1 cm，拔出針芯，將腰椎等離子刀頭（DXR-G1100-A185型）用生理鹽水潤濕，通過套管置入最深處，在C型臂正位和側位透視下確認刀頭前端位于術前規(guī)劃的靶點處時（見圖1），連接西安高通公司生產的等離子多功能手術系統(tǒng)主機并將功率設置為2檔，踩熱凝腳踏開關約1～2 s，無刺激癥狀時再調為3檔后熱凝1～2 s，如出現(xiàn)刺激癥狀則立即停止并將套管針和刀頭同時稍前進；如無刺激癥狀則在3檔踩下消融開關并緩慢來回抽動同時360°旋轉刀頭（注意刀頭來回抽動的距離不超過1 cm，以免刀頭與套管針接觸致異常放電），9 s為一個消融周期，消融2個周期，然后踩下熱凝開關2個周期共18 S，邊熱凝邊將刀頭緩慢后退1 cm以對汽化通道固縮成型。緊接著將套針和刀頭同時后退1 cm并再次重復上述過程，即完成靶點的消融成形。然后將套針退出纖維環(huán)，加大與冠狀面的夾角，改變穿刺方向進行髓核消融成形，一般3～5個通道。對于責任椎間盤有2節(jié)段者可同時對2節(jié)段進行靶點和髓核消融成形。注意在消融和熱凝過程中，刀頭上會有一層黑色碳粉附著，這是髓核和突出組織在汽化過程中分解的C分子，應經常用生理鹽水濕紗布塊擦拭干凈。術畢取出刀頭，通過穿刺套針于每個椎間盤內緩慢注入20 ml濃度為50 μg/ml醫(yī)用臭氧，然后退針，穿刺點消毒貼無菌敷料。

圖1 正側位透視顯示等離子刀頭到達突出靶點處Fig.1 Anteroposterior and lateral X-ray fl uoroscopy showed that the plasma knife tip reached the protrusion target

（2）射頻靶點熱凝術：將腰椎射頻穿刺針穿刺至靶點，退出針芯，置入射頻電極，連接R-2000B型射頻控溫熱凝器主機，當用2.5 V、50 Hz 和2.5 V、2 Hz分別電刺激時，受壓神經根分布區(qū)有麻痛或肌肉微抽搐，但在2 V、50 Hz 和2 V、2 Hz分別電刺激時無下肢肌肉抽搐或異感后，行60℃、70℃、80℃、90℃射頻治療各60 s，無異常反應再行90℃、60 s的射頻治療3次，此時下肢受壓神經根分布區(qū)有溫熱感而不感覺灼熱疼痛為最佳。對于責任椎間盤有2節(jié)段者可同時對2節(jié)段進行射頻靶點熱凝。術畢取出電極，通過穿刺針于每個椎間盤內緩慢注入20 ml濃度為50 μg/ml醫(yī)用臭氧，最后退針，穿刺點消毒貼無菌敷貼。兩組患者術后均臥床休息12 h，注意觀察下肢運動及感覺有無異常變化；腰圍保護腰部1～2周，并按計劃逐步進行腰背肌康復訓練，3個月內避免腰部過度負重。

3. 臨床療效評價

分別于術前1天、術后1天、1周、1、3及6個月時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、直腿抬高試驗度數(shù)和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估，并且在術后6～12個月時采用改良Macnab標準[7]進行治療效果總評價：優(yōu)：治療后原有疼痛癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，不需服用鎮(zhèn)痛藥物，對工作生活無明顯影響；可：癥狀減輕，活動受限，需服用NSAIDs藥物，影響正常工作和生活；差：治療前后無明顯差別，需服用鎮(zhèn)痛藥物，無法正常工作和生活。優(yōu)和良的百分比之和為優(yōu)良率。

4. 統(tǒng)計學分析

應用DPS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)表示，采用重復測量資料的Bonferroni法檢驗；計數(shù)資料采用Redit檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者均手術順利，術中未出現(xiàn)神經根損傷，術后無感染、血腫等并發(fā)癥及不良反應事件發(fā)生，觀察組有6例患者在術后1周左右出現(xiàn)腰痛反復情況（即腰痛本已逐漸減輕，但又突然明顯加重），但經過休息和口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥1周左右又逐漸恢復，對照組未發(fā)現(xiàn)這種“反跳”情況。在療效差的病例中，觀察組有1例，對照組有2例患者通過椎間孔鏡手術治療痊愈，這3例突出程度均達到椎管矢狀位直徑的1/3。兩組患者術后1天、1周、術后1、3及6個月后VAS評分、直腿抬高度數(shù)和ODI得分與術前比較均改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)，觀察組在術后3及6個月時VAS評分較對照組減少(見表1)，直腿抬高度數(shù)較對照組增加(見表2)，且觀察組在術后6個月時ODI得分較對照組減少(見表3)，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05和0.01)。Macnab療效比較，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05，見表4)。

表1 兩組治療前后不同時間點VAS評分比較 (±SD)

表1 兩組治療前后不同時間點VAS評分比較 (±SD)

注：與組內術前比較：**P ＜ 0.01；與對照組同時間點比較：#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01

術后1天 1周 1月 3月 6月觀察組 72 6.71±1.58 3.88±2.24** 4.35±1.92** 2.26±1.43** 2.03±1.25**# 2.10±1.12**△對照組 72 6.62±1.49 3.75±2.35** 4.25±1.77** 2.43±1.61** 2.50±1.36** 2.58±1.08**組別 例數(shù) 術前

表2 兩組治療前后不同時間點直腿抬高度數(shù)比較 (±SD)

表2 兩組治療前后不同時間點直腿抬高度數(shù)比較 (±SD)

注：與組內術前比較：**P ＜ 0.01；與對照組同時間點比較：#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01

術后1天 1周 1月 3月 6月觀察組 72 31.3±10.4 56.7±9.3** 61.5±9.6 ** 63.9±7.6**# 69.0±7.3**△ 68.1±8.7 **△對照組 72 32.1±10.6 57.8±10.6 ** 58.5±11.0 ** 60.4±10.8** 63.2±10.2** 62.9±10.3**組別 例數(shù) 術前

表3 兩組治療前后不同時間點ODI得分比較 (±SD)

表3 兩組治療前后不同時間點ODI得分比較 (±SD)

注：與組內術前比較：**P ＜ 0.01；與對照組同時間點比較：#P ＜ 0.05，△P ＜ 0.01

術后1天 1周 1月 3月 6月觀察組 72 69.19±12.76 40.32±12.43** 19.77±14.65** 23.47±13.79** 15.56±9.67** 13.17±10.45**#對照組 72 68.45±13.66 39.72±12.57** 20.38±13.05** 21.98±15.03** 18.73±13.16** 17.64±14.22**組別 例數(shù) 術前

表4 兩組療效比較

討 論

低溫等離子靶點消融術將等離子刀頭消融的部位改為對髓核和目標神經根前方的突出物靶點同時進行消融，這樣既可以對髓核進行消融減壓，又能直接對壓迫神經根的突出物進行消融減壓，但又與神經根保持安全距離，與傳統(tǒng)的低溫等離子射頻消融髓核成形術相比，減壓更為直接和徹底。低溫等離子射頻在消融模式下，刀頭發(fā)射的100 KHz強射頻電場可以在刀頭表面生成等離子薄層（厚度僅100 μm），并產生大量離子化微粒，使椎間盤組織中的Na+獲得足夠的動能，撞擊并打斷組織中的分子鏈（肽鍵），形成元素分子（C）和低分子氣體（O2H2CO2等）[1]，這些氣體從穿刺通道逸出（手術過程中可觀察到有氣體從穿刺針中逸出），從而達到移除突出椎間盤組織和減壓的目的，因此被稱為等離子刀。在上述消融過程中僅產生40℃的低溫度，汽化離子層周圍1 mm范圍內的組織[2]，故不會傷及正常組織和神經根。在消融模式結束后還要切換到熱凝模式，此模式下刀頭周圍溫度升到70℃，此時與對照組的射頻靶點熱凝術原理類似，椎間盤組織中的膠原纖維和蛋白結構因受熱而收縮和固化，從而使髓核和突出物組織的總體積縮小[8]。這一點在椎間孔鏡手術時運用等離子刀進行纖維環(huán)成形時可以在鏡下直觀地看到，髓核和纖維環(huán)組織在刀頭作用下顏色變成淺黃色，并很快皺縮凝固，就是最直接的證明。本文觀察組72例患者中有6例患者在術后1周左右時出現(xiàn)腰痛一過性加重，但對照組并未出現(xiàn)這種“反跳”情況，其具體原因尚不清楚，還有待進一步觀察研究。除了這種一過性“反跳”，TC治療并未發(fā)現(xiàn)其它的不良反應和并發(fā)癥，尤其是未出現(xiàn)任何與消融和熱凝相關的神經損傷的并發(fā)癥，可見該方法是安全可靠的。

傳統(tǒng)的CN可能是出于安全考慮，將刀頭置于椎間盤中央或中后1/3處的髓核部位，使刀頭盡可能地遠離神經根。這樣就只能減少椎間盤中央正常的髓核組織的容積，降低椎間盤內壓，還必須依靠纖維環(huán)的彈性回縮功能才能使包容性的突出物回縮變小，從而減輕對神經根的壓迫。所以這種方法只適用于包容性椎間盤突出，適應癥窄，而且一旦纖維環(huán)退變彈性減弱，療效就會降低。而RTT是直接將射頻針尖穿刺到突出物內或基底部，通過60℃～90℃的加熱直接使突出的髓核組織和破裂的纖維環(huán)組織中的纖維蛋白受熱后會變性、凝固、收縮，從而更為直接地減輕神經受壓的作用[9]。所以后者的療效優(yōu)于前者，適應癥也更廣一些（對于部分非包容性突出也有效），這應該是目前在國內后者比前者應用更普及的原因之一。本文將低溫等離子射頻改成突出物靶點消融術后，結果顯示：觀察組在TC術后3和6個月時VAS評分和直腿抬高度數(shù)以及術后6個月時ODI得分都明顯優(yōu)于對照組經RTT術后的變化，而且TC的療效明顯優(yōu)于RTT。這是因為TC不但具有RTT直接對突出物進行熱凝的作用，而且能直接對髓核以及突出物中的組織進行消融汽化切除并對纖維環(huán)破裂口進行皺縮成形修補，比RTT有更強的作用，因此可取得更好的療效。

傳統(tǒng)的CN術的適應癥主要為包容性椎間盤突出癥[3]，但根據本文觀察，對于非包容性LDH，只要椎間盤突出沒有向上或向下移位到椎體后緣，突出物無鈣化，運用TC治療也能取得較好療效。本文兩組患者均在手術結束前于盤內注射了臭氧，是因為臭氧具有極強的氧化性，能夠氧化分解髓核內的蛋白多糖，使髓核組織脫水萎縮，進一步降低盤內壓，同時臭氧還有消炎、止痛、抗氧自由基、減輕免疫反應等作用，從而快速消除神經根水腫，緩解癥狀，理論上說聯(lián)合應用可能有疊加效應，從而提高療效[3]。綜上所述，低溫等離子靶點消融術聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥具有較好療效，其療效優(yōu)于射頻靶點熱凝術聯(lián)合臭氧治療，是一種安全可靠的方法，值得臨床應用和推廣。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.02.014

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